Quanti giorni sono nell'unità di terapia intensiva dopo un ictus. Terapia intensiva degli accidenti cerebrovascolari acuti

Salute, vita, hobby, relazioni

Terapia intensiva per l'ictus

Con un ictus, non esiste un metodo o un trattamento universale che cambi radicalmente il decorso della malattia. La prognosi per il recupero e la vita è determinata da una combinazione di misure specifiche e generali a tutti gli effetti nei primi giorni di malattia, che includono la correzione dell'omeostasi. È un fattore determinante e senza la sua normalizzazione, un ulteriore trattamento sarà inefficace.

Approccio alle persone che hanno un ictus acuto.

I pazienti con ictus acuto devono essere ricoverati immediatamente. È stato dimostrato che la prognosi di un ictus dipende dai tempi del suo trattamento. Il tempo ottimale per il ricovero dopo l'insorgenza della malattia va dalle prime tre ore. Anche condizione importanteè la presenza di un reparto neurochirurgico in ospedale. I sintomi in aumento, il livello alterato di veglia, che indicano segni di ernia del tronco cerebrale, nonché le violazioni delle funzioni vitali richiedono il ricovero del paziente nell'unità di terapia intensiva e la rianimazione.

Disposizioni per il ricovero del paziente.

Al momento del ricovero al pronto soccorso, l'esame del paziente dovrebbe iniziare con una valutazione del livello di pressione sanguigna, dell'adeguatezza dell'ossigenazione, nonché dell'assenza o presenza di convulsioni. L'ossigenazione è fornita dalla liberazione delle vie aeree e dalla fornitura di aria. La pressione sanguigna non deve essere ridotta se non è superiore a centottantacentonovanta mm Hg per la pressione sistolica e da cento a centodieci per la pressione diastolica, perché la pressione di perfusione cerebrale e l'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale iniziano a essere disturbate durante i colpi. Con una svolta del sangue e con focolai cortico-sottocorticali, si osservano spesso convulsioni. Devono anche essere sospesi prima dell'esame neurologico, poiché portano a un grave esaurimento dei neuroni cerebrali. A tale scopo viene utilizzato Relanium, che viene somministrato per via endovenosa. Nei casi più gravi viene utilizzato il tiopentale sodico. Quindi, in tali pazienti, la profilassi anticonvulsivante deve essere iniziata immediatamente.

Al momento del ricovero, l'esame neurologico dovrebbe essere breve e includere una valutazione del livello di veglia, della condizione dei nervi oculomotori e della condizione delle pupille. Subito dopo l'esame, viene eseguita una TAC del cervello. Dopo la TC, vengono eseguiti i test diagnostici: glicemia, ECG, gas ematici, elettroliti plasmatici, ematocrito, livelli di creatina e urea, emocromo completo e radiografia del torace.

Se la TC mostra segni di emorragia cerebrale, discutere con i neurochirurghi se eseguire un intervento chirurgico. Durante gli ictus ischemici, è necessario eseguire l'arteriografia sul lato della lesione cerebrale o la panarteriografia delle arterie principali. L'identificazione delle occlusioni delle arterie che irrorano il cervello richiede una decisione sulla necessità della terapia trombolitica. Si ritiene ottimale svolgere tutte queste attività nel reparto di radiologia o nel pronto soccorso.

Ictus e rianimazione: cosa fare?

La rianimazione è un'emergenza e l'assistenza medica più completa che può e deve essere fornita al paziente in caso di condizione borderline. Di solito, i medici che vengono di guardia dopo un ictus, vedendo una persona cosciente, non hanno fretta di rianimare, prescrivendo solo farmaci di base per abbassare la pressione sanguigna. Questo è il pericolo: anche se i sintomi si sono attenuati e l'attacco assomiglia più a una forte emicrania, dopo è meglio sottoporsi a un esame fino al ricovero.

Coma e rianimazione

Fortunatamente, dopo un ictus, il coma non si verifica così spesso, solo nel 5-8% dei casi, a seconda del focus dell'attacco. Tuttavia, sorge un tale pericolo e devi sapere come e come aiutare il paziente. Durante il coma, il corpo può esprimere reazioni riflesse visibili, come la spasticità o il movimento delle palpebre.

Indipendentemente dalla causa del coma, il paziente deve essere riesaminato nell'unità di terapia intensiva e rispettare tutti i requisiti per il monitoraggio del corpo dopo un ictus:

• Installa sensori di pressione e pulsazioni per monitorare costantemente il cardiogramma.
• Anche se il paziente non mangia cibo in coma, un riflesso della deglutizione. Pertanto, per evitare che saliva e residui di cibo entrino nel tratto respiratorio, è necessario installare un tubo di alimentazione.
• Nutrire un paziente dopo un ictus e un coma, che è in terapia intensiva, dovrebbe essere fatto solo con soluzioni liquide speciali come Nutridink o purea per bambini.
• Se il paziente è ancora incosciente o paralizzato, dovrebbe essere fornito un materasso antidecubito.

Dopo un ictus, un paziente costretto a letto deve essere girato (cambiare posizione del corpo) ogni 2,5 ore in modo da non causare ristagno e necrosi nei tessuti.

È interessante notare che in alcuni casi la rianimazione viene chiamata artificialmente per prevenire la morte di una persona a causa di uno shock doloroso, ad esempio durante un intervento chirurgico dopo un ictus. Tuttavia, in futuro, è necessario rimuovere immediatamente una persona dal coma mediante rianimazione in modo che il cuore non subisca un carico così forte.

Rianimazione: disposizioni generali

Già in coma, il corpo si prepara alla rigenerazione e all'ulteriore lotta per l'esistenza. Pertanto, l'ambiente del paziente e coloro che forniscono cure dovrebbero pensare a compilare un elenco di farmaci e droghe. Dagli antibiotici per aiutare a combattere le infezioni, agli integratori e agli integratori vitaminici. Assicurati di prendere in considerazione un programma di riabilitazione, fisioterapia.

Importante: se una persona, mentre è in terapia intensiva, trascorre molto tempo in posizione sdraiata, i suoi piedi dovrebbero poggiare su un oggetto solido. Questo viene fatto per evitare contratture del piede, che sono poi abbastanza difficili da affrontare.

Puoi riprenderti da un ictus a casa. Ricorda solo di bere una volta al giorno.

Rianimazione dopo ictus emorragico

Considerando casi speciali di ricovero dopo un ictus nel reparto di terapia intensiva, la prima cosa da notare sono le conseguenze dell'emorragia. Il coma si verifica più spesso proprio dopo un ictus emorragico, con emorragia aperta, crisi ipertensive, leucemia, emofilia e altre conseguenze catastrofiche.

Un nuovo strumento per la riabilitazione e la prevenzione dell'ictus, che ha un'efficienza sorprendentemente elevata: Monastic Collection. La tassa del monastero aiuta davvero a combattere le conseguenze di un ictus. Tra le altre cose, il tè mantiene normale la pressione sanguigna.

Molto raramente si forma un ematoma nel cervelletto o nella regione dello stelo, più spesso si verifica quando i vasi sanguigni si rompono nella zona sottocorticale. In questo caso, la rianimazione richiede un EEG dettagliato e una risonanza magnetica cerebrale per determinare il focus dell'educazione dopo un ictus e discutere la possibilità della sua eliminazione.

Si consiglia di collocare il paziente in un'unità di terapia intensiva neurologica nella prima ora e mezza dopo l'inizio di un ictus. Dopo aver esaminato il liquido cerebrospinale, un esame del sangue e la conclusione dei medici sull'operazione (e la sua attuazione), inizia un periodo di riabilitazione. Un paziente dopo un ictus necessita di un monitoraggio continuo, ma deve essere a riposo. Gli agenti emostatici vengono somministrati per via endovenosa e un laccio emostatico viene applicato alle cosce per normalizzare la circolazione sanguigna. Oltre all'inalazione di ossigeno, è necessario fornire all'organismo sostanze nutritive e farmaci che aiutino a ridurre il rischio di risanguinamento dopo un ictus:

• Acido aminocaproico fleboclisi endovenoso al 5%.
• 2000 unità di eparina.
• Inoltre, per normalizzare la pressione dopo un ictus, è necessario utilizzare la terapia di disidratazione sotto forma di assunzione di mannitolo o lasix.
• È auspicabile iniettare una soluzione di ossibuterato di sodio e antiossidanti per accelerare il metabolismo.
• Inibitori ed enzimi di tipo Trasylol.

La rianimazione nell'ictus ischemico

In effetti, le cure di emergenza dopo un ictus ischemico seguono lo stesso schema. Con l'unica differenza che non si è verificata emorragia cerebrale, il paziente può solo provare annebbiamento della coscienza, mal di testa e anche avere paralisi o intorpidimento su un lato del corpo. In questo caso, dopo aver eseguito tutti gli esami concordati, il medico prescrive un programma di trattamento dell'ictus, che consiste nel frenare l'ulteriore trombosi, nonché l'edema delle aree cerebrali locali. Come farmaci che rianimano il meccanismo, vengono spesso prescritti eparina e fibrolisina. Viene inoltre prescritto l'assunzione di anticoagulanti e farmaci che riducono la pressione sanguigna quando si verifica un livello critico.

Pensi ancora che sia impossibile riprendersi da ICTUS e patologie cardiovascolari!?

Hai mai provato a ripristinare il funzionamento del cuore, del cervello o di altri organi dopo aver subito patologie e traumi? A giudicare dal fatto che stai leggendo questo articolo, sai in prima persona cos'è:

• frequente malessere nella zona della testa (dolore, vertigini)?
• improvvisa sensazione di debolezza e stanchezza.
• sensazione costante di pressione alta.
• non c'è niente da dire sulla mancanza di respiro dopo il minimo sforzo fisico ...

Misure di rianimazione per ictus ischemico

I pazienti con incidenti cerebrovascolari acuti sono ricoverati all'ospedale Yusupov 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana. I medici dell'unità di terapia intensiva e della terapia intensiva eseguono la rianimazione nell'ictus ischemico. I neurologi ne determinano l'aspetto utilizzando i moderni metodi di neuroimaging (risonanza magnetica e tomografia computerizzata). Quindi, l'ictus ischemico viene trattato con farmaci moderni.

Terapia dell'ictus ischemico

Dopo aver determinato la zona dei disturbi circolatori, la dimensione del focus ischemico e il grado di danno alle cellule nervose, i neurologi elaborano un regime di trattamento individuale. Nel 2003, l'European Stroke Initiative Group ha presentato un quadro per la gestione dei pazienti con accidente cerebrovascolare acuto con una valutazione del livello di evidenza per ciascuno dei metodi proposti e delle indicazioni di trattamento. È usato come schema di base dai medici dell'ospedale Yusupov. Lo sviluppo e l'implementazione da parte degli scienziati dell'ospedale Yusupov di principi unificati per la gestione dei pazienti nella fase acuta dell'ictus ischemico aiuta a ottimizzare l'approccio diagnostico e la scelta delle misure terapeutiche per garantire il miglior risultato della malattia.

I neurologi aderiscono ai seguenti principi per il trattamento dell'ictus ischemico nella fase acuta della malattia: ripristino del flusso sanguigno nella zona ischemica e mantenimento del metabolismo del tessuto cerebrale e protezione delle sue cellule dai danni (neuroprotezione).

Per ripristinare il flusso sanguigno nell'area dell'infarto cerebrale nell'ospedale Yusupov, vengono utilizzati i seguenti metodi di ricircolo:

• ripristino e mantenimento dell'emodinamica sistemica;
• trombolisi da farmaci (attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno, urochinasi, alteplase);
• emangiocorrezione - normalizzazione delle caratteristiche fisico-chimiche del sangue e della funzionalità della parete vascolare (agenti antipiastrinici, agenti vasoattivi, anticoagulanti, angioprotettori).

I neurochirurghi delle cliniche partner dell'ospedale Yusupov utilizzano metodi chirurgici di ricircolo:

• trombectomia;
• imposizione di microanastomosi extra-intracranica;
• interventi ricostruttivi sulle arterie (endarterectomia carotidea).

I principali metodi di neuroprotezione utilizzati dai medici della clinica neurologica sono:

• ripristino e mantenimento dell'equilibrio dell'ambiente interno del corpo;
• protezione farmacologica del cervello;
• metodi non farmacologici (ipotermia cerebrale, ossigenazione iperbarica).

Nei disturbi ischemici acuti della circolazione cerebrale, i medici dell'ospedale Yusupov conducono una terapia antiedematosa con diuretici osmotici (glicerolo, mannitolo, lasix). Sono somministrati a pazienti sotto il controllo dell'osmolarità plasmatica. Un ulteriore effetto antiedematoso è fornito dall'uso di neuroprotettori.

L'iperventilazione viene utilizzata per ridurre rapidamente ed efficacemente la pressione intracranica. Dura circa 2-3 ore e può essere utile come misura di supporto prima dell'intervento chirurgico.

Con l'inefficacia dei suddetti metodi di trattamento dell'edema cerebrale, i medici dell'ospedale Yusupov usano l'ipotermia (diminuzione della temperatura corporea). L'ipotermia moderata (fino a 33-36°C) riduce significativamente la mortalità nei pazienti con infarti maligni dell'arteria cerebrale media. Con l'inefficacia dei metodi medici di trattamento, iperventilazione e ipotermia, aumento dell'edema cerebrale, il consiglio di esperti considera la questione dell'opportunità della chirurgia di decompressione. Lo scopo del metodo di decompressione è:

• prevenzione della diffusione dell'edema cerebrale nei ventricoli laterali e in altre strutture cerebrali;
• diminuzione della pressione intracranica;
• aumento della pressione di perfusione;
• conservazione del flusso sanguigno cerebrale prevenendo la compressione dei vasi collaterali.

Il trattamento chirurgico dell'edema cerebrale viene eseguito da neurochirurghi esperti nelle cliniche partner. Emicraniectomia per attacchi cardiaci maligni l'arteria cerebrale media ha permesso di ridurre la mortalità dall'80% al 40%. La decompressione della fossa cranica posteriore nell'ictus cerebellare ischemico è il metodo di prima scelta e può ridurre la mortalità dall'80% con trattamento conservativo al 30%.

I farmaci più efficaci per il trattamento dell'ictus ischemico

Attualmente non esiste uno schema unificato di terapia farmacologica per l'ictus ischemico acuto. Professori, medici della più alta categoria dell'ospedale Yusupov selezionano regimi di trattamento individuali per i pazienti che richiedono la rianimazione. Prendono in considerazione la gravità della malattia, la gravità dei disturbi neurologici, l'età del paziente e la presenza di patologie concomitanti. Nel periodo acuto dell'ictus ischemico si osserva spesso ipertensione arteriosa. I medici dell'ospedale Yusupov riducono l'ipertensione se la pressione sanguigna sistolica supera 220 e quella diastolica - 120 mm Hg. Con una diminuzione più rapida della pressione, un ictus ischemico può trasformarsi in uno emorragico. I neurologi usano farmaci antipertensivi efficaci per mantenere la pressione sanguigna del 10% al di sopra della pressione a cui il paziente è adattato. Una diminuzione della pressione al di sotto di queste cifre porta ad una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale e ad un'interruzione ancora maggiore del flusso sanguigno nel fuoco dell'infarto cerebrale, così come nella zona di vitalità cellulare non funzionante e parzialmente danneggiata, ma che conserva, che circonda il focus del danno primario nell'ictus ischemico.

Nei pazienti con ictus ischemico nel periodo acuto, nella stragrande maggioranza dei casi, il volume del sangue circolante diminuisce e, di conseguenza, aumenta la viscosità del sangue, l'aggregazione di eritrociti, fibrinogeno e piastrine, un'ulteriore diminuzione del volume del sangue circolante può portare all'aggravamento di questi disturbi. In questa situazione, i medici dell'ospedale Yusupov creano emodiluizione ipervolemica e isovolemica (fluidificazione del sangue) a seconda delle condizioni del paziente, che porta ad un aumento della pressione di perfusione centrale a causa di un aumento del volume del sangue circolante, della gittata cardiaca e inoltre, ad una diminuzione della viscosità del sangue. Come risultato di questi cambiamenti, l'apporto di ossigeno alle aree ischemiche dell'infarto cerebrale migliora e viene assicurata la rimozione dei prodotti di decadimento acido dal corpo.

L'ischemia cerebrale è accompagnata da danni all'endotelio vascolare e stress metabolico e, di conseguenza, da un aumento della permeabilità capillare. In futuro, c'è gonfiore intorno ai vasi sanguigni e linfatici. Come risultato del fatto che la permeabilità della membrana delle cellule nervose per il sodio aumenta, il fluido dallo spazio intercellulare si sposta nelle cellule. Lo stress metabolico porta necessariamente a uno spostamento del pH del sangue. Tutto ciò compromette l'apporto di ossigeno al tessuto cerebrale. È impossibile modificare la condizione utilizzando solo cristalloidi, quindi i rianimatori dell'ospedale Yusupov utilizzano nuovi preparati per infusione complessi originali per eliminare le conseguenze dello stress metabolico: amido idrossietilico e complessi sostituti del sangue a base di alcol esaidrico sorbitolo. Migliorano la macrocircolazione e la microcircolazione nella zona ischemica e ripristinano le riserve ematiche alcaline. L'amido idrossietilico ripara anche l'endotelio danneggiato.

I medici dell'unità di terapia intensiva e i pazienti in terapia intensiva nel periodo acuto dell'ictus ischemico vengono iniettati per via endovenosa con preparazioni complesse contenenti lattato di sodio. Quando somministrati, sodio, acqua e anidride carbonica vengono rilasciati per formare bicarbonato di sodio. Questo porta ad un aumento della riserva alcalina del sangue. A differenza dell'introduzione di una soluzione di bicarbonato di sodio, lo spostamento dell'equilibrio acido-base del corpo verso un aumento dell'acidità con l'aiuto del lattato di sodio passa gradualmente, poiché è incluso nel metabolismo. L'effetto del lattato di sodio appare 20-30 minuti dopo la somministrazione.

Ictus ischemico del cervello. Trattamento nel reparto di terapia intensiva

Il trattamento dei pazienti più gravi con ictus ischemico viene effettuato nelle unità di rianimazione e terapia intensiva dell'ospedale Yusupov. Il reparto è dotato delle più moderne attrezzature mediche in conformità con gli attuali standard europei e russi:

• le camere sono dotate di ossigeno principale;
• i rianimatori che utilizzano i moderni cardiofrequenzimetri controllano l'attività funzionale del sistema cardiovascolare e il livello di saturazione di ossigeno nel sangue
• se necessario, i medici utilizzano ventilatori fissi o portatili;
• Una postazione infermieristica 24 ore su 24 organizzata in ogni reparto consente di rispondere rapidamente ai cambiamenti delle condizioni dei pazienti in qualsiasi momento della giornata.

I pazienti con ictus ischemico sono ricoverati dal pronto soccorso dopo la tomografia computerizzata selettiva del cervello all'unità di terapia neurocritica. Ciò consente ai medici dell'ospedale Yusupov di iniziare una complessa terapia farmacologica per infusione, monitorare e correggere le funzioni vitali il prima possibile dopo il ricovero del paziente in clinica.

Nei regimi di trattamento per i pazienti con ictus ischemico, i medici dell'ospedale Yusupov includono preparazioni di amido idrossietilico:

• refortano;
• ecodesi;
• soluzione per infusione complessa, i cui principali ingredienti farmacologicamente attivi sono il sorbitolo e il lattato di sodio.

La somministrazione per infusione di una soluzione di dipiridamolo allo 0,5% viene utilizzata come agente antipiastrinico di base nel regime di trattamento standard per l'ictus ischemico. La terapia antiedematosa viene effettuata utilizzando una soluzione allo 0,1% di L-lisina escinato, che viene somministrata per infusione. Come prevenzione secondaria dell'insorgenza di danno ischemico nell'ospedale Yusupov, i medici usano anticoagulanti indiretti contenenti aspirina (cardiomagnyl in pazienti con ritmo sinusale e in presenza di una forma costante di flutter atriale, eparine a basso peso molecolare, che includono fraxiparina , sono inclusi nella terapia.

L'attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno viene utilizzato nei primi 180 minuti dopo lo sviluppo di ictus ischemico causato dall'ostruzione di un'arteria di medio e grande diametro. In caso di blocco angiograficamente confermato di una grande arteria (principale, carotide interna, cerebrale media), la prourochinasi ricombinante viene somministrata per via intra-arteriosa, accompagnata da basse dosi di eparina per via endovenosa. A causa dell'elevato rischio di trasformazione dell'ictus ischemico in emorragia cerebrale, la terapia anticoagulante con eparina viene eseguita nei primi giorni di ictus aterotrombotico maligno, nonché con embolia cardiogena confermata. 1-2 giorni prima della fine del ciclo di trattamento con eparina, la sua dose viene gradualmente ridotta e ai pazienti vengono prescritti anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo, etil biscumacetato), che i pazienti continuano a prendere nelle successive 2-3 settimane. Non meno efficace, ma più sicuro è l'uso di eparine a basso peso molecolare nel periodo acuto dell'ictus ischemico:

L'azione antipiastrinica ha l'acido acetilsalicilico (trombo ACC, aspirina cardio). I medici dell'ospedale Yusupov prescrivono farmaci efficaci ai pazienti nel periodo acuto dell'ictus ischemico, come pentossifillina, trental, flexital, pentilina. Migliorano le caratteristiche fisiche e chimiche del sangue, migliorano la deformabilità delle membrane degli eritrociti e normalizzano la microcircolazione in generale. Per i giovani pazienti con grave tachicardia, un persistente aumento della pressione arteriosa sistolica, i neurologi dell'ospedale Yusupov preferiscono prescrivere piccole dosi di β-bloccanti (anaprilina, obzidan, inderal), che riducono l'aggregazione piastrinica. Ai pazienti anziani vengono prescritti angioprotettori prodectina, parmidina, che hanno anche un effetto antipiastrinico.

All'ospedale Yusupov, i medici usano i farmaci più efficaci per il trattamento dell'ictus ischemico e i regimi terapeutici vengono selezionati individualmente. Chiama telefonicamente e verrai ricoverato in clinica, ei medici dell'unità di terapia intensiva e dell'unità di terapia intensiva eseguiranno la rianimazione per l'ictus ischemico.

Quanti giorni sono nell'unità di terapia intensiva dopo un ictus

Negli ultimi anni l'ictus è diventata una patologia sempre più comune tra persone di sesso ed età diverse, ogni 4 pazienti su 1000 sono soggetti a catastrofe cerebrale.L'80% di tutti i casi registrati sono lesioni cerebrali ischemiche, il restante 20% è un tipo di ictus emorragico. È quasi impossibile prevedere la crisi della malattia e il suo apice (l'emorragia stessa), così come è difficile rispondere alla domanda su quanti giorni il paziente sarà in terapia intensiva dopo un ictus.

La natura della patologia è unica per ogni singolo paziente e non ci sono persone il cui periodo di recupero sarebbe lo stesso. Pertanto, il numero di giorni trascorsi in ospedale dipende da diversi fattori, che verranno discussi ulteriormente. In generale, la terapia di una condizione di ictus consiste in tre periodi: questa è la fase pre-ospedaliera, la permanenza del paziente nell'unità di terapia intensiva (unità di rianimazione) e la terapia nel reparto generale.

Essere in terapia intensiva

Per quanto tempo i pazienti sopravvissuti a un'emorragia cerebrale giacciono in ospedale è la domanda più spesso posta al medico dai parenti del paziente. La domanda è logica, perché nessuno, compreso il paziente stesso, immaginava che un attacco di ischemia sarebbe sopraggiunto esattamente in questo momento, e i parenti non sono ammessi nell'unità di terapia intensiva. Gli standard generali di cura suggeriscono un ciclo di terapia di tre settimane in un ospedale per quei pazienti che non manifestano perdita o grave compromissione delle funzioni vitali dopo un ictus e un ciclo di trattamento di 30 giorni per i pazienti con grave compromissione.

Questi termini sono approvati dal Ministero della Salute, ma nei casi che richiedono un trattamento più lungo, viene effettuato un esame, durante il quale si può decidere che il paziente necessita di un programma riabilitativo individuale.

Nell'unità di terapia intensiva, il paziente viene tenuto, di norma, non più di 21 giorni. Questo periodo è assegnato per un migliore controllo dei medici sulle condizioni del paziente e per la prevenzione di pericolose conseguenze che possono insorgere a causa di disturbi nel funzionamento del cervello.

Ogni paziente che ha avuto un'ischemia o ictus emorragico, e la durata del trattamento dipende da diversi criteri:

• la dimensione della lesione e la sua posizione nel tessuto cerebrale (con un'emorragia estesa, il processo terapeutico richiede più tempo);
• gravità delle manifestazioni cliniche della patologia;
• se c'è una depressione della coscienza nel paziente o uno stato di coma - in questo caso, il paziente con un ictus sarà nell'unità di terapia intensiva fino a quando non compaiono segni di dinamiche positive;
• disfunzione degli organi vitali e dei sistemi del corpo - respirazione, deglutizione e altri;
• alta probabilità di recidiva di emorragia, che comporta un monitoraggio aggiuntivo delle condizioni del paziente;
• gravi comorbilità che possono influire negativamente sulle condizioni generali di un paziente con ictus.

Sulla base di questi fattori, possiamo affermare che il tempo trascorso dal paziente dopo l'intervento in terapia intensiva è un indicatore individuale non uguale per tutti.

Corso di terapia nel reparto di terapia intensiva

La terapia intensiva di una condizione di ictus comporta l'eliminazione delle disfunzioni primarie dei sistemi vitali del corpo, il trattamento stesso è diviso in due fasi.

La prima fase è il trattamento di base, si compone delle seguenti attività:

• eliminazione di eventuali violazioni dell'apparato respiratorio;
• correzione dell'emodinamica;
• lotta contro febbre, disturbi psicomotori e gonfiore del cervello;
• nutrizione e cura del paziente.

Questo è seguito da una fase di terapia differenziata, il suo decorso dipende dal tipo di ictus. Nella forma emorragica della lesione, i medici si prefiggono il compito di rimuovere il gonfiore del cervello e regolare il livello di pressione, arteriosa e intracranica. Anche in questa fase viene valutata la possibilità di un intervento chirurgico, che viene eseguito più spesso dopo 2 giorni trascorsi nell'unità di terapia intensiva.

Se il paziente ha subito un ictus ischemico, l'enfasi principale nella terapia è sul ripristino della piena circolazione sanguigna nel cervello, sul miglioramento del metabolismo e sulla rimozione dei segni di ipossia (carenza di ossigeno del tessuto cerebrale).

È difficile fare previsioni in quale giorno il paziente sarà trasferito al reparto comune e quanto tempo potrà durare il trattamento. Nei pazienti giovani, le capacità compensatorie sono molto più elevate che negli anziani, quindi di solito si riprendono più velocemente. Quanto più estesa è stata la lesione nelle strutture cerebrali, tanto più lungo e difficile sarà il processo di riabilitazione.

Un nuovo strumento per la riabilitazione e la prevenzione dell'ictus, che ha un'efficienza sorprendentemente elevata: il tè monastico. Il tè monastico aiuta davvero a combattere gli effetti di un ictus. Tra le altre cose, il tè mantiene normale la pressione sanguigna.

Coma

La perdita di coscienza durante l'emorragia cerebrale è osservata solo nel 10% di tutti i casi di patologia. In chi è il paziente sfocia nella stratificazione fulminante di un vaso profondo del cervello, con un tale sviluppo di eventi, anche un medico qualificato non può prevedere la durata della terapia. Un paziente che è caduto in coma dovrebbe ricevere una pronta assistenza per la rianimazione ed essere costantemente monitorato per i cambiamenti dello stato durante le procedure di rianimazione.

La diagnostica e la correzione della condizione vengono eseguite come segue:

• il controllo sui segni vitali è fornito da apparecchiature collegate al paziente - monitora il polso e la pressione sanguigna;
• in stato di coma, il paziente è costretto a sdraiarsi 24 ore su 24, il che richiede l'uso di materassi antidecubito e il capovolgimento del paziente ogni poche ore;
• l'alimentazione di un paziente in coma avviene tramite sonda, il cibo comprende succhi e miscele di frutta, nutrizione clinica - tutto deve essere macinato e riscaldato prima dell'alimentazione.

Se il medico valuta le condizioni del paziente come gravi, può essere messo in coma artificiale, necessario per un urgente intervento chirurgico al cervello.

Il recupero dal coma è la lotta del corpo con le conseguenze di un ictus, in cui la terapia intensiva è considerata ausiliaria. Se il paziente migliora, gli tornano la vista, l'udito, la parola e il pensiero intelligibile: il periodo di recupero passerà molto più velocemente.

In questa fase, il paziente riceve non solo la fornitura vitale delle funzioni principali (respirazione, alimentazione), ma anche la prevenzione dell'immobilizzazione. Per questo vengono utilizzati verticalizzatori, dispositivi per lo sviluppo dei muscoli delle braccia e delle gambe e vengono prese misure per prevenire l'atrofia articolare.

Durata media del trattamento dell'ictus in un ospedale

Attualmente, la prevalenza di ictus è di 3-4 casi ogni 1000 persone in Russia, la maggior parte dei quali sono pazienti con ictus ischemico - circa l'80% dei casi, il restante 20% sono pazienti con un tipo di malattia emorragica. Per i parenti e gli amici della vittima, un attacco di incidente cerebrovascolare acuto è spesso una sorpresa, e una questione importante che li preoccupa è la questione di quanto tempo rimangono in terapia intensiva dopo un ictus e quanto dura il trattamento in ospedale generale.

Il trattamento dell'ictus consiste in diverse fasi.

Tutto il trattamento dell'incidente cerebrovascolare acuto consiste in diverse fasi:

• Fase preospedaliera.
• Trattamento nell'unità di terapia intensiva e nell'unità di terapia intensiva.
• Trattamento nel reparto generale.

La questione del numero di giorni di degenza ospedaliera per ictus è regolata dagli standard di trattamento elaborati dal Ministero della Salute. La durata della degenza dei pazienti in condizioni ospedaliere è di 21 giorni nei pazienti senza compromissione delle funzioni vitali e di 30 giorni nei pazienti con grave compromissione. Nel caso in cui questo periodo non sia sufficiente, viene effettuata una Perizia Medico-Sociale, dove viene considerata la questione di un ulteriore trattamento secondo un programma riabilitativo individuale.

Di norma, i pazienti rimangono nell'unità di terapia intensiva per non più di tre settimane dopo un ictus. Durante questi periodi, gli specialisti cercano di prevenire gravi complicazioni, che per la maggior parte sorgono a causa di una funzione cerebrale inadeguata, pertanto viene effettuato un rigoroso monitoraggio dei segni vitali del paziente.

Tutti i pazienti che presentano segni di ischemia cerebrale o ictus emorragico sono soggetti a ricovero in ospedale. Il periodo durante il quale il paziente viene tenuto in terapia intensiva è sempre individuale e dipende da molti fattori:

• Localizzazione della lesione e delle sue dimensioni - con colpo massiccio il periodo di degenza in terapia intensiva è sempre più lungo.
• La gravità dei sintomi clinici della malattia.
• Il livello di oppressione della coscienza del paziente - nel caso in cui il paziente sia in coma, il trasferimento al reparto generale non è possibile, sarà nell'unità di terapia intensiva fino a quando lo stato non cambierà in una direzione positiva.
• Inibizione delle principali funzioni vitali dell'organismo.
• La necessità di un monitoraggio costante del livello di pressione a causa della minaccia di un secondo ictus.
• La presenza di gravi comorbidità.

Il trattamento dopo un ictus nell'unità di terapia intensiva dell'ospedale è finalizzato all'eliminazione delle violazioni delle funzioni vitali del corpo e consiste in indifferenziato, o base e differenziato, a seconda del tipo di violazione.

La terapia dell'ictus dovrebbe essere precoce e completa

La terapia di base comprende:

• Correzione dei disturbi respiratori.
• Mantenere l'emodinamica a un livello ottimale.
• La lotta contro l'edema cerebrale, l'ipertermia, il vomito e l'agitazione psicomotoria.
• Attività di nutrizione e cura del paziente.

La terapia differenziata differisce a seconda della natura dell'ictus:

• Dopo un ictus emorragico, il compito principale degli specialisti è eliminare l'edema cerebrale, nonché correggere il livello di pressione intracranica e arteriosa. Risulta la possibilità di un trattamento chirurgico: l'operazione viene eseguita per 1-2 giorni di permanenza nell'unità di terapia intensiva.
• Il trattamento dopo l'ictus ischemico ha lo scopo di migliorare la circolazione sanguigna nel cervello, aumentare la resistenza dei tessuti all'ipossia e accelerare i processi metabolici. Un trattamento tempestivo e corretto riduce significativamente il tempo trascorso nell'unità di terapia intensiva.

È abbastanza difficile prevedere per quanto tempo un paziente rimarrà nell'unità di terapia intensiva dopo un ictus: i tempi sono sempre individuali e dipendono dall'entità del danno cerebrale e dalle capacità compensative del corpo. Di norma, i giovani guariscono più velocemente dei pazienti più anziani.

Esistono alcuni criteri per il trasferimento di un paziente dalla terapia intensiva a un reparto di degenza generale:

• Livello stabile di pressione sanguigna, frequenza cardiaca per un'ora di osservazione.
• La capacità di respirare autonomamente senza il supporto di apparecchi.
• Ripristino della coscienza a un livello accettabile, capacità di stabilire un contatto con il paziente.
• Capacità di chiedere aiuto quando necessario.
• Esclusione di complicanze sotto forma di possibile sanguinamento.

Solo dopo essersi accertati che le condizioni del paziente si siano stabilizzate, gli specialisti decidono di trasferirsi nel reparto generale del reparto neurologico dell'ospedale. In ospedale continuano le misure terapeutiche prescritte e iniziano i primi esercizi per ripristinare la funzione perduta.

Congedo per malattia dopo un ictus

Il medico compila un certificato di inabilità al lavoro

Tutti i pazienti ricoverati nel reparto neurologico dell'ospedale con diagnosi di "Incidente cerebrovascolare acuto" perdono temporaneamente la capacità lavorativa. I termini del congedo per malattia sono sempre individuali, e dipendono dall'entità e dalla natura del danno, dalla velocità di recupero delle competenze perdute, dalla presenza di patologie concomitanti e dall'efficacia del trattamento.

In caso di sanguinamento subaracnoideo, così come con un piccolo ictus di lieve gravità senza ampie violazioni delle funzioni principali, il periodo di trattamento è in media di 3 mesi, mentre il trattamento ospedaliero dura circa 21 giorni, il resto delle misure terapeutiche viene effettuato fuori in regime ambulatoriale. Un ictus moderato richiede un trattamento più lungo - circa 3-4 mesi, mentre il paziente viene tenuto nel reparto neurologico dell'ospedale per circa 30 giorni. In caso di ictus grave, con recupero lento, la durata standard della degenza ospedaliera spesso non è sufficiente, quindi, per prolungare il congedo per malattia e confermare l'invalidità dopo 3-4 mesi di trattamento, il paziente viene inviato a sottoporsi a un Competenza medica e sociale per assegnare un gruppo di disabilità e sviluppare un programma di riabilitazione individuale.

Dopo un ictus derivante dalla rottura di un aneurisma di un vaso cerebrale, la durata media del trattamento per un paziente non operato in un ospedale ospedaliero è di 2 mesi, mentre viene rilasciato un congedo per malattia di 3,5-4 mesi. In caso di recidiva della malattia, il periodo di trattamento è prorogato in media di 2,5 mesi su decisione della commissione medica. In caso di prognosi positiva e capacità lavorativa, il congedo per malattia può essere prolungato fino a 7-8 mesi senza l'invio alla Perizia Medico Sociale.

La durata della permanenza in congedo per malattia dipende da molti fattori.

I pazienti che sono stati operati per la rottura di un aneurisma non sono in grado di lavorare per almeno 4 mesi dopo l'intervento, tenendo conto del tasso di recupero.

I termini di trattamento nel reparto di terapia intensiva e neurologica dell'ospedale sono sempre individuali e dipendono dalle condizioni generali del paziente - i pazienti con disturbi gravi, con una perdita della capacità di mantenere autonomamente le funzioni vitali, rimangono nel reparto molto più a lungo .

Il trattamento dell'ictus ischemico ha lo scopo di prevenire cambiamenti irreversibili nel tessuto cerebrale e di recuperare e recuperare più rapidamente. Questo articolo discuterà le basi per fornire il primo soccorso ai pazienti a casa, i principi del loro trattamento in ospedale e i metodi per prevenire l'ictus ischemico.

Fasi della malattia

Ictus ischemico

Il trattamento dell'ictus ischemico dipende dal periodo della malattia. Per ogni periodo esistono protocolli e regole specifici per l'erogazione delle cure mediche. Il trattamento deve necessariamente tenere conto del tempo trascorso dall'insorgenza della malattia, poiché da questo dipendono i cambiamenti nei tessuti cerebrali. Ad esempio, nelle prime 3 ore, sono negoziabili.

I periodi di ictus ischemico sono presentati di seguito:

1. Il periodo più acuto dura i primi tre giorni. È in questo momento che è necessario eseguire una terapia intensiva per ripristinare le cellule cerebrali e mantenere le funzioni vitali.
2. Il periodo acuto va da 3 a 28 giorni.
3. Periodo di recupero precoce - da 28 giorni a 6 mesi.
4. Periodo di recupero tardivo - da 6 mesi a un anno.
5. Il periodo di effetti residui dura più di un anno.

Primo soccorso

Il trattamento dell'ictus ischemico dovrebbe iniziare con il primo soccorso fornito a casa. L'ulteriore decorso della malattia dipenderà dalla rapidità con cui la persona accanto alla vittima inizia a fornire il primo soccorso. La cosa più importante da fare è chiamare un'ambulanza. Il tempo medio per l'arrivo di un'ambulanza è di 10-15 minuti, durante questo periodo, a casa, è possibile fornire tale assistenza al paziente:

1. Rimuovere gli indumenti stretti e stretti, garantire la respirazione libera. Le finestre devono essere aperte per consentire all'aria libera di entrare nella stanza.
2. Metti la vittima su un letto comodo e alza la testa.
3. È severamente vietato somministrare al paziente medicinali, poiché possono diventare un ostacolo a ulteriori cure o semplicemente danneggiare il paziente e peggiorare le sue condizioni.
4. È necessario monitorare la respirazione del paziente e assicurarsi che non soffochi con il vomito o la lingua. Se la vittima ha una mascella falsa, deve essere estratta.

Mentre l'ambulanza è in viaggio, e se hai tempo, puoi ritirare gli effetti personali del paziente per l'ospedale e trovare i suoi documenti. Se a casa c'è la sua tessera sanitaria, i risultati degli studi passati e gli estratti dagli ospedali, devono essere portati con sé in ospedale. Inoltre, devi portare con te le medicine che il paziente beve sempre, potrebbe averne bisogno. Ad esempio, se la vittima è malata diabete Ha ancora bisogno di controllare il suo livello di zucchero.

Trattamento in un ospedale

Nel periodo acuto, il trattamento dell'ictus ischemico dovrebbe essere il più efficace possibile. Durante questo periodo, c'è un alto rischio di ictus ricorrente, quindi è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente. I componenti principali del trattamento dell'ictus acuto sono presentati nella tabella seguente:

Trattamento dell'ictus ischemico
Nome del metodo	Nome di droghe	Caratteristica del metodo
Terapia trombolitica	Actlyse. Alteplaza. Urolazza. Streptochinasi. Urochinasi. Tenecteplase. Retaplaza. Prourochinasi. Purolasi.	Può essere eseguito su tutti i pazienti dai 18 agli 80 anni. Non può essere eseguito in tali situazioni: ictus emorragico nella storia; infarto del miocardio, che si è verificato nei tre mesi precedenti; iper- o ipoglicemia; vasculite emorragica; aneurisma, malformazioni arteriose. La terapia trombolitica viene eseguita solo durante le prime tre ore dopo l'inizio della malattia. Durante questo periodo si possono prevenire le alterazioni ischemiche e la morte neuronale. Viene eseguito solo nelle condizioni dell'unità di terapia intensiva e della terapia intensiva, dopo una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica.
Fluidificanti del sangue	Anticoagulanti: eparina; Warfarin; Agenti antipiastrinici: Aspirina; Acido acetilsalicilico; Clopidogrel;	Questi farmaci prevengono la formazione di nuovi coaguli di sangue e riducono i coaguli di sangue esistenti. Inoltre, migliorano la circolazione sanguigna. Non devono essere utilizzati se presenti: Ulcera peptica dello stomaco o del duodeno. Insufficienza renale, epatite, cirrosi epatica. Gravidanza. vasculite emorragica. Malattie con un aumentato rischio di sanguinamento.
Nootropi	Cerebrolysin. Pyrocetam. Fenotropil. Vinpocetina. Glicina.	Questi farmaci accelerano i processi di recupero nelle aree interessate del tessuto nervoso del cervello.
calcioantagonisti	Fenodipina. Nimodipina. Nimoto.	Questi farmaci migliorano la circolazione del sangue nel cervello.
Terapia infusionale	Reosorbilatto. Reopoliglyukin. Trisol. Dissol.	Questi farmaci sono usati per correggere la composizione dell'acqua e degli elettroliti nel sangue. Il volume delle infusioni endovenose viene calcolato in base all'età, al peso del paziente, ai risultati dei suoi test e alle sue condizioni.

Durante questo trattamento, il paziente viene costantemente monitorato pressione arteriosa, polso, concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nel sangue, frequenza respiratoria, saturazione. Al paziente viene somministrato ossigeno. Se necessario, questi indicatori vengono corretti. Ad esempio, per l'ipertensione, possono essere somministrati magnesio o ACE-inibitori.

Trattamento dell'ictus avanzato

Dopo la fine del periodo acuto, il paziente continua la terapia. Il trattamento dell'ictus ischemico dovrebbe includere misure riabilitative e terapia farmacologica. I pazienti devono bere agenti antipiastrinici e nootropi, controllare i livelli di zucchero nel sangue e la pressione arteriosa. In questa fase, la terapia è finalizzata principalmente alla prevenzione dell'ictus ischemico. Gli attacchi ripetuti sono abbastanza comuni e di solito causano gravi danni al tessuto nervoso funzionante intatto.

Uno dei componenti principali della terapia in questa fase è la riabilitazione. Consiste in ginnastica passiva, massaggi, lavoro con un logopedista, ecc. Quando possibile, le lezioni si tengono in piscina, all'aria aperta.

Medicina tradizionale

Con l'aiuto di rimedi popolari, è anche possibile trattare l'ictus ischemico. Possono essere utilizzati come coadiuvanti per correggere la pressione arteriosa, per migliorare la reologia del sangue, per migliorare la circolazione cerebrale. Ma non sostituire i rimedi popolari con la terapia farmacologica. Tale trattamento non può che essere ausiliario e aggiuntivo. Assicurati di consultare il tuo medico prima di prendere qualsiasi rimedio popolare.

Puoi usare la seguente medicina tradizionale:

1. Per correggere la pressione arteriosa:

• avena;
• radice di valeriana;
• foglie di vischio;
• radici di acetosella;
• succo di mirtillo;
• aglio;
• tè con limone e rafano.

1. Per accelerare il trattamento della paralisi:

• rosa canina;
• tintura di peonia;
• aghi;
• infuso di salvia.

Prevenzione

La prevenzione dell'ictus ischemico è l'unico modo per prevenire lo sviluppo di questa malattia. Grazie a semplici regole e azioni, puoi proteggerti da questa pericolosa malattia.

La prevenzione dell'ictus ischemico consiste in:

• Normalizzazione del peso. L'obesità aumenta il rischio di ictus.
• Controllo della pressione sanguigna e dei livelli di zucchero nel sangue.
• Correzione della composizione reologica del sangue con l'ausilio di un costante apporto di farmaci. Ad esempio, può essere acido acetilsalicilico.
• Restrizione del consumo di alcol.
• Quotidiano attività fisica. Con il loro aiuto, puoi normalizzare la pressione sanguigna e ridurre il peso.

Il trattamento dell'ictus ischemico è un processo lungo e complesso. Inizia a casa. Durante le prime tre ore, il paziente può essere sottoposto a trombolisi e ripristinare la circolazione sanguigna nei tessuti cerebrali. La trombolisi viene eseguita solo nelle unità di terapia intensiva, dopo TC o RM, che hanno confermato la diagnosi. Dai primi giorni della malattia dovrebbe iniziare la riabilitazione, che comprende massaggi e ginnastica passiva. Il trattamento dell'ictus ischemico può essere effettuato anche con rimedi popolari, con l'aiuto del quale è possibile correggere la pressione sanguigna e accelerare il trattamento della paralisi. La prevenzione dell'ictus ischemico è l'unico modo per proteggersi da questa terribile malattia.

Terapia intensiva dell'ictus: uno sguardo al problema

MA Piradov

Istituto di Ricerca di Neurologia, Accademia Russa delle Scienze Mediche, Mosca

Vengono considerati i principali metodi di trattamento delle emorragie cerebrali e degli infarti cerebrali. Viene sottolineata l'importanza dei problemi associati alla terapia trombolitica. Vengono descritte nuove tecnologie e farmaci utilizzati nel trattamento di vari tipi di ictus: trombolisi meccanica, trombolisi ventricolare, emostasi locale con fattore UPA ricombinante, emicraniectomia. Particolare attenzione è rivolta alla pressione di perfusione cerebrale, alla patologia extracerebrale e alla sindrome da insufficienza multiorgano come condizione qualitativamente nuova che si sviluppa nella stragrande maggioranza dei pazienti con forme gravi di ictus e ne determina gli esiti a partire dalla 2-3a settimana di malattia. Vengono prese in considerazione le possibili prospettive nel campo del trattamento degli ictus gravi.

Parole chiave: trombolisi convenzionale e meccanica, trombolisi ventricolare, fattore VII ricombinante,

emicraniectomia, sindrome da insufficienza multiorgano.

La formazione e lo sviluppo della medicina basata sull'evidenza, iniziata appena due decenni fa, ha portato a una revisione radicale delle nostre idee sul trattamento delle principali malattie del sistema nervoso, e soprattutto dell'ictus. La maggior parte dei farmaci e dei trattamenti che sono stati ampiamente utilizzati nel corso degli anni sono stati messi in discussione. Ad un certo punto, si è verificata una situazione in cui i medici che curavano pazienti con ictus acuto avevano a disposizione non più di 2-3 farmaci e 1-2 metodi di trattamento di comprovata efficacia. Tuttavia, la medicina basata sull'evidenza non è stata ancora in grado di coprire tutti gli aspetti del trattamento di una malattia così grave come l'ictus, comprese le sue complicanze e conseguenze, con studi appropriati. Nel frattempo, la pratica clinica quotidiana richiede urgentemente risposte chiare alle domande costantemente emergenti relative alla corretta gestione dei pazienti, che richiedono sempre più ricerca in questa direzione e il miglioramento dei metodi di trattamento esistenti. Il risultato di questi sforzi è stato l'emergere negli ultimi anni di un'intera gamma di tecnologie originali, insieme a un ritorno ai metodi e ai metodi precedentemente utilizzati per trattare l'ictus, ma a un livello qualitativamente diverso. La considerazione di nuovi aspetti nella terapia intensiva dell'ictus è l'oggetto di questo articolo.

È noto che le forme gravi rappresentano fino al 50% di tutti i casi di ictus. Le principali cause di ictus sono la trombosi, l'embolia e l'emorragia cerebrale. Sono queste condizioni che portano all'ipossia cerebrale seguita dalla formazione di edema cerebrale, ipertensione endocranica, idrocefalo ostruttivo acuto e, come conseguenza di questi processi, dislocazione cerebrale, suo incuneamento nel forame magno e morte.

Trombosi ed embolia

Attualmente, ci sono due direzioni strategiche nel trattamento della trombosi acuta e dell'embolia: la neuroprotezione e la riperfusione. Nonostante l'enorme numero di farmaci neuroprotettivi che si sono dimostrati brillantemente nell'esperimento, nessuno di essi ha dimostrato definitivamente la sua efficacia nella pratica clinica, anche se, indubbiamente, alcuni hanno buone prospettive per il futuro. Dal nostro punto di vista, la ragione principale di questa dissociazione tra l'esperimento e la clinica risiede nella mancanza di modelli adeguati di ictus, principalmente ischemico. Una situazione simile in termini di evidenza si sta delineando con l'emodiluizione, una delle due principali metodiche di riperfusione. Circa la metà degli studi clinici multicentrici condotti indica il suo effetto positivo nel trattamento dell'ictus ischemico, mentre l'altra metà non conferma queste stime ottimistiche.

Pertanto, oggi il più grande interesse è un altro metodo di riperfusione: la trombolisi. Tuttavia, se la storia della trombolisi in cardiologia è una storia di speranze soddisfatte, allora la storia della trombolisi in neurologia è una storia di brillanti ma piccoli successi e aspettative ancora non soddisfatte. La trombolisi è utilizzata in neurologia da oltre 40 anni, ma ad oggi nella letteratura mondiale sono stati descritti meno di 10.000 casi, che non possono essere paragonati alla situazione in cardiologia, dove vengono salvate milioni di vite. La terapia trombolitica viene eseguita in tutto il mondo in non più dell'1-3% dei pazienti con ictus ischemico rispetto al numero totale che ne ha bisogno, e queste cifre sono rimaste tali per molti anni. Perché sta succedendo? Le ragioni sono ovvie: scadenze ravvicinate per l'inizio del trattamento - 3-6 ore dal momento dell'ictus; la presenza di più di 15 controindicazioni; alto rischio di complicanze, principalmente emorragiche

RA, fino allo sviluppo di esiti letali; la necessità non solo di TC o RM, ma anche di angiografia selettiva; diversa struttura di trombi ed emboli, molti dei quali non possono essere sciolti dai moderni trombolitici e mancanza di metodi per determinarne i tipi; alto costo dei farmaci.

La riperfusione dopo terapia trombolitica standard non supera il 45-71%, secondo le statistiche mondiali consolidate. Ovviamente, la terapia trombolitica è, in sostanza, una terapia sintomatica che non elimina le vere cause che hanno causato lo sviluppo del blocco vascolare. Una chiara conferma di ciò è l'alta frequenza di riocclusioni dopo trombolisi - 34%. Infatti, in presenza di stenosi aterosclerotica del 90-95% nell'arteria carotide interna, sullo sfondo di flussi sanguigni turbolenti, in quest'area si sviluppa spesso l'occlusione del vaso. La trombolisi tempestiva porta all'apertura dell'arteria, ma non riduce la stenosi subtotale esistente. Ovviamente, dopo un breve periodo di tempo, si svilupperà nuovamente un blocco dell'arteria carotide interna (ICA) nella stessa sede, poiché tutti i prerequisiti preesistenti per la sua formazione sono rimasti invariati. Molti medici l'hanno visto più di una volta.

Ad oggi, nel mondo si sono formati due approcci alla terapia trombolitica per via endovenosa: l'Europa - per farlo solo nelle cliniche dove si svolgono prove appositamente organizzate, e il Nord America - per farlo in qualsiasi clinica con stretta aderenza a indicazioni e controindicazioni. Purtroppo la situazione nel nostro Paese non dà motivi di ottimismo al riguardo: la terapia trombolitica tradizionale è impossibile nella stragrande maggioranza delle cliniche per problemi tecnici, finanziari e organizzativi.

Si ritiene che la trombolisi intra-arteriosa dovrebbe essere più efficace della trombolisi endovenosa portando il catetere con il farmaco direttamente al blocco. Tuttavia, nonostante il fatto che vi siano numerose segnalazioni di successo della riperfusione di a.basilaris utilizzando la somministrazione intra-arteriosa di urochinasi, mancano ancora studi controllati su questo problema.

riso. 1: Retriever concentrico in nitinol

(Merci Retrieval System, foto da www.concentric-medical com)

Qualche speranza è sorta nei neurologi negli ultimi anni con l'avvento e il rapido sviluppo delle tecnologie endovascolari, quando hanno iniziato a sviluppare attivamente vari metodi strumentali per influenzare un trombo/embolo. I fautori della chirurgia endovascolare ritengono che la trombolisi meccanica abbia una serie di vantaggi rispetto alla trombolisi medica: il suo uso può impedire il successivo uso di trombolitici, riducendo la probabilità di trasformazione emorragica nel focus ischemico; ridurre il rischio di sviluppare un'emorragia nel tessuto ammorbidito consente teoricamente di aumentare il tempo di esposizione diretta a un trombo/embolo; l'urto primario con mezzi meccanici consente di aumentare l'area di contatto del trombo/embolo con ulteriori agenti lisanti; Infine, si ritiene che la trombolisi meccanica possa essere applicata in un secondo momento rispetto ai farmaci, il che amplia notevolmente il numero di potenziali candidati per questo tipo di trattamento.

Attualmente sono stati realizzati all'estero numerosi dispositivi e tecnologie endovascolari per la trombolisi meccanica: un recuperatore concentrico di nitinol (Fig. 1), un ricanalizzatore fotoacustico endovascolare EPAR, in cui l'energia dei fotoni viene convertita in energia acustica all'estremità della sonda creando vescicole di microcavitazione, il catetere per microinfusione EKOS con un trasduttore ultrasonico da 2,1 MHz, il sistema di trombectomia reolitica Possis AngioJet System e altri che distruggono o penetrano direttamente il trombo e facilitano l'accesso dei trombolitici nel suo corpo. Tra queste tecnologie, solo una, che utilizza il concentric retriever, è stata ufficialmente approvata negli Stati Uniti per un uso clinico diffuso sulla base di uno studio controllato. Questa tecnologia è stata applicata in 141 pazienti con occlusioni dell'ACI, dell'arteria cerebrale media, delle arterie basilari o vertebrali nelle prime 8 ore dall'esordio dei sintomi neurologici. È importante notare che nessuno di essi era idoneo per indicazioni standard per la trombolisi endovenosa. In quasi la metà dei pazienti (46%), il flusso sanguigno attraverso il vaso è stato ripristinato. A sua volta, la metà dei pazienti con flusso sanguigno ripristinato ha mostrato un buon risultato funzionale entro la fine del 3° mese dopo l'intervento. Emorragie intracraniche sono state osservate nell'8%, la mortalità è stata del 32%. Gli esperti raccomandano di utilizzare questo metodo in soggetti con controindicazioni alla terapia trombolitica medica.

I metodi meccanici di trombolisi includono l'uso di un sensore esterno da 2 MHz di uno scanner diagnostico ad ultrasuoni, localizzato e funzionante costantemente per diverse ore nell'area di blocco dell'arteria interessata. L'ecografia viene utilizzata in questa situazione sia come metodica meccanica, sia come metodica che facilita la trombolisi enzimatica dovuta alla cavitazione che si crea. Tuttavia, a causa del fatto che diversi studi multicentrici controllati condotti nel 2004 e nel 2005 v paesi diversi, ha dato risultati direttamente opposti, questo metodo non è ancora raccomandato per un'ampia pratica clinica.

In cardiologia d'urgenza, in presenza di gravi stenosi aterosclerotiche delle arterie nelle persone con infarto miocardico acuto, l'angioplastica con stenting viene eseguita contemporaneamente alla trombolisi, che di solito consente di eliminare completamente la causa che ha portato all'infarto miocardico. In angioneurologia, questa pratica sta appena iniziando ad essere introdotta in centri specializzati. Sono in corso studi pertinenti.

Concludendo la considerazione del problema della terapia trombolitica, non si può non menzionare il contributo dei moderni metodi di neuroimaging alla soluzione di questo problema. Negli ultimi anni, l'emergere di metodi di risonanza magnetica pesata in diffusione e perfusione (DW-MRI e PV-MRI) ha portato allo sviluppo di approcci fondamentalmente nuovi per valutare la fattibilità della trombolisi in pazienti con diversi rapporti di diffusione- parametri RM pesati per perfusione, e ha anche sollevato il problema di rivedere i tempi della terapia trombolitica nella direzione di un aumento significativo dell'intervallo di tempo durante il quale la trombolisi è ancora possibile ed efficace. Sono stati identificati sei modelli di ictus ischemico acuto a seconda del rapporto tra le dimensioni del danno cerebrale secondo DW- e PV-MRI. Sulla base di questi parametri sono state proposte possibili opzioni terapeutiche: Danno PV > Danno DV - riperfusione; PV = DV - neuroprotezione; fotovoltaico< ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

In generale, la necessità di una visita preliminare urgente e altamente specialistica del paziente, unita al rischio ancora significativo di complicanze emorragiche, non consente attualmente di raccomandare la terapia trombolitica per un uso diffuso nel nostro Paese e limitarla ai centri angioneurologici specializzati.

Emorragie nel cervello

In quest'area è stata a lungo osservata una nota stagnazione, che negli ultimi anni è stata sostituita dal rapido sviluppo di vari metodi di trattamento delle emorragie, principalmente neurochirurgici. La tradizionale rimozione degli ematomi con il metodo aperto e il drenaggio ventricolare sono stati ora integrati con la rimozione stereotassica degli ematomi, la rimozione stereotassica degli ematomi mediante dissoluzione con trombolitici, l'emostasi locale con fattore V11a ricombinante e la trombolisi ventricolare.

La rimozione stereotassica degli ematomi, entrata in un'ampia pratica clinica non più di 7-10 anni fa, ha cambiato radicalmente gli esiti delle emorragie profonde, riducendone la mortalità, secondo l'Istituto di neurologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, di 2 volte rispetto alla terapia conservativa. Ulteriori sviluppi questo metodo ha portato

all'emergere di un metodo stereotassico per rimuovere gli ematomi dissolvendoli con urochinasi introdotto attraverso un catetere posto nell'area dell'ematoma, seguito da drenaggio, che ha permesso di ridurre ulteriormente i tassi di mortalità.

Nuovi studi di tomografia computerizzata hanno portato a una revisione delle idee a lungo esistenti sul decorso monofasico delle emorragie cerebrali, quando, come si credeva, il loro sviluppo si interrompeva immediatamente dopo la rottura della parete del vaso a seguito di processi di coagulazione e tamponamento da parte di tessuti circostanti. Tuttavia, si è scoperto che fino al 26% degli ematomi continua a crescere di dimensioni nelle successive 3 ore dall'inizio dell'ictus e il 12% degli ematomi entro 20 ore. Ciò può essere dovuto sia a ipertensione arteriosa persistente che a deficit di coagulazione locale. Per risolvere questo problema, è stata proposta una somministrazione locale urgente (nelle prime 3-4 ore dopo un ictus) di un fattore emostatico ricombinante IIIa, il farmaco Liouosvvn, precedentemente utilizzato per il trattamento di pazienti con emofilia. Questo farmaco è attualmente l'unico trattamento farmacologico specifico per l'ictus emorragico. Schuoseuei ha dimostrato la sua efficacia in studi controllati condotti all'estero. Il costo elevato limita ancora la sua ampia applicazione. L'acido epsilon-aminocaproico precedentemente comunemente usato non è indicato, poiché il suo effetto emostatico, secondo i risultati di studi moderni, non raggiunge l'obiettivo, mentre aumenta il rischio di sviluppare embolia polmonare.

In precedenza, non esisteva un trattamento soddisfacente delle emorragie intraventricolari, così come delle emorragie accompagnate da una penetrazione del sangue nel sistema ventricolare del cervello, che rappresentava fino al 40% di tutte le emorragie cerebrali. Ma sono queste condizioni che hanno portato e portano allo sviluppo di tali complicanze dell'ictus come l'ipertensione endocranica e l'idrocefalo ostruttivo acuto. Alcuni anni fa, un certo numero di cliniche in tutto il mondo, tra cui l'Istituto di ricerca di neurologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, ha iniziato la ricerca sulla cosiddetta trombolisi ventricolare, quando l'uno o l'altro farmaco trombolitico, il più delle volte ri-

riso. 2: Emorragia cerebrale:

prima (A) e dopo (B) trombolisi ventricolare

attivatore combinato del plasminogeno tissutale. Ciò porta a una più rapida dissoluzione dei coaguli di sangue e alla sanificazione del liquido cerebrospinale, assicura il pieno funzionamento del drenaggio stesso, che di solito ha smesso di funzionare già il 1-2 ° giorno a causa della sua chiusura da parte delle masse trombotiche. Di conseguenza, la pressione intracranica e l'idrocefalo ostruttivo diminuiscono, la prognosi migliora non solo per la vita, ma anche per il recupero (Fig. 2). Avviati studi di efficacia controllata questo metodo.

Per molti anni si è creduto che il trattamento dell'ictus emorragico fosse principalmente un problema neurochirurgico, sebbene fino a poco tempo fa non ci fossero studi controllati cooperativi significativi nel mondo in termini di volume e ampiezza di copertura. Pertanto, con grande interesse i risultati del primo studio multicentrico internazionale - STICI per valutare l'efficacia dei metodi chirurgici e medici per il trattamento delle emorragie cerebrali, che ha coinvolto 83 centri di 27 paesi del mondo, comprese tre cliniche russe - l'Istituto di ricerca di neurologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, l'Istituto di Ricerca di Neurochirurgia che prende il nome. N.N. Burdenko RAMS, Centro di Novosibirsk. I risultati del lavoro sono stati inaspettati: non ci sono state differenze significative nei principali indicatori confrontati tra pazienti operati e non operati. Le ragioni di ciò sono ancora in fase di analisi, ma tuttavia uno dei principali vecchi postulati nel campo del trattamento dell'ictus emorragico acuto è stato messo in discussione.

Complicanze neurologiche negli ictus gravi

Gli infarti cerebrali, così come le emorragie cerebrali, portano a due principali complicazioni neurologiche: l'edema cerebrale e l'idrocefalo ostruttivo acuto. Queste complicanze si sviluppano a partire da 2-3 giorni di ictus e ne determinano l'esito principalmente durante i primi 7-10 giorni.

Attualmente, l'iperventilazione, l'osmoterapia, così come l'ipotermia e l'emicraniectomia sono le più utilizzate per il trattamento dell'edema cerebrale. Se i primi due metodi, sebbene non confermati dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, sono ben consolidati e ben radicati nella pratica clinica, allora si può dire degli altri due che il nuovo è il vecchio ben dimenticato. In effetti, l'interesse per l'ipotermia e l'emicraniectomia tra neurorianimatori e neurochirurghi è cresciuto costantemente a determinati intervalli nel corso di molti decenni. Ciò non sorprende, dal momento che una diminuzione del livello di attività vitale dei neuroni attraverso il loro profondo raffreddamento o l'apertura temporanea di una nuova uscita da un cranio rigidamente fissato nell'edema cerebrale grave, che consente di impedire al cervello di incunearsi nel foramen magnum, sono metodi abbastanza logici di trattamento di emergenza nella loro essenza. A differenza degli studi precedenti, il nuovo lavoro è organizzato e svolto nell'ambito della medicina basata sull'evidenza basata su studi multicentrici controllati. Ad oggi, l'efficacia dell'emi-

craniectomia eseguita nelle prime 36 ore per ictus ischemico emisferico rispetto alla terapia convenzionale: l'88% dei pazienti nel gruppo principale è sopravvissuto e solo il 47% dei pazienti nel gruppo di controllo. Altri studi sono in corso. A differenza della chirurgia decompressiva, l'ipotermia si è finora dimostrata un trattamento molto meno efficace, ma sembra che il suo potenziale non sia stato pienamente realizzato.

Il drenaggio ventricolare è stato a lungo una componente obbligatoria del trattamento per lo sviluppo dell'idrocefalo ostruttivo acuto. L'esperienza del nostro istituto dimostra che l'introduzione di questo metodo consente, ad esempio, solo in caso di emorragie cerebrali di localizzazione sopratentoriale di ridurre la mortalità del 30-33%. I principali problemi nel drenaggio ventricolare - la chiusura del lume del catetere con coaguli di sangue e il potenziale rischio di complicanze infettive durante la stazione eretta prolungata - sono stati recentemente superati con successo grazie alla trombolisi ventricolare e alla moderna terapia antibiotica (cateteri impregnati di antibiotici).

In generale, nonostante i significativi risultati degli ultimi anni nel campo della terapia intensiva per l'ictus, molte nuove promettenti tecnologie e farmaci farmacologici richiedono ulteriori ricerche su larga scala nel quadro della medicina basata sull'evidenza. Pertanto, al momento, l'enfasi principale nel trattamento di ictus gravi dovrebbe essere posta sulla cosiddetta terapia non specifica o di base, a cui viene ancora data irragionevolmente poca importanza. Parliamo anzitutto di misure volte al mantenimento di un'adeguata pressione arteriosa e ossigenazione, nonché alla prevenzione e alla cura della patologia extracerebrale, che oggi, a nostro avviso, insieme all'edema cerebrale e all'idrocefalo acuto ostruttivo, determinano principalmente gli esiti di colpi gravi.

Pressione di perfusione cerebrale ______________________

Di cosa ha bisogno, prima di tutto, il cervello colpito da un ictus? Nella consegna tempestiva e adeguata di ossigeno e glucosio ad esso. Come si ottiene questo risultato? Saturazione del sangue arterioso con ossigeno (insufflazione) e glucosio (sotto forma di soluzioni) o aumento del flusso sanguigno al cervello o diminuzione del suo fabbisogno di ossigeno e glucosio. Il primo percorso è semplice, ma non sempre efficace, e il secondo è ancora difficile da realizzare. Pertanto, il secondo modo è di grande interesse. Un aumento del flusso sanguigno al cervello è possibile aumentando la pressione di perfusione cerebrale (CPP). CPP è la differenza tra la pressione arteriosa media e la pressione intracranica (ICP), cioè CPP \u003d [(sistema BP + 2 AD diast.): 3] - ICP. È ovvio che in condizioni di aumento dell'edema cerebrale e, di conseguenza, di aumento della pressione intracranica, solo un livello sufficientemente elevato di pressione sanguigna è in grado di fornire il livello necessario di perfusione cerebrale. Pertanto, mantenere alto livello La pressione arteriosa (almeno 180-190 / 90-100 mm Hg) è un anello centrale nel trattamento efficace della maggior parte degli ictus.

merci, indipendentemente dalla loro natura. Pertanto, le misure volte a ripristinare e mantenere l'emodinamica sistemica sotto forma di ottimizzazione dell'attività cardiaca, mantenimento di un livello adeguato di pressione di perfusione cerebrale e ossigenazione dovrebbero essere di importanza decisiva durante la terapia intensiva.

Complicanze extracerebrali in ictus gravi

Le complicanze extracerebrali, contrariamente a quelle neurologiche, determinano gli esiti di ictus gravi, di regola, dopo 4-10 giorni dalla loro insorgenza. Nelle cliniche di alta classe, sono loro che oggi costituiscono i principali numeri di mortalità. Le complicanze extracerebrali nell'ictus sono diverse: insufficienza respiratoria e cardiaca, polmonite e altre malattie infettive, ulcere acute del tratto gastrointestinale, gravi disturbi dell'omeostasi, insufficienza renale acuta, CID, embolia polmonare, ecc. Inoltre, l'ictus, essendo un potente stress per l'organismo, porta quasi sempre all'esacerbazione o allo scompenso di malattie croniche, spesso riscontrabili nelle persone di mezza età e anziane, che costituiscono il principale contingente di pazienti con ictus. Molte di queste condizioni possono e portano alla morte. Questo è proprio uno dei principali problemi nel trattamento degli ictus gravi, che causano complicazioni extracerebrali gravi e diverse con la formazione di circoli viziosi fisiopatologici, anche rompendo uno o più dei quali un neurorianimatore non può sempre fermare il processo patologico che porta alla morte. Gli studi condotti nella nostra clinica con gravi emorragie mostrano che la patologia extracerebrale nel 50% dei casi è la causa della morte: durante il periodo più acuto, le cause cerebrali sono in testa, ma già nella 2a settimana le cause cerebrali ed extracerebrali sono equivalenti e da le 3 settimane, le cause extracerebrali prendono il sopravvento. Tra le patologie extracerebrali che portano alla morte, il ruolo principale è svolto dall'embolia polmonare, che è la causa della morte in ogni quarto paziente. Cause di morte meno comuni, in ordine decrescente, sono insufficienza cardiovascolare acuta, polmonite, sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale acuta e infarto del miocardio. La più alta forma di manifestazione della patologia extracerebrale, la sua condizione qualitativamente nuova è la sindrome dell'insufficienza multiorgano, alla cui prevenzione dovrebbe essere data particolare importanza.

Diffuso utilizzo nella pratica clinica dell'istituto negli ultimi anni di rigidi algoritmi di osmoterapia, terapia con eparina a basso peso molecolare, filtri cava,

il drenaggio ventricolare, inclusa la trombolisi ventricolare, la protezione farmacologica del tratto gastrointestinale, i metodi di medicina extracorporea, l'emodinamica sistemica controllata e altri mezzi per trattare gli ictus gravi basati sul monitoraggio neurologico e endoscopico hanno permesso di cambiare radicalmente gli esiti di queste condizioni. Ciò è stato confermato da un'analisi retrospettiva non selettiva di diverse centinaia di pazienti con ictus grave ricoverati nell'unità di terapia intensiva dell'Istituto di ricerca di neurologia dell'Accademia russa delle scienze mediche nel 1980-2002. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: quelli che erano in clinica nel 1980-1994. e nel 1995-2002. Sono stati confrontati solo gruppi di pazienti con la stessa gravità iniziale. La divisione era basata sul criterio più accurato: il livello di veglia e il principale criterio finale era il livello di mortalità.

Come risultato dello studio, una diminuzione della mortalità nelle emorragie cerebrali del 35,3% (p = 0004), negli infarti cerebrali - del 41,2% (p = 0,0001), nelle persone che erano in ventilazione meccanica, indipendentemente dalla natura del ictus - del 38% (p = 0,00001).

Attualmente, i neurorianimatori si sono avvicinati a una situazione in cui è diventato possibile salvare la maggior parte dei pazienti precedentemente senza speranza. E oggi, un'altra domanda è apparsa pienamente all'ordine del giorno: la qualità della vita di tali pazienti, poiché molti di loro non possono continuare a fare a meno di un aiuto esterno. Uno di possibili soluzioni Questo problema è lo sviluppo di metodi per l'impianto di cellule potenti. Alcuni laboratori in tutto il mondo hanno già iniziato a segnalare i primi risultati positivi, anche se finora si tratta di pazienti in grado di prendersi cura di sé: il livello del metabolismo e del flusso sanguigno cerebrale nelle zone di impianto in alcuni di questi pazienti con ictus, secondo alla tomografia ad emissione di positroni, aumenta, che è accompagnata da un leggero aumento delle funzioni motorie, sensoriali e cognitive.

Altre possibili prospettive nel campo del trattamento di ictus gravi possono essere l'identificazione e la correzione di fattori genetici che aumentano il rischio di ictus complicato, la determinazione dell'ormone o degli ormoni della morte, la creazione di nuove classi di farmaci e metodi neuroprotettivi e decongestionanti del trattamento, lo sviluppo di metodi più fisiologici di neuromonitoraggio, lo sviluppo della ricerca nel campo dell'apparato cerebrale del recettore. A partire dalle attività di routine, la terapia intensiva per l'ictus assorbe costantemente e ne crea di nuove modi efficaci e metodi di cura che fino a poco tempo fa sembravano difficili e contrari ai canoni precedentemente stabiliti.

Bibliografia

1. Lebedeva E.V. Patologia extracerebrale e sindrome da insufficienza multiorgano nelle gravi emorragie sopratentoriali non traumatiche. Dis. ... cand. Miele. Scienze. M., 2006.

2. Piradov M.A., Gulevskaya T.S., Gnedovskaya E.V. Sindrome da insufficienza multiorgano nelle forme gravi di ictus (studio clinico e morfologico). Nevrol. rivista 2006; 5:9-13.

3. Aleksandrov A.V. CLOTBUST Investigatori. Trombolisi sistemica con ultrasuoni per ictus ischemico acuto. N. inglese J.Med. 2004; 351:2170-2178.

4. Barbiere R. et al. Previsione dell'esito dell'ictus con risonanza magnetica pesata per fusione e diffusione ecoplanare. Neurolo. 1998; 51:418-426.

5. Daffertshofer M. Trombolisi transcranica mediata da ultrasuoni a bassa frequenza nell'ischemia cerebrale: aumento del rischio di emorragia con ultrasuoni combinati e attivatore tissutale del plasminogeno: risultati di uno studio clinico di fase II. Ictus 2005; 36: 1441-1446.

6. DESTINO: Chirurgia decompressiva per il trattamento dell'infarto maligno dell'arteria cerebrale media. Internet Stroke Center 2006.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Emicraniectomia

e ipotermia moderata nei pazienti con grave ictus ischemico. Ictus 2002; 33: 1584-1588.

8. AMLETO: emicraniectomia dopo infarto MCA con prova di edema potenzialmente letale. Internet Stroke Center 2006.

9. Prova di trombolisi dell'emorragia intraventricolare. Internet Stroke Center 2006.

10. Mayer SA Investigatori della sperimentazione sull'emorragia intracerebrale del fattore VII attivato ricombinante. Fattore VII attivato ricombinante per emorragia intracerebrale acuta. N. inglese J.Med. 2005; 352:777-785.

11. Mendelow AD investigatori STICH. Chirurgia precoce contro trattamento conservativo iniziale in pazienti con ematomi intracerebrali sopratentoriali nell'International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): uno studio randomizzato. Lancetta 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smith W.S. Gli investigatori del processo Merci. Sicurezza ed efficacia dell'embolectomia meccanica nell'ictus ischemico acuto: risultati dello studio MERCI. Ictus 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Studio multicentrico randomizzato controllato (SICH-PA). Trattamento stereotassico dell'ematoma intracerebrale mediante un attivatore del plasminogeno: uno studio controllato randomizzato multicentrico (SICHPA). Ictus 2003; 34:968-974.

Terapia intensiva per ictus: voce a vista M.A. Piradov

Istituto di Neurologia, Accademia Russa delle Scienze Mediche, Mosca

Parole chiave: trombolisi tradizionale e meccanica, trombolisi intraventricolare, fattore VIIa attivato ricombinante,

emicraniectomia, sindrome da disfunzione multiorgano.

Vengono analizzati i metodi moderni di trattamento dell'ictus acuto: trombolisi tradizionale e meccanica, trombolisi intraventricolare, fattore VIIa attivato ricombinante per emorragia intracerebrale acuta, emicraniectomia. Particolare attenzione al problema

lems della pressione di perfusione cerebrale e della sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) è concentrata. Vengono discusse le prospettive future nell'ictus acuto.

Ictus emorragico del cervello

L'ictus emorragico è una forma clinica di accidente cerebrovascolare acuto (CVA). Nell'85% dei casi, questa forma si sviluppa quando viene violata l'integrità (rottura) dei vasi intracranici. E il 15% degli ictus emorragici è associato ad un aumento della permeabilità della parete vascolare.

Secondo i professionisti, l'ictus emorragico è il tipo di ictus più pericoloso e grave, poiché è caratterizzato da una rottura diretta dei vasi cerebrali e dalla successiva emorragia nel tessuto cerebrale. Naturalmente, le conseguenze di una tale condizione sono anche le più pericolose e la prognosi per il recupero può essere deludente.

Tale prognosi è dovuta al fatto che dopo un ictus emorragico, il gonfiore, la compressione e la morte del tessuto cerebrale si verificano in modo incredibilmente rapido, il che significa che i medici hanno un tempo minimo per fornire cure di emergenza e la possibilità di vivere può essere facilmente persa .

Classificazione

La classificazione degli ictus emorragici secondo l'ICD 10 si basa sulla localizzazione dell'emorragia. A seconda di ciò, si distinguono quattro tipi di malattia:

• intracerebrale, quando l'ematoma si trova nel parenchima del tessuto nervoso;
• subaracnoideo, che si verifica quando i vasi della membrana aracnoidea sono danneggiati;
• ventricolare, in cui il sangue si trova in uno dei quattro ventricoli del cervello o nel suo approvvigionamento idrico;
• parlano di un tipo misto quando i primi tre sono combinati.

In diverse aree della lesione possono svilupparsi sintomi specifici, che consentono anche dopo aver esaminato il paziente di suggerire la posizione dell'ematoma.

Ictus emorragico: che cos'è?

Questo è un danno cerebrale che si sviluppa a causa del fatto che la parete vascolare è danneggiata e, di conseguenza, si verifica un'emorragia nel tessuto o nello spazio tra le membrane del cervello. In quest'ultimo caso, l'ictus emorragico richiede solo un trattamento chirurgico. Soprattutto se c'è stata una fuoriuscita di una grande quantità di sangue.

La malattia si verifica più spesso all'improvviso, durante il giorno, al momento di un aumento della pressione sanguigna (crisi ipertensiva), con forte sforzo fisico o sovraccarico emotivo.

Un ictus del tronco cerebrale è una condizione molto pericolosa, poiché in questa sezione si trovano i centri nervosi vitali, così come i nuclei dei nervi cranici. Con emorragia nel tronco, oltre allo sviluppo di paralisi bilaterale, ridotta sensibilità e deglutizione, è possibile una forte perdita di coscienza con il rapido sviluppo di coma, disfunzione dei sistemi respiratorio e cardiovascolare a causa di danni ai centri respiratorio e vasomotorio . In casi così gravi, la probabilità di morte raggiunge l'80-90%.

Patogenesi

Il meccanismo di innesco per l'emorragia parenchimale è una violazione della permeabilità e / o dell'integrità dei vasi delle strutture interne del cervello. Di conseguenza, il sangue viene versato o penetra attraverso la parete vascolare. Arriva una disorganizzazione (violazione) del lavoro dei neuroni con la loro rapida morte. Inoltre, il tessuto cerebrale soffre sia dell'ammollo di sangue sia della sua uscita attraverso un vaso "scoppio" molto più che con un ictus emorragico nelle meningi. Pertanto, anche una piccola quantità di sangue può causare gravi danni.

Nell'emorragia subaracnoidea, invece, in caso di rottura del vaso, il sangue esercita meno pressione sulle cellule cerebrali. Ma si diffonde molto rapidamente, il che aumenta la zona di "danno". Tutti i tipi di ictus emorragici sono caratterizzati dal rapido sviluppo dell'edema cerebrale.

Cause

Perché si verifica l'ictus emorragico e che cos'è? Un ictus cerebrale può verificarsi a causa di patologie congenite e acquisite che portano ai processi:

• cambiamenti anatomici, distruzione delle arterie nell'ipertensione arteriosa;
• formazione e rottura di aneurismi intracranici, malformazioni arterovenose, fistole durali e anastomosi carotideo-cavernose;
• il rilascio di sangue da microangiomi, placche amiloidi (con angiopatia amiloide);
• trombosi delle vene craniche intra;
• infiammazione settica delle arterie.

La causa più comune di ictus emorragico è un persistente aumento della pressione sanguigna. Una crisi ipertensiva porta allo spasmo e alla paralisi delle arterie cerebrali e delle arteriole. Di conseguenza, c'è un insufficiente apporto di sangue ai tessuti cerebrali. In altre parole, si sviluppa l'ischemia, a seguito della quale vengono disturbati i processi metabolici, che contribuiscono ad aumentare la permeabilità dei vasi sanguigni per il plasma e gli elementi formati.

Sintomi

Nel caso di un ictus emorragico, i sintomi si sviluppano in modo acuto, sono i seguenti:

1. Mal di testa in rapido aumento - particolarmente molto grave, accompagnato da nausea con vomito, vampate e pulsazioni alla testa, dolore agli occhi quando si guarda una luce intensa o quando le pupille ruotano, la comparsa di cerchi rossi davanti agli occhi,
2. Disturbi respiratori, palpitazioni.
3. Violazioni della coscienza di varia gravità: stupore, stordimento o coma.

Forse un'improvvisa insorgenza della malattia con lo sviluppo di un attacco epilettico. Sullo sfondo di una salute completa sulla spiaggia, durante forti emozioni sul lavoro, durante un infortunio, una persona cade con un urlo, getta indietro la testa, ha le convulsioni, respira con voce rauca, gli esce schiuma dalla bocca (possibilmente con sangue dovuto al morso la lingua).

Di norma, l'ictus emorragico è unilaterale, cioè colpisce il lato destro o sinistro. Ulteriori complicazioni dipenderanno dal lato interessato del cervello.

Per diagnosticare un attacco in altre persone:

1. Chiedi di sorridere, se il sorriso è asimmetrico, la probabilità di un ictus è alta.
2. Alza le mani della persona e chiedile di tenerle davanti a te, se una mano cade, c'è anche il rischio di un attacco.
3. Fai la domanda più semplice: se il discorso è cambiato, anche questo è un segno di ictus.

Alle prime manifestazioni di un ictus, sarà necessaria un'assistenza medica immediata: dovresti chiamare un'ambulanza e inviare il paziente all'ospedale.

Diagnostica

La diagnosi di "ictus emorragico" in un istituto medico viene effettuata sulla base dei seguenti metodi di ricerca:

• tomografia computerizzata (TC) del cervello;
• risonanza magnetica (MRI) del cervello;
• elettrocardiografia;
• angiografia cerebrale;
• puntura lombare (lombare).

Sulla base dei dati di tutti gli studi, al paziente viene prescritto un trattamento, una serie di misure di emergenza che stabilizzano le condizioni del paziente e quindi eliminano le conseguenze di un ictus.

Trattamento dell'ictus emorragico

Con un ictus emorragico diagnosticato, il trattamento consiste in una serie di misure per le cure di emergenza e un successivo lungo periodo di recupero (riabilitazione), effettuato in più fasi. La terapia del paziente deve essere iniziata entro le prime 2-4 ore dall'insorgenza dei sintomi nel reparto neurologico o neurochirurgico dell'ospedale. Se l'ictus è esteso, il paziente può cadere in coma, che richiede il ricovero in terapia intensiva.

Il compito principale dei medici è mantenere il normale funzionamento di organi e sistemi, soprattutto quelli vitali. A tale scopo vengono introdotti farmaci che supportano il lavoro del cuore. In caso di insufficienza respiratoria, viene eseguita l'intubazione tracheale e il paziente viene collegato a un ventilatore. Con un ictus emorragico, è necessario abbassare la pressione sanguigna il prima possibile per eliminare ulteriori sanguinamenti. Si raccomanda di mantenere la pressione arteriosa sistolica a 130 mm Hg. È necessario combattere l'edema cerebrale, somministrare farmaci diuretici.

Spesso vengono utilizzati anche trattamenti chirurgici. Si rivolgono a lui nei casi in cui vi è un'estesa emorragia (40 o più ml di sangue) nella regione del cervelletto, causata da aneurisma e che porta alla deformazione del tronco encefalico, idrocefalo ostruttivo ed esteso ematoma sottocorticale (da 3 cm di diametro) .

Durante l'operazione, il chirurgo deve rimuovere completamente i coaguli di sangue dalla superficie del cervello, danneggiandone minimamente i tessuti, riducendo così la quantità di sostanze neurotossiche dal sito dell'emorragia risultante e riducendo la pressione intracranica.

Conseguenze

Le complicanze dell'ictus emorragico possono verificarsi sia nel periodo acuto che per molto tempo dopo l'inizio dell'emorragia.

Tra i più comuni ci sono:

1. Violazione delle funzioni motorie, paresi e paralisi.
2. Compromissione del linguaggio, difficoltà a scrivere, leggere e contare.
3. Cambiamenti percettivi.
4. Violazioni nel campo del pensiero, compromissione della memoria, perdita della capacità di apprendimento.
5. Cambiamento comportamentale, manifestato sotto forma di aggressività, reazioni ritardate, paura, ecc.
6. Cambiamenti nella sfera emotiva e sensuale (depressione, sbalzi d'umore, ansia, bassa autostima).
7. Violazione dei processi di minzione e defecazione.
8. Dolore che non è alleviato dagli analgesici.
9. disturbi epilettici.

Le conseguenze di un ictus emorragico, di regola, rimangono per il resto della tua vita. Le violazioni della funzione motoria e sensoriale, la parola, la deglutizione richiedono un'attenzione costante da parte dei parenti che si prendono cura del paziente. In caso di impossibilità di movimento e deambulazione, è necessario garantire la prevenzione delle piaghe da decubito.

Riabilitazione

Il recupero è un processo lungo e richiede sia dal paziente che dai suoi parenti stretti, pazienza, resistenza, perseveranza e fede. Per ripristinare le funzioni motorie, viene utilizzata una serie di misure, tra cui:

• esercizi di fisioterapia
• massaggio
• classi su simulatori speciali.

Per ripristinare la parola, sono necessarie lezioni con un logopedista e uno psicologo. Il periodo di riabilitazione dipende dalla gravità del danno cerebrale. Di norma, con un ictus massiccio, la riabilitazione richiede diversi anni. I pazienti spesso mantengono disturbi del movimento fino alla fine della vita. Secondo le statistiche, solo il 15-20% dei pazienti ritorna a una vita piena.

prognosi di recupero

La prognosi per l'ictus emorragico è generalmente sfavorevole. La mortalità complessiva raggiunge il 60-70%, dopo la rimozione degli ematomi intracerebrali - circa il 50%. Circa il 90% dei pazienti in stato di stupore o coma muore nei primi cinque giorni, nonostante la terapia intensiva.

1. Le principali cause di morte nei pazienti operati e non operati sono l'aumento dell'edema e la lussazione del cervello (30-40%).
2. Il secondo motivo più comune è l'emorragia ricorrente (10-20%).

Circa i 2/3 dei pazienti colpiti da ictus rimangono disabili. I principali fattori che determinano l'esito della malattia sono considerati il ​​\u200b\u200bvolume dell'ematoma, la concomitante irruzione del sangue nei ventricoli, la localizzazione dell'ematoma nel tronco cerebrale, la precedente assunzione di anticoagulanti, la precedente malattia cardiaca e l'avanzata età.

Ictus emorragico

L'ictus emorragico è quasi ogni emorragia non traumatica nel cervello o nella cavità cranica.

L'incidenza di questo tipo di danno cerebrale è di circa il 20-25% di tutti i tipi di ictus.

Informazioni per i medici. Informazioni per i medici. Secondo l'ICD 10, la diagnosi di ictus emorragico comprende tre diverse sezioni: emorragia subaracnoidea, emorragia parenchimale (intracerebrale), emorragia subdurale ed extradurale spontanea. Sono codificati rispettivamente con i codici I60, I61, I62. La terza cifra specifica la posizione dell'emorragia. Le conseguenze di un ictus sono codificate con il codice I69. La diagnosi indica necessariamente una chiara localizzazione del focus (e non il pool dell'arteria, come nell'ictus ischemico), la gravità secondo la scala Hunt-Hess per sanguinamento subaracnoideo, la gravità di alcuni sintomi: il livello di coscienza, paresi con localizzazione, disturbi del linguaggio eccetera.

Se il sanguinamento è confermato in modo affidabile come sanguinamento da aneurisma, viene utilizzato il codice I60.8. In assenza di angiografia, ma sospetto sanguinamento da una malformazione artero-venosa o da un aneurisma, dovrebbe essere indicato - presumibilmente a causa di questo o quel processo.

Cause

Di norma, l'ictus emorragico si sviluppa sullo sfondo dell'ipertensione di stadio 2 o 3. Spesso, come sfondo si verificano anche disturbi endocrini (adenoma ipofisario, patologia tiroidea, feocromocitoma), che portano a un decorso di crisi dell'ipertensione arteriosa. Circa un quinto di tutti gli ictus sono causati da rottura di aneurisma, dissezione della parete arteriosa e malformazioni artero-venose. Inoltre, le cause della malattia possono essere malattie sistemiche del tessuto connettivo, che portano a fragilità e aumento della fragilità dei vasi sanguigni. Malattie del sangue come emofilia, aplasia ematopoietica, trombocitopenia, ecc. spesso servono anche come causa diretta della malattia. Molto raramente, beriberi, angiomi congeniti, uremia e altre condizioni portano a ictus emorragico.


Allo stesso tempo, tutti gli ictus emorragici sono generalmente suddivisi in ictus dovuti alla rottura del vaso e ictus in base al tipo di impregnazione diapedetica della sostanza cerebrale con il sangue.

Sintomi

I sintomi dell'ictus emorragico sono vari e sono divisi in due grandi gruppi: cerebrale e focale. Inoltre, la sintomatologia dipende fortemente dalla localizzazione del focus dell'emorragia, dalle sue dimensioni, dalle condizioni somatiche del paziente e da molti altri fattori.

I sintomi cerebrali generali dell'ictus emorragico includono i seguenti segni:

• Disturbi della coscienza (stordimento, stupore, coma). Più grande è il focolare, più basso è il livello di coscienza. Tuttavia, quando il tronco cerebrale è danneggiato, anche un piccolo focolaio di emorragia porta a una pronunciata depressione della coscienza.
• Vertigini.
• Nausea.
• Mal di testa.
• Debolezza generale.
• Disturbi respiratori.
• Disturbi emodinamici.

I sintomi focali predominanti includono segni:

• Paresi o plegia alle estremità, l'emiparesi è più comune.
• Paresi dei muscoli mimici.
• I disturbi del linguaggio si sviluppano principalmente con danni al lobo temporale sinistro.
• Compromissione della vista (incluso lo sviluppo di anisocoria).
• Disturbi dell'udito.

Un ictus dovrebbe essere sospettato per qualsiasi tipo di disturbo del linguaggio in un paziente, debolezza del braccio e della gamba su un lato, lo sviluppo di crisi epilettiche senza fattori provocatori (ad esempio, l'uso di alcol è uno di questi fattori), alterazione della coscienza fino a coma. In ogni caso sospetto, è meglio andare sul sicuro e chiamare un'ambulanza. Il comportamento e la valutazione della situazione in caso di sospetto ictus dovrebbero essere considerati in un articolo separato.

Come riconoscere un ictus: video dell'autore

Diagnostica

Attualmente, la diagnosi di ictus emorragico non è molto difficile nella maggior parte dei casi. Se si sospetta un ictus, sono indicati i metodi di ricerca di neuroimaging (MSCT o MRI), che determinano i focolai di emorragia. In assenza di focolai di emorragia, ma sono indicati il ​​\u200b\u200bquadro clinico classico di un ictus (paresi, disturbi del linguaggio, ecc.), Terapia intensiva, rianimazione, se necessario, e ripetuti studi di neuroimaging dopo 12-24 ore.


Se è impossibile eseguire MSCT o MRI, la diagnosi si basa su reclami, anamnesi (se è impossibile raccogliere dal paziente, ricorrono all'aiuto dei parenti), dati dell'esame neurologico. In alcuni casi, ricorrere alla puntura lombare (storicamente, questo metodo è stato utilizzato ovunque). Nel liquido cerebrospinale è possibile rilevare il sangue, in questo caso si tratta di una svolta del sangue nel sistema ventricolare, dissociazione proteina-cellula con una grande quantità di proteine, leucociti, singoli eritrociti.

Nello stato neurologico, osservano la localizzazione dei segni piramidali, la presenza di riflessi patologici, valutano il livello di coscienza, le funzioni corticali superiori. È inoltre importante valutare il tono muscolare, i disturbi del movimento, la presenza di sintomi meningei, ecc.

Trattamento

Prima di tutto, quando si inizia la terapia per l'ictus emorragico, è necessario stabilire indicazioni per l'intervento neurochirurgico. Con sanguinamento continuo, rotture di aneurisma, emorragia subaracnoidea, sindrome da ernia cerebrale, idrocefalo progressivo, grande accumulo di sangue, l'intervento chirurgico urgente è indicato per i pazienti. Se non ci sono indicazioni per un intervento chirurgico, il trattamento dell'ictus emorragico comprende i seguenti passaggi:

• Terapia intensiva e rianimazione.
• Trattamento farmacologico attivo.
• Esercizio terapeutico, fisioterapia, logopedia e cure generali.
• attività riabilitative.

I pazienti con disturbi respiratori ed emodinamici sono ricoverati nell'unità di terapia intensiva, soprattutto se l'ictus è stato accompagnato da infarto del miocardio, con crisi epilettiche, con disturbi della deglutizione (vengono utilizzati alcuni test della deglutizione), con alterazione della coscienza. In altri casi, il trattamento viene utilizzato nelle unità di terapia intensiva.

Il trattamento farmacologico per l'ictus emorragico mira a mantenere l'attività respiratoria (ad esempio, l'atropina viene utilizzata per ridurre la secrezione di muco), l'attività cardiaca e il mantenimento del metabolismo del sale marino. La terapia di base ha anche lo scopo di prevenire lo sviluppo di edema cerebrale (si usano diuretici di vari gruppi farmacologici, glicerina), combattere l'ipertermia, prevenire la polmonite e l'insufficienza renale.

La terapia patogenetica comprende la nomina di angioprotettori, arresto emorragico, antiossidante, terapia neuroprotettiva. Degli angioprotettori di comprovata efficacia, vengono utilizzati gli ACE-inibitori, quando li si prescrive, si devono tenere conto delle controindicazioni per l'abbassamento della pressione sanguigna (il primo giorno, la pressione sanguigna non deve diminuire di oltre 15-20 mmHg rispetto al basale). Per fermare il sanguinamento vengono utilizzati acido aminocaproico, dicinone, inibitori degli enzimi proteolitici (contrical, gordox), integrano la terapia con vitamina K, è possibile utilizzare la massa piastrinica, il plasma sanguigno per le malattie del sangue che hanno causato un ictus.

Le terapie antiossidanti e neuroprotettive comprendono un'ampia gamma di farmaci e sono rappresentate da centinaia di nomi commerciali. Sulla base degli standard di trattamento, Ceraxon (secondo le istruzioni), Mexidol, Cytoflavin, Cavinton, Actovegin e altri farmaci vengono utilizzati più spesso di altri.

Se necessario, dalla seconda settimana, alla terapia possono essere aggiunti antidepressivi a compensazione delle funzioni vitali. Con lo sviluppo dell'epilessia sintomatica, gli anticonvulsivanti vengono aggiunti alla terapia. Nella pratica domestica viene quasi sempre utilizzato anche il farmaco glicina, che ha un effetto anti-ischemico multicomponente.

Quando la condizione si stabilizza, ai pazienti vengono prescritti prima esercizi di fisioterapia passiva e poi attiva, che accelerano la scomparsa del difetto motorio. In assenza di controindicazioni, la fisioterapia viene utilizzata sugli arti interessati.

Se ci sono disturbi del linguaggio, vengono prescritti corsi di logoterapia. I logopedisti testano i pazienti, determinano il tipo di terapia più ottimale, a seconda della natura dei disturbi del linguaggio.

È importante prestare attenzione alla cura generale del paziente. È necessario prevenire le piaghe da decubito, esercizi di respirazione per prevenire complicazioni ai polmoni, supporto psicologico per i propri cari.

Conseguenze

Per quanto riguarda le conseguenze di un ictus emorragico, quindi, come dico di solito, si applica la seguente regola. Quelle funzioni perse all'inizio della malattia, che sono migliorate durante il primo mese, saranno generalmente ulteriormente ripristinate. Il livello del difetto ripristinato durante le misure di riabilitazione per il primo anno, di norma, rimane già pressoché invariato.


Le conseguenze dell'ictus emorragico sono varie. Tra questi, le seguenti condizioni si distinguono più spesso:

• afasia motoria. Una persona non può dire una parola, sebbene, in generale, sappia di cosa si tratta.
• Afasia sensoriale. Una persona non percepisce le parole con cui gli altri lo trattano.
• Disartria. Questa violazione riguarda la qualità del discorso parlato.
• Paresi degli arti. Sono debolezza nei muscoli delle braccia o delle gambe, di solito su un lato del corpo.
• Violazioni in coordinazione di movimenti.
• Disturbi pelvici: incontinenza di urina, feci o, al contrario, stitichezza e ritenzione urinaria.
• Disturbi della memoria. Di norma, dopo un ictus, il livello delle funzioni cognitive diminuisce in modo significativo.
• Depressione. La disabilità di una persona, il linguaggio profondo e il motore, e in particolare i disturbi pelvici, portano a episodi depressivi pronunciati. In molti casi, è auspicabile la consulenza psichiatrica e il trattamento farmacologico per la depressione.

Inoltre, in una certa misura, le piaghe da decubito dovrebbero essere attribuite alle conseguenze indirette dell'ictus emorragico. Che può verificarsi durante la posizione supina, congestione dei polmoni (con probabile sviluppo di polmonite), esaurimento generale del corpo, lesioni indotte da farmaci organi interni. Va ricordato che migliore è l'assistenza generale e la cura del paziente, migliore è la prognosi della malattia.

Previsione

A differenza del danno cerebrale ischemico, la prognosi per l'ictus cerebrale emorragico è molto più grave. In circa il 60-80% dei casi la prognosi è sfavorevole per la vita, l'esito di un incidente vascolare è la morte del paziente. Particolarmente frequenti sono i decessi per ictus emorragico con localizzazione nel tronco encefalico, una svolta del sangue nel sistema ventricolare del cervello. Se aggravata da patologia somatica scompensata, emorragia estesa, la morte si verifica in quasi il cento per cento dei casi.
Anche la prognosi per la capacità lavorativa è sfavorevole. Sebbene, in generale, la prognosi per il ripristino delle funzioni sia migliore rispetto all'ictus ischemico. Con disturbi del linguaggio, paresi pronunciata degli arti nell'ictus emorragico, nella maggior parte dei casi i pazienti diventano disabili. Solo con piccole aree di emorragia che non interessano importanti aree del linguaggio e motorie, il paziente torna al lavoro dopo una lunga riabilitazione Separatamente, vorrei toccare la questione dei pazienti in coma. La prognosi dell'ictus emorragico in un paziente in coma è molto difficile da prevedere. Un coma non è affatto un indicatore che una persona morirà. Si dovrebbe prestare attenzione allo stato dell'emodinamica, al metabolismo degli elettroliti, alle funzioni renali e polmonari. Se la saturazione del sangue raggiunge il 95-96%, la clearance della creatinina è normale e la pressione e la frequenza cardiaca del paziente sono adeguate senza supporto hardware, la prognosi è generalmente soddisfacente. Il peggioramento della prognosi si verifica quando è necessaria la ventilazione meccanica, l'ossigenazione dell'aria con ossigeno umidificato e l'equilibrio acido-base è instabile.

Terapia infusionale in pazienti con ictus emorragico

La terapia infusionale è uno dei principali metodi di terapia intensiva nei pazienti critici con ictus emorragico.

Più della metà dei pazienti con emorragie intracraniche con depressione della coscienza fino a stupore e coma al momento del ricovero nell'unità di terapia intensiva si trova in uno stato di ipovolemia, la cui causa è più spesso perdita di sangue, assunzione di liquidi insufficiente, febbre, vomito e diabete insipido .

L'ipovolemia provoca la centralizzazione della circolazione sanguigna, fornendo un sufficiente afflusso di sangue agli organi vitali (cervello, cuore) limitando il flusso sanguigno nei muscoli e negli organi interni.

La centralizzazione si ottiene a causa dello spasmo delle prearteriole ed è accompagnata da smistamento del flusso sanguigno attraverso organi e tessuti, ipossia cellulare, attivazione di vie infiammatorie patologiche e sindrome da risposta infiammatoria sistemica. La persistenza a lungo termine di questa condizione aumenta il rischio di insufficienza multiorgano e di esiti avversi nei pazienti con danno cerebrale.

Condurre un'adeguata terapia infusionale consente di raggiungere la normovolemia, normalizzando la gittata cardiaca e l'erogazione di ossigeno al cervello interessato.

Valutazione dello stato volemico

Per valutare lo stato volemico è necessario calcolare la pressione arteriosa media (APmean), determinare la frequenza cardiaca e la pressione venosa centrale.

pressione arteriosa media. Si consiglia di monitorare la pressione arteriosa in modo invasivo. Per fare ciò, cateterizzare l'arteria radiale e collegare un sensore di pressione dell'estensimetro attraverso un tubo di collegamento riempito con una soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Prima del cateterismo dell'arteria radiale, è necessario valutare la sicurezza del flusso sanguigno collaterale lungo l'arco palmare arterioso. Per questo, viene eseguito un test Allen. IN contesto clinico non sempre è possibile eseguire il test di Allen.

In tali casi, su pollice le mani del paziente vengono poste su un sensore per la pulsossimetria e vengono valutati l'ampiezza della curva pletismografica e l'indice di saturazione. L'arteria radiale viene bloccata e vengono determinate le dinamiche dei dati di ampiezza e saturazione dell'onda. Se questi parametri non sono cambiati, il flusso sanguigno collaterale è considerato intatto.

Per una corretta valutazione della pressione di perfusione cerebrale, il sensore di pressione sanguigna deve essere fissato a livello del forame di Monro (proiettato a metà della distanza tra l'angolo esterno dell'orbita e l'apertura del condotto uditivo esterno).

Si noti che MAP riflette sia la contrattilità del cuore che il tono delle arterie periferiche. Valori medi bassi della PA possono essere osservati sia con gittata cardiaca bassa e tono arterioso aumentato, sia con gittata cardiaca normale o aumentata e tono arterioso basso.

Frequenza cardiacaè uno dei criteri per l'ipovolemia e aumenta con un basso volume sistolico del cuore. Tuttavia, la frequenza cardiaca può anche aumentare con uno stato volemico normale, ad esempio con ipertermia, sindrome del dolore, ecc.

Pressione venosa centrale riflette la pressione nella cavità dell'atrio destro durante la diastole ed è un indicatore del precarico miocardico. Valori di CVP di 10-12 mm Hg sono considerati normali. Arte. (14-16 cm di colonna d'acqua).

È importante capire che la CVP dipende non solo dal precarico, ma anche dalla pressione delle vie aeree e del torace, dalla funzione del cuore destro, dalla presenza di ipertensione polmonare, ecc. A questo proposito, anche alti valori di CVP non sempre riflettono in modo affidabile lo stato volemico del paziente.

La situazione più comune nella pratica di un neurorianimatore è quando, in condizioni di ipovolemia, vengono mantenuti valori di PA e FC relativamente "normali" a causa dell'elevata resistenza vascolare periferica. Questa situazione è estremamente pericolosa nei pazienti in condizioni critiche, poiché la centralizzazione della circolazione sanguigna porta a un normale apporto di organi vitali limitando la perfusione di altri organi e tessuti, che successivamente è irta dello sviluppo di insufficienza multiorgano.

Metodi per determinare gli indicatori di emodinamica sistemica

Attualmente, il metodo più conveniente e accurato per valutare l'emodinamica sistemica nei pazienti critici con ictus emorragico è termodiluizione transpolmonare.

Per le misurazioni, una delle vene succlavia o giugulare interna viene cateterizzata e un catetere speciale con un termistore viene posizionato nell'arteria femorale in direzione prossimale. L'accesso arterioso consente il monitoraggio continuo dell'emodinamica sistemica, della temperatura del sangue e del prelievo di sangue arterioso.

Una soluzione fredda viene iniettata nel catetere installato nella vena centrale, la cui temperatura viene registrata da uno speciale sensore di temperatura. Dopo essere passato attraverso la circolazione polmonare, il segno del freddo viene rilevato da un sensore di temperatura situato nell'arteria femorale. Sulla base dei dati ottenuti, il monitor costruisce una curva di termodiluizione e calcola i parametri dell'emodinamica sistemica.

La tecnica della termodiluizione transpolmonare consente di valutare la gittata cardiaca, il precarico, le resistenze vascolari periferiche, l'acqua extravascolare nei polmoni e altri importanti parametri dell'emodinamica sistemica. Per migliorare la valutazione individuale dei parametri misurati, è consuetudine valutarli in relazione alla superficie corporea.

Il metodo non invasivo più conveniente per valutare i parametri emodinamici sistemici è dopplerografia transesofagea. Per le misurazioni, una sonda speciale con un sensore a ultrasuoni all'estremità viene inserita nell'esofago. Il monitor registra la velocità del flusso sanguigno nell'aorta discendente e calcola la gittata cardiaca, la gittata sistolica e la resistenza vascolare periferica.

Composizione della terapia infusionale

Nei pazienti con ictus emorragico, quando si determina la composizione del mezzo di infusione iniettato, si dovrebbe tenere conto della differenza nella struttura dei capillari periferici e cerebrali, nonché dell'effetto della pressione osmotica e oncotica del plasma sanguigno sullo scambio di fluidi transcapillari.

Lo scambio di fluido tra il capillare e lo spazio interstiziale dipende dall'entità della pressione idrostatica, nonché dalla differenza tra le pressioni osmotica e oncotica ed è determinato da Equazione di Starling-Landis

Q \u003d K [(Ps - Prs) - a (Ps - Pre)]

Q - flusso del fluido;

Р - pressione idrostatica;

P - pressione osmotica;

K è il coefficiente di permeabilità della membrana per l'acqua;

s è la riflettanza (una misura della permeabilità della membrana al soluto, cioè se s

Trattamento dell'ictus emorragico - tipi di terapia

Un ictus è una condizione associata a un'interruzione dell'afflusso di sangue al cervello. Con un ictus emorragico, una delle arterie si rompe, che è accompagnata da emorragia.

In questo caso, possono formarsi ematomi. La causa di questo tipo di ictus è la patologia delle pareti delle arterie. La permeabilità dei vasi sanguigni aumenta, il loro endotelio si assottiglia, si formano microcricche.

Tutto questo è caratteristico dell'ipertensione arteriosa. Il trattamento e il recupero dell'ictus emorragico comportano l'uso di farmaci o interventi chirurgici. Un ruolo speciale nel ritorno del paziente al solito stile di vita è svolto dal periodo di recupero.

Diagnosi della malattia

L'ictus emorragico ha una caratteristica quadro clinico. La patologia può essere determinata dai seguenti sintomi:

• forte mal di testa;
• vertigini;
• nausea;
• vomito;
• visione offuscata;
• respirazione difficoltosa;
• respiro sibilante;
• biascicamento;
• dilatazione della pupilla;
• arrossamento della pelle del viso;
• pulsazione delle vene del collo.

Oltre a questi sintomi, potrebbero esserci problemi con la minzione. Le letture della pressione sanguigna tendono ad aumentare. Nei casi più gravi si verifica la paralisi degli arti. La persona può perdere conoscenza. I sintomi si sviluppano rapidamente, da pochi minuti a un'ora.

Se sospetti un ictus, devi chiamare un'ambulanza. La vittima deve essere portata in una struttura medica. Ci sarà tenuto ulteriori ricerche, che chiarirà la diagnosi, determinerà la causa dell'ictus, la localizzazione e il volume dell'ematoma risultante.

Per questo vengono utilizzati:

• Risonanza magnetica;
• TAC;
• puntura spinale del liquido cerebrospinale;
• angiografia cerebrale;
• radiografia.

Questi metodi consentono di rilevare anche piccole lesioni locali.

Con il loro aiuto è possibile differenziare l'ictus emorragico da ischemico e da altre patologie manifestate da emorragia secondaria.

Eloquio incoerente, angolo della bocca abbassato da un lato e diverse velocità di movimento degli arti segnalano la presenza di un'emorragia cerebrale. È necessario rivolgersi immediatamente a un medico.

Tattiche mediche

Un paziente con segni di ictus emorragico è ricoverato nel reparto neurologico. Il medico determinerà la tattica del trattamento, tenendo conto dell'intensità dei sintomi e dei risultati dei test. Può essere una terapia conservativa o un intervento chirurgico.

I migliori risultati si osservano con una terapia tempestiva.

Se la vittima viene portata in ospedale ai primi segni di ictus e le misure terapeutiche vengono avviate entro 4 ore dall'inizio dell'attacco, saranno sufficienti metodi conservativi di terapia.

Il periodo di recupero in questo caso è più facile e il paziente ritorna rapidamente alla vita normale.

La prognosi favorevole dipenderà dalla tempistica in cui è stato prestato il primo soccorso al paziente.

Prima viene riconosciuto un ictus emorragico, maggiori sono le possibilità della persona di riuscire nella riabilitazione.

Sfortunatamente, dopo un ictus, non tutti i pazienti tornano alla vita normale, quindi per prevenire un attacco è necessario conoscere i sintomi e i precursori di una condizione pericolosa. Ictus emorragico: i sintomi e i segni saranno considerati nell'articolo.

La mancanza di cure mediche tempestive e di riabilitazione per un ictus può costare la vita a una persona o renderla disabile. A questo link http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/insult/ishemicheskij/prognoz-dlya-zhizni.html puoi scoprire qual è la prognosi di vita nelle persone che hanno avuto un attacco.

Misure terapeutiche nella fase preospedaliera

Prima dell'arrivo dei medici, è necessario eseguire una serie di azioni che contribuiranno a trattamento efficace vittima di un'emorragia.

1. Una persona con segni di ictus emorragico dovrebbe essere posizionata sui cuscini. Spalle, collo e testa dovrebbero essere al di sopra del livello del corpo.
2. È necessario garantire l'accesso dell'ossigeno alla stanza. Ciò può essere ottenuto aprendo una finestra o una finestra.
3. Il paziente non deve indossare indumenti restrittivi. È necessario rimuovere la cintura o la cintura. Se una persona indossa una maglietta, devi sbottonarne i bottoni superiori.
4. Se possibile, deve essere misurata la pressione sanguigna del paziente. Questi dati vengono comunicati al medico dell'ambulanza, nonché agli operatori sanitari all'arrivo in ospedale.
5. Quando si vomita, la testa della vittima deve essere girata di lato in modo che le vie aeree rimangano libere.

Le prime misure urgenti saranno eseguite durante il trasporto in una struttura medica. Se necessario, viene utilizzata la ventilazione artificiale dei polmoni. Al paziente vengono somministrati farmaci che mantengono la pressione sanguigna al livello desiderato. Questi includono Gemiton e Dibazol.

Vengono utilizzati anche i seguenti gruppi di medicinali:

• emostatico (Dicinon);
• anticonvulsivanti (levodopa);
• diuretico (mannitolo);
• sedativi (Relanium).

Un'ulteriore stabilizzazione delle condizioni del paziente sarà effettuata dai medici dell'unità di terapia intensiva.

Terapia conservativa - droghe

Dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente e la ricezione dei risultati dell'esame, il medico decide sui metodi ulteriore terapia. Il trattamento conservativo prevede l'uso di vari gruppi di farmaci che accelereranno la rigenerazione delle cellule cerebrali, oltre a normalizzare il lavoro di tutti gli altri sistemi di organi colpiti dall'emorragia.

Un ruolo importante dopo un ictus emorragico è il mantenimento della normale pressione sanguigna. A tale scopo, al paziente vengono prescritti farmaci come Esmolol, Labetalol, Hydralazine.

Queste sostanze vengono somministrate per via endovenosa. La loro azione è volta ad eliminare il sanguinamento nel cervello. È importante evitare un improvviso calo di pressione.

A poco a poco, questi farmaci vengono sostituiti da farmaci sistemici sotto forma di compresse. Può essere Kapoten o Enalapril. Ai pazienti con una storia di ipotensione viene prescritta la dopamina.

Il lavoro del cuore è normalizzato grazie all'uso di beta-bloccanti, ad esempio Bisaprol o Atenolol. È necessario rimuovere o prevenire l'edema cerebrale. A tale scopo viene utilizzata la soluzione di albumina. I diuretici o le infusioni saline sono usati per mantenere l'omeostasi.

Inoltre, il paziente deve assumere agenti antibatterici per prevenire le infezioni. Quando la temperatura aumenta, vengono prescritti farmaci antipiretici a base di paracetamolo.

Per accelerare il processo di rigenerazione del tessuto cerebrale, il medico prescriverà farmaci specializzati che migliorano il metabolismo. Questo è Mildronate o Emixipin. Farmaci come Piracetam, Cerebrolysin o Actovegin hanno un effetto protettivo sull'intero sistema nervoso.

Terapia chirurgica

Non sempre la terapia farmacologica dà buoni risultati. Ci sono condizioni in cui il medico opterà per un intervento chirurgico. L'operazione viene eseguita se diagnosticata:

• emorragia nei ventricoli del cervello;
• ematomi voluminosi;
• rottura dell'aneurisma.

L'operazione viene eseguita da un neurochirurgo mediante craniotomia. Durante l'intervento, il sangue viene eliminato dalle cavità del cervello e viene ripristinata l'integrità dell'arteria danneggiata.

Il trattamento chirurgico può ridurre la pressione intracranica. In alcuni casi, l'operazione può essere eseguita dopo un certo periodo di tempo. Ciò consente di eliminare tutte le aree interessate. Tuttavia, la chirurgia viene spesso utilizzata in caso di emergenza per salvare la vita del paziente.

Terapia durante il periodo di recupero

Dopo che le condizioni del paziente saranno tornate alla normalità, inizierà un lungo periodo di recupero. L'ictus emorragico è irto di gravi conseguenze sotto forma di disturbi del movimento, della parola e della memoria.

Le prime manipolazioni di recupero dovrebbero essere eseguite in reparto con la partecipazione dei parenti o del personale medico del paziente. Di solito si tratta di una ginnastica passiva, che consiste nel piegare forzatamente le dita e poi gli arti.

• elettroforesi;
• darsonvalutazione;
• idroterapia;
• balneoterapia.

Nel periodo di recupero è utile eseguire esercizi terapeutici sotto la guida di un istruttore. Anche il massaggio e l'agopuntura sono utili. Queste manipolazioni migliorano la circolazione sanguigna e rafforzano i muscoli.

Potrebbe essere necessario l'aiuto di un logopedista per ripristinare la parola. Gli psicologi si occupano spesso di pazienti che hanno avuto un ictus emorragico. È particolarmente importante che il paziente si adatti alle nuove condizioni di esistenza per lui.

Esistono sanatori specializzati per i sopravvissuti all'ictus. Questo ottima opzione per ripristinare le persone che possono muoversi e servirsi autonomamente.

L'ictus emorragico è una condizione grave, che in alcuni casi porta alla morte. La prognosi sarà il più favorevole possibile se alla persona ferita viene fornita assistenza medica qualificata in modo tempestivo.

Puoi leggere di più sui sintomi e le cause dell'ictus ischemico in questo argomento.

Per citazione: Parfenov V.A. Trattamento dell'ictus // RMJ. 2000. N. 10. 426

MMA loro. LORO. Sechenov

MMA loro. LORO. Sechenov

Gli ictus cerebrali sono le malattie cerebrali più comuni nell'età adulta e nella vecchiaia. La frequenza degli ictus varia in diverse regioni del mondo da 1 a 4 casi per 1000 abitanti all'anno, aumentando significativamente con l'aumentare dell'età. In Russia, l'incidenza di ictus e mortalità da esso rimane tra le più alte al mondo, ogni anno vengono registrati più di 400.000 ictus . Tra gli ictus, gli ictus ischemici rappresentano il 70-80% dei casi, l'emorragia cerebrale - il 20-25% dei casi, l'emorragia subaracnoidea - il 5% dei casi.

Il trattamento dell'ictus è più efficace in un reparto specializzato che dispone delle attrezzature diagnostiche necessarie, un'unità di terapia intensiva e fa parte di un ospedale multidisciplinare con un reparto neurochirurgico. Importanza ha l'inizio del trattamento nelle prime ore della malattia (il periodo della "finestra terapeutica") e riabilitazione precoce del paziente . La combinazione di misure urgenti nel periodo acuto di un ictus e di riabilitazione intensiva precoce consente di garantire che solo il 5-6% dei pazienti che hanno avuto un ictus necessiti cure permanenti, e circa il 40% dei pazienti ritorna alle precedenti attività lavorative.

Il trattamento dell'ictus comprende la terapia differenziata, che è determinata dal tipo di ictus (ictus ischemico, emorragia cerebrale o emorragia subaracnoidea) e dalla sua causa (ad esempio, rottura di aneurisma dell'arteria cerebrale), nonché la terapia indifferenziata, utilizzata per tipi diversi colpo. Nei casi in cui non è possibile determinare con precisione il tipo di ictus, viene eseguita solo la terapia indifferenziata.

Misure terapeutiche generali per l'ictus (terapia indifferenziata)

È importante prevenzione e trattamento delle complicanze somatiche in un paziente con ictus : embolia polmonare, trombosi delle vene degli arti inferiori, polmonite, piaghe da decubito, disfunzione degli organi pelvici, complicazioni cardiache e di altro tipo. Lo sviluppo di complicanze somatiche complica in modo significativo la riabilitazione precoce del paziente e spesso porta alla morte, rappresentando circa la metà delle cause di morte nel periodo acuto dell'ictus.

In caso di coma o insufficienza respiratoria in un paziente con ictus, debridement e gestione delle vie aeree . Viene mostrata l'inalazione di ossigeno (2-4 litri al minuto) attraverso un catetere nasale, specialmente con insufficiente saturazione di ossigeno nel sangue. Se ci sono difficoltà o cessazione della respirazione, aspirazione del vomito, viene eseguita l'intubazione endotracheale con ventilazione artificiale dei polmoni.

Con lo sviluppo di insufficienza cardiaca, infarto del miocardio o aritmie, sono necessarie la consultazione con un cardiologo e un trattamento aggiuntivo su sua raccomandazione. Nei casi di ipotensione arteriosa, che è rara nell'ictus e più spesso causata da concomitante patologia cardiaca, disidratazione o sovradosaggio di farmaci antipertensivi, si raccomanda infusione di soluzioni sostitutive del sangue (albumina, poliglucina) o soluzioni a basso peso molecolare destrano in combinazione con corticosteroidi (120-150 mg di prednisolone o 8-12 mg di desametasone). Se non vi è alcun effetto, vengono utilizzati 50-100 mg dopamina 200-400 ml di soluzione salina gocciolano per via endovenosa (inizialmente 3-6 gocce al minuto). È ottimale mantenere la pressione sanguigna (BP) a un livello non inferiore a 140-160 / 80-90 mm Hg.

L'ipertensione arteriosa il primo giorno di ictus si osserva nella maggior parte dei pazienti con ictus ischemico ed emorragia cerebrale e in più della metà dei pazienti con emorragia subaracnoidea.

Nell'ictus ischemico, la terapia antipertensiva non è raccomandata, tranne nei casi di pressione sanguigna molto alta (pressione sanguigna sistolica di 200 mm Hg o superiore, pressione sanguigna diastolica di 120 mm Hg o superiore), così come in infarto miocardico acuto, insufficienza ventricolare, dissezione toracica dell'aorta. Nei primi giorni di ictus, l'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale è compromessa, quindi, con una diminuzione della pressione sanguigna, non si verifica un'adeguata espansione delle arterie cerebrali e la pressione di perfusione nel tessuto ischemico diminuisce, il che può portare a un'ulteriore morte cellulare nell'area della cosiddetta penombra ischemica. Il rischio di trasformazione emorragica di infarto cerebrale, aumento dell'edema cerebrale e aumento della pressione intracranica aumenta pur mantenendo valori di pressione sanguigna elevati, ma è considerato meno significativo del rischio di ulteriore ischemia cerebrale. Nei casi in cui la terapia antipertensiva viene eseguita il primo giorno di ictus, si raccomanda una diminuzione graduale e moderata della pressione arteriosa a un livello superiore ai normali valori della pressione arteriosa in un paziente di 10-20 mm Hg. o fino a 160-170/95-100 mmHg in caso di ipertensione arteriosa di nuova diagnosi. Dopo 7-10 giorni dall'insorgenza di un ictus, il rischio di complicanze della terapia antipertensiva diminuisce e, se non si verifica una diminuzione naturale della pressione sanguigna, l'uso di farmaci antipertensivi dimostra di ottimizzarlo gradualmente.

Nei pazienti con emorragia subaracnoidea, la terapia antipertensiva riduce il rischio di emorragia ricorrente, ma aumenta significativamente la probabilità di sviluppare un infarto a causa dello spasmo dell'arteria cerebrale. Il punto di vista prevalente è l'opportunità della terapia antipertensiva, come nell'ictus ischemico, solo con un aumento significativo della pressione sanguigna (200/110 mm Hg e oltre), così come nell'infarto miocardico acuto, nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta, nell'aorta toracica dissezione. Se l'angiospasmo si sviluppa sullo sfondo di una pressione sanguigna normale o moderatamente elevata, nei casi in cui l'aneurisma è stato spento, è anche consigliabile aumentare la pressione sanguigna con dopamina (dose iniziale 3-6 mg / kg / h per via endovenosa) o altro significa.

Nei pazienti con emorragia cerebrale, la terapia antipertensiva è indicata per prevenire le emorragie ricorrenti. Si consiglia di ridurre la pressione arteriosa a valori normali per il paziente o, se non noti, al livello di 150/90 mm Hg; una riduzione più significativa della pressione sanguigna non è raccomandata, in quanto può portare a ischemia cerebrale.

Poiché i farmaci antipertensivi possono essere usati per via orale o parenterale inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, b-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio . Se necessario, viene utilizzato un abbassamento di emergenza della pressione sanguigna per via endovenosa. labetalolo (2 mg al minuto) o nitroprussiato di sodio (0,3-0,5 mcg/kg al minuto). Quando si esegue la terapia antipertensiva il primo giorno di ictus, è consigliabile il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa, che consente di identificare episodi di eccessiva riduzione della pressione arteriosa e di correggere la terapia.

Il trattamento dell'edema cerebrale e dell'aumento della pressione intracranica è indicato per i pazienti con ictus con alterazione della coscienza o progressione dei disturbi neurologici a causa dell'aumento dell'edema cerebrale. In questi casi si consiglia di alzare la testata del letto, limitare l'introduzione di liquidi a 1 l/m2 di superficie corporea del paziente al giorno, iperventilare i polmoni, utilizzare glicerolo (per via orale soluzione al 10% alla dose di 0,25-1 g/kg ogni 4-6 ore o gocciolare per via endovenosa il 10% in soluzione fisiologica alla velocità di 1-2 ml/kg per 2 ore) o mannitolo (soluzione endovenosa al 20% a una dose iniziale di 1 g/kg, quindi a una dose di 0,25-1 g/kg ogni 2-6 ore), oppure desametasone (per via endovenosa a una dose iniziale di 10 mg e poi a una dose di 4 mg ogni 6 ore). Nei pazienti con emorragia cerebrale è preferibile l'uso del mannitolo (0,7-1,0 g/kg inizialmente e poi 0,25-0,5 g/kg ogni 3-5 ore). Se la terapia fallisce, è possibile combinazione di questi farmaci con diuretici (ad esempio, furosemide 20-80 mg per via endovenosa ogni 4-12 ore) o trasferimento del paziente alla respirazione controllata in modalità iperventilazione. Se queste misure non aiutano e secondo la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI) della testa, l'edema cerebrale sta aumentando, allora è possibile trattamento chirurgico per decomprimere il cervello .

Durante la terapia intensiva, è necessario garantire il normale metabolismo del sale marino, che richiede il controllo del contenuto di umidità della pelle e della lingua, del turgore cutaneo, dell'ematocrito e degli elettroliti nel siero del sangue e, in caso di violazioni, della terapia correttiva. La restrizione di liquidi o l'uso inappropriato di diuretici porta alla disidratazione, che aumenta la coagulazione del sangue e abbassa la pressione sanguigna. L'eccessiva somministrazione di liquidi durante la terapia infusionale può aumentare l'edema cerebrale. È importante mantenere la normoglicemia, nei pazienti con diabete può essere necessario un cambiamento nella terapia abituale (un passaggio temporaneo all'insulina, un aumento o una diminuzione della dose di insulina).

Un aumento della temperatura che peggiora l'esito di un ictus è più spesso causato da una polmonite associata o da un'infezione delle vie urinarie, che richiede un'adeguata terapia antibiotica. Per la prevenzione della polmonite si raccomandano esercizi di respirazione (respirazione profonda) e attivazione precoce del paziente.

Per ridurre il mal di testa, vengono utilizzati analgesici non narcotici, ad esempio 500 mg paracetamolo ogni 4-6 ore

In caso di vomito ricorrente e singhiozzo persistente può essere utilizzata metoclopramide 10 mg per via endovenosa (intramuscolare) o per via orale 2-4 volte al giorno, aloperidolo 10-20 gocce (1,5-2 mg) al giorno. Con eccitazione psicotica utilizzare 10-20 mg diazepam per via endovenosa o intramuscolare, 2-4 g ossibutirrato di sodio per via endovenosa o 5-10 mg aloperidolo per via endovenosa o intramuscolare.

Per le crisi epilettiche prescrivere 10-20 mg diazepam per via endovenosa in 20 ml di soluzione fisiologica. In assenza dell'effetto del diazepam, vengono somministrati per via endovenosa 10 ml di una soluzione al 20% ossibutirrato di sodio e protossido di azoto miscelati con ossigeno . Per prevenire crisi epilettiche ricorrenti, anticonvulsivanti a lunga durata d'azione (600 mg/die carbamazemina o altri).

I pazienti con disturbi della coscienza o disturbi mentali richiedono un'alimentazione adeguata, il controllo delle funzioni degli organi pelvici, la cura della pelle, degli occhi e della cavità orale. Si consiglia di utilizzare lettini con materasso idromassaggio e spondine laterali che impediscono al paziente di cadere. Nei primi giorni la nutrizione viene fornita per via endovenosa mediante l'introduzione di soluzioni nutritive, e in futuro è consigliabile nutrirsi attraverso un sondino nasogastrico. Nei pazienti coscienti con deglutizione normale, iniziano a mangiare con cibo liquido, quindi passano a cibo semiliquido e normale. Se è impossibile deglutire in modo indipendente, viene eseguita l'alimentazione tramite sondino. Se la deglutizione non viene ripristinata 1-2 settimane dopo l'ictus, viene deciso il problema dell'applicazione di una gastrostomia per l'ulteriore nutrizione del paziente. Per prevenire la stitichezza e lo sforzo del paziente durante la defecazione, che è particolarmente importante per l'emorragia subaracnoidea, vengono utilizzati lassativi. In caso di stitichezza, un clistere purificante dovrebbe essere somministrato almeno una volta al giorno con una nutrizione sufficiente. cateterismo Vescia effettuato con ritenzione urinaria, nonché regolarmente (ogni 4-6 ore) nei pazienti in coma. Se necessario, viene installato un catetere uretrale permanente, che viene cambiato 1 volta in 3 giorni. Per prevenire danni alla pelle e piaghe da decubito, è necessario girare i pazienti ogni 2 ore, effettuare un trattamento igienico quotidiano della pelle, assicurare la pelle secca, cambiare tempestivamente la biancheria da letto, raddrizzarne le pieghe e prevenire l'incontinenza urinaria e fecale. In caso di arrossamento e macerazione, la pelle viene trattata con una soluzione al 2-5% di permanganato di potassio, olio di olivello spinoso o unguento di solcoseryl; in caso di infezione delle piaghe da decubito vengono utilizzate soluzioni antisettiche.

Per prevenire la trombosi venosa profonda consiglia di fasciare le gambe con una benda elastica o l'uso di calze speciali (compressione pneumatica), sollevando le gambe di 6-10 gradi, ginnastica passiva. Con lo sviluppo della trombosi venosa profonda, è indicata l'introduzione eparina sodica per via endovenosa alla dose di 5000 UI, quindi 1000 UI / h per via endovenosa o 5000 UI per via sottocutanea ogni 4-6 ore per 7-10 giorni sotto il controllo degli indicatori del tempo di coagulazione del sangue (un aumento di 1,5-2 volte). Una terapia simile viene eseguita con lo sviluppo o il sospetto di embolia polmonare.

La durata del riposo a letto è determinata dal tipo di ictus, dalle condizioni generali del paziente, dalla stabilità dei disturbi neurologici e dalle funzioni vitali. Nell'ictus ischemico, in caso di condizioni generali soddisfacenti, disturbi neurologici non progressivi ed emodinamica stabile, il riposo a letto può essere limitato a 3-5 giorni, negli altri casi non deve superare le 2 settimane, se non ci sono controindicazioni somatiche. In caso di emorragia cerebrale, si consiglia il riposo a letto per 1-2 settimane dal momento della malattia. Ai pazienti con emorragia aneurismatica subaracnoidea è raccomandato il riposo a letto per 4-6 settimane per prevenire la ri-emorragia. Nei casi in cui viene eseguito il ritaglio dell'aneurisma, la sua durata è significativamente ridotta ed è determinata dalle condizioni generali del paziente. Quando il paziente è attivato, è necessario un graduale aumento dell'attività fisica.

Trattamento dell'ictus ischemico

Nell'ictus ischemico, il trattamento può mirare a ripristinare la pervietà dell'arteria ostruita mediante lisi di un trombo (o embolo), prevenire ulteriori trombosi (o embolia) e mantenere la vitalità dei neuroni nella penombra ischemica (terapia neuroprotettiva).

Ripristino della pervietà dell'arteria

Se il paziente è stato ricoverato in ospedale entro 3-6 ore dal momento della malattia e la diagnosi di ictus ischemico è confermata dalla TC della testa, terapia trombolitica . È più appropriato per l'ostruzione acuta dell'arteria cerebrale media o dell'arteria basilare, tipo di ictus cardioembolico, ma è controindicato in:

Una storia di emorragia intracranica, diatesi emorragica, nonché sanguinamento recente (durante le ultime 3 settimane) dal tratto gastrointestinale o dal tratto urinario;

Un aumento della pressione sanguigna al livello di 185/110 mm Hg. e superiore;

Violazione della coscienza fino al grado di stupore o coma;

Regressione lieve o osservata dei disturbi neurologici.

Come terapia trombolitica, è stata dimostrata l'efficacia della somministrazione endovenosa. attivatore tissutale del plasminogeno alla dose di 0,9 mg / kg una volta (il 10% del farmaco è un getto e il resto è gocciolante per un'ora). Dopo la somministrazione del farmaco, si raccomanda di mantenere la pressione arteriosa ad un livello inferiore a 180/105 mm Hg.

Prevenzione del trombo

Per prevenire ulteriori trombosi e riembolia, diretto anticoagulanti - eparina sodica O eparina a basso peso molecolare (ad esempio, nadroparina calcio). Il loro uso è consigliabile nel tipo di ictus cardioembolico e (o) nella crescita di disturbi neurologici (ictus progressivo), ma è controindicato nella pressione alta (pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mm Hg, pressione arteriosa diastolica superiore a 120 mm Hg), emorragica sindromi, aneurisma intracranico, ulcera peptica sanguinante, uremia, insufficienza epatica, vene varicose esofagee. L'eparina sodica viene iniettata sotto la pelle dell'addome, 5000 UI ogni 4-6 ore per 7-14 giorni sotto il controllo del tempo di coagulazione del sangue (un aumento di 1,5-2 volte rispetto a quello iniziale). Nell'unità di terapia intensiva, l'eparina sodica può essere somministrata per via endovenosa attraverso una pompa per infusione, inizialmente alla dose di 5000 UI, e poi a 1000 UI/h, aggiustando la dose in base ai parametri di coagulazione del sangue. È possibile utilizzare basse dosi di eparina sodica - 5000 UI 2 volte al giorno. Il calcio nadroparina viene utilizzato alla dose di 0,5-1,0 sotto la pelle dell'addome due volte al giorno. In caso di emorragia, l'eparina sodica viene annullata e viene somministrata la sua protamina antagonista (lentamente per via endovenosa 5 ml di 1% in 20 ml di soluzione fisiologica). Nei casi in cui è prevista una terapia anticoagulante a lungo termine, negli ultimi 2 giorni di utilizzo di eparina sodica, anticoagulanti indiretti (warfarin 5 mg / die, fenilina 60-90 mg / die) sotto il controllo della protrombina (aumento del coefficiente di normalizzazione internazionale a 3,0-4,0 o diminuzione dell'indice di protrombina al 50-60%).

Per prevenire la trombosi e l'embolia delle arterie cerebrali sono ampiamente utilizzati agenti antipiastrinici , che sono prescritti in combinazione con anticoagulanti o in isolamento.

Acido acetilsalicilico utilizzato a una dose da 80 a 1300 mg/die, è preferibile utilizzare piccole dosi da 80 a 325 mg/die a causa del minor rischio di complicanze del tratto gastrointestinale e dell'assenza di inibizione delle prostacicline della parete vascolare, che avere un effetto antitrombotico. Per ridurre l'effetto irritante del farmaco sullo stomaco, puoi usare l'acido acetilsalicilico, che non si dissolve nello stomaco.

Dipiridamolo (Curantil) prescritto 75 mg 3 volte al giorno. In studi multicentrici condotti, in doppio cieco, controllati con placebo ESPS-1 E ESPS-2 dimostrato l'efficacia dell'uso combinato di acido acetilsalicilico e dipiridamolo per la prevenzione dell'ictus in pazienti con una storia di attacchi ischemici transitori. Il trattamento combinato di acido acetilsalicilico e dipiridamolo nello studio ESPS-1 ha ridotto il rischio relativo di ictus ricorrente del 38% rispetto al gruppo placebo e nello studio ESPS-2 del 37%, mentre l'uso separato di acido acetilsalicilico e dipiridamolo hanno mostrato una riduzione uguale il rischio di ictus è solo del 18% e del 16%, rispettivamente. Inoltre, la terapia di combinazione con questi farmaci previene lo sviluppo di attacchi ischemici transitori ricorrenti rispetto al gruppo placebo, così come i gruppi di pazienti che hanno ricevuto solo acido acetilsalicilico o dipiridamolo rispettivamente del 35,9%, 24,4% e 20%.

Durante ESPS-2, è stato riscontrato che la terapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico e dipiridamolo da soli, e specialmente in combinazione, previene lo sviluppo di trombosi venosa profonda e occlusione arteriosa in pazienti con una storia di incidenti vascolari, il che indica un ulteriore effetto del dipiridamolo in prevenire le malattie vascolari occlusive. In combinazione con l'acido acetilsalicilico, il dipiridamolo (Kurantil) riduce del 28% il rischio di sviluppare infarto miocardico acuto e altri incidenti vascolari. Il farmaco non provoca lesioni erosive ulcerative del tratto gastrointestinale. Può essere utilizzato in pazienti di qualsiasi età e non richiede controllo di laboratorio.

Ticlopidina 250 mg vengono utilizzati 2 volte sotto il controllo di un esame emocromocitometrico completo (ogni 2 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento) a causa del rischio di leucopenia.

Clopidrogel utilizzato a 75 mg/giorno e ha meno effetti collaterali rispetto all'acido acetilsalicilico e alla ticlopidina. L'uso di agenti antipiastrinici riduce anche la probabilità di trombosi venosa profonda della parte inferiore della gamba e di embolia polmonare.

La terapia antitrombotica (fibrinolitici, anticoagulanti, antiaggreganti) è più giustificata negli ictus aterotrombotici e cardioembolici. Nei casi di ictus lacunare, è discutibile, poiché il danno alle arterie perforanti che causano l'ictus lacunare di solito non è associato a trombosi e può portare a emorragia intracerebrale.

Prevenzione della morte di neuroni vitali

Per prevenire la morte di neuroni vitali vicino al fuoco dell'infarto (nell'area della "penombra ischemica") sono prescritti agenti neuroprotettivi. Sebbene la loro efficacia sia discutibile, il loro uso è consigliabile, soprattutto quando si inizia nelle prime ore di un ictus - durante la "finestra terapeutica". Può essere utilizzato uno dei farmaci neuroprotettivi o una combinazione di più farmaci.

Cerebrolysin consigliato in grandi dosi (20-50 ml/die), somministrato 1 o 2 volte ogni 100-200 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa (entro 60-90 minuti) per 10-15 giorni. Piracetam utilizzato alla dose di 4-12 g / die per via endovenosa per 10-15 giorni, quindi (o dall'inizio del trattamento) all'interno a 3,6-4,8 g / die. g-aminobutirrato viene applicato in 20 ml di una soluzione al 5% per 300 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa gocciolare 2 volte al giorno per 10-15 giorni.

Colina alfoscerato 0,5-1 g viene prescritto per via endovenosa o intramuscolare 3-4 volte al giorno per 3-5 giorni, quindi all'interno di 0,4-1,2 g 2 volte al giorno. Cloruro di carnitina 500-1000 mg per 250-500 ml di soluzione salina vengono somministrati per via endovenosa mediante fleboclisi per 7-10 giorni. Può essere usato come antiossidante emoxipina 300-600 mg per via endovenosa, naloxone 20 mg per via endovenosa gocciolano lentamente (oltre 6 ore). Come farmaco che inibisce l'effetto dannoso dei mediatori eccitatori (glutammato e aspartato), è raccomandato glicina sublinguale in una dose giornaliera di 1-2 g nei primi 5 giorni di ictus.

I farmaci vasoattivi sono prescritti per aumentare l'afflusso di sangue nel tessuto ischemico a causa dell'espansione delle arterie cerebrali, tuttavia, il fenomeno del "furto", che si manifesta con una diminuzione del flusso sanguigno nella zona ischemica a causa dell'aumento del flusso sanguigno nei tessuti sani , non si può escludere. La questione dell'adeguatezza del loro uso è discutibile, forse alcuni di questi farmaci hanno anche un effetto neuroprotettivo. La combinazione di due o più farmaci vasoattivi non è raccomandata. Nimodipina somministrato alla dose di 4-10 mg per via endovenosa mediante fleboclisi attraverso un infusomat lentamente (ad una velocità di 1-2 mg/h) sotto il controllo della pressione arteriosa 2 volte al giorno per 7-10 giorni, dopodiché (o dal all'inizio del trattamento) somministrato per via orale a 30-60 mg 3-4 volte al giorno.

Vinpocetina applicato a 10-20 mg / die gocciolare per via endovenosa (entro 90 minuti) per 500 ml di soluzione salina per una settimana, quindi (o dall'inizio del trattamento) all'interno a 5 mg 3 volte al giorno.

Nicergolina 4-8 mg vengono utilizzati per via endovenosa per 100 ml di soluzione salina 2 volte al giorno per 4-6 giorni, quindi (o dall'inizio del trattamento) all'interno di 5 mg 3-4 volte al giorno.

Cinnarizina somministrato per via orale 25 mg 3-4 volte al giorno. Nicardipina - dentro 20 mg 2 volte al giorno.

Può essere utilizzato per l'emodiluizione reopoliglucina fleboclisi endovenosa da 200-400 ml 1-2 volte al giorno per 5-7 giorni. Utilizzato per migliorare le proprietà reologiche del sangue pentossifillina 200 mg gocciolano per via endovenosa 2 volte al giorno per 5-7 giorni, quindi (o dall'inizio del trattamento) all'interno di 100-200 mg 3-4 volte al giorno.

Caratteristiche del trattamento per malattie concomitanti

Se un paziente ha arterite, malattie ematologiche, è richiesto un trattamento speciale.

Per arterite infettiva il trattamento è determinato dalla malattia di base, con arterite non infettiva, corticosteroidi (prednisolone 1 mg/kg/giorno) da solo o in combinazione con citostatici (p. es., azatioprina 2 mg/kg/giorno). Nella policitemia, il volume del sangue è ridotto dalla flebotomia per mantenere l'ematocrito al 40-45% e nella trombocitosi, mielosoppressori (fosforo radioattivo, ecc.).

Con la porpora trombocitopenica, vengono utilizzate la plasmaferesi, l'introduzione di plasma fresco congelato e corticosteroidi (prednisolone alla dose di 1-2 mg / kg / s). Ai pazienti con anemia falciforme vengono prescritte ripetute trasfusioni di globuli rossi. Nei casi di disproteinemia, la plasmaferesi è efficace. Nei pazienti con sindrome antifosfolipidica vengono utilizzati anticoagulanti e agenti antipiastrinici, sono possibili la plasmaferesi e l'uso di corticosteroidi (prednisolone 1-1,5 mg / kg / die) e nei casi di ictus ischemico ripetuto - citostatici. Per la leucemia vengono utilizzati farmaci citotossici e trapianto di midollo osseo. Il trattamento dei pazienti con coagulazione intravascolare disseminata comprende la terapia della malattia di base e l'uso di eparina sodica. Se si sviluppa un ictus ischemico in una giovane donna che utilizza contraccettivi orali, si raccomanda di interromperne l'assunzione e di utilizzare metodi contraccettivi alternativi.

L'endoarteriectomia carotidea per occlusione acuta o stenosi dell'arteria carotide interna è raramente utilizzata nel periodo acuto dell'ictus ischemico a causa dell'elevato rischio di complicanze. Tuttavia, dopo il periodo acuto di un ictus, viene discussa l'opportunità della sua implementazione nell'identificazione della stenosi dell'arteria carotide interna al fine di prevenire un ictus ricorrente. Attualmente, l'endoarteriectomia carotidea è raccomandata per stenosi grave (restringimento del 70-99% del diametro) dell'arteria carotide interna in pazienti che hanno avuto un attacco ischemico transitorio. Può anche essere eseguito con un grado moderato (restringimento del 30-69% del diametro) di stenosi dell'arteria carotide interna in pazienti con un piccolo ictus, nonché con un grado pronunciato o moderato della sua stenosi in pazienti con lieve o deficit neurologico moderato dopo un ictus, tuttavia, in questi casi l'efficacia del trattamento chirurgico è discutibile. Quando si scelgono le tattiche per la gestione di un paziente che ha avuto un ictus e presenta una stenosi dell'arteria carotide interna, si dovrebbe tener conto della prevalenza delle lesioni aterosclerotiche delle arterie precerebrali e cerebrali, della gravità della patologia coronarica e della presenza di altri malattie somatiche.

Trattamento dell'emorragia cerebrale

Possibile emorragia cerebrale trattamento chirurgico per eliminare l'ipertensione intracranica e la compressione cerebrale . L'uso di coagulanti non è raccomandato, poiché nella maggior parte dei casi il sanguinamento si interrompe spontaneamente (a causa della formazione di un coagulo di sangue nel sito di rottura del vaso) anche prima della diagnosi e del trattamento.

Con l'emorragia nel cervelletto, è stata dimostrata l'efficacia del trattamento chirurgico - rimozione o drenaggio dell'ematoma. Il trattamento chirurgico precoce è indicato per ematomi cerebellari di grandi dimensioni (più di 8-10 mm3) anche prima dello sviluppo dei sintomi clinici della compressione del tronco cerebrale. Con piccoli ematomi nel cervelletto e una chiara coscienza del paziente, o nei casi in cui è trascorsa più di una settimana dall'emorragia, si raccomanda una gestione conservativa, tuttavia, se compaiono sintomi di compressione del tronco cerebrale, è necessario un trattamento chirurgico di emergenza.

In altre localizzazioni di emorragia intracerebrale, l'efficacia del trattamento chirurgico è discutibile, ma è consigliabile per la localizzazione laterale dell'ematoma emisferico. Il trattamento chirurgico è indicato per ematomi di grandi dimensioni (più di 40 ml) come tentativo di salvare la vita del paziente. Nei casi di localizzazione mediale dell'emorragia, il drenaggio stereotassico dell'ematoma e la successiva fibrinolisi dei resti del coagulo di sangue possono essere utilizzati come operazione meno traumatica. Nell'idrocefalo ostruttivo, il drenaggio esterno o uno shunt ventricolare possono essere utilizzati per salvare la vita del paziente.

Se si sospetta che un paziente con un'emorragia intracerebrale abbia un'angiopatia amiloide (ematoma lobare in un paziente anziano senza ipertensione arteriosa e altri fattori di rischio di emorragia), il trattamento chirurgico non è raccomandato, in quanto può portare a una nuova emorragia.

Se viene rilevato un aneurisma arterioso o una malformazione vascolare, può essere eseguita la rimozione chirurgica precoce (nei primi 3 giorni della malattia) dell'ematoma e il taglio dell'aneurisma. Nei pazienti con disturbi della coscienza, l'intervento chirurgico viene solitamente ritardato fino a quando la condizione non migliora.

Se l'emorragia cerebrale si è sviluppata come complicazione della terapia anticoagulante, il solfato di protamina viene utilizzato con eparina sodica o somministrazione plasma fresco congelato da solo o in combinazione con vitamina K (25 mg per via sottocutanea) quando si utilizzano anticoagulanti indiretti. L'emorragia intracerebrale nei pazienti con trombocitopenia viene trattata per via endovenosa con massa piastrinica. Nella diatesi emorragica viene utilizzata la somministrazione endovenosa di una frazione di proteine ​​plasmatiche e vitamina K. Nei casi di emofilia è necessaria una terapia sostitutiva di emergenza (crioprecipitato o concentrati di fattore VIII).

Trattamento dell'emorragia subaracnoidea

Con l'emorragia subaracnoidea, il trattamento mira a prevenire la ri-emorragia, lo spasmo delle arterie cerebrali e l'infarto cerebrale. È necessario ricoverare il paziente nel reparto neurochirurgico per poter eseguire un trattamento chirurgico se viene rilevato un aneurisma.

Se durante l'angiografia cerebrale viene rilevato un aneurisma sacculare, è consigliabile un trattamento chirurgico precoce (entro 24-48 ore dal momento dell'emorragia subaracnoidea) - taglio del collo dell'aneurisma e rimozione di coaguli di sangue dallo spazio subaracnoideo . Per gli aneurismi giganti si può eseguire l'occlusione con palloncino. Sebbene nessuno studio abbia dimostrato in modo convincente l'efficacia del trattamento chirurgico precoce, attualmente è considerato preferibile al trattamento conservativo. Il trattamento chirurgico precoce minimizza il rischio di risanguinamento e riduce il rischio di spasmo dell'arteria cerebrale e ischemia cerebrale. Dopo il taglio dell'aneurisma, l'ipervolemia e l'ipertensione arteriosa possono essere utilizzate (per la prevenzione dell'ischemia cerebrale) senza il rischio di risanguinamento. Tuttavia, il trattamento chirurgico è controindicato nei pazienti in coma e non è raccomandato per gravi disturbi neurologici a causa dell'elevata mortalità.

Se viene rilevata una malformazione arterovenosa, il trattamento chirurgico viene solitamente eseguito in un periodo di tempo più lungo - 1-2 settimane dopo l'emorragia subaracnoidea. Il trattamento chirurgico è preferibile per piccole malformazioni superficiali. Grandi malformazioni superiori a 6 cm di diametro e localizzate nella fossa cranica posteriore o in aree cerebrali profonde sono spesso inoperabili o rimosse solo dopo l'embolizzazione (solitamente endovascolare) dei vasi che alimentano la malformazione, che ne provoca la trombosi e la cessazione del flusso sanguigno nel malformazione. A volte viene utilizzata la radioterapia (gamma knife o radiochirurgia con raggio di protoni).

In caso di rilevamento di malformazione cavernosa, malformazione venosa o fistola artero-venosa, la loro rimozione chirurgica è possibile se si trovano in un luogo accessibile per l'intervento chirurgico. In altri casi, a volte viene utilizzata la radioterapia o l'occlusione endovascolare.

Se un paziente con emorragia subaracnoidea sviluppa idrocefalo occlusivo, utilizzare shunt ventricolare per salvare la vita del paziente. Nei casi di idrocefalo non occlusivo, possono essere utili punture lombari ripetute.

Gli antifibrinolitici possono essere utilizzati prima dell'intervento chirurgico o per 4-6 settimane se l'intervento non viene eseguito. Allo stato attuale, il punto di vista prevalente è l'opportunità del loro uso solo in caso di emorragia subaracnoidea ricorrente o in corso. e -acido aminocaproico applicare 30-36 g/giorno per via endovenosa o orale ogni 3-6 ore, acido tranexamico - 1 g per via endovenosa o 1,5 g per via orale ogni 4-6 ore L'uso di agenti antifibrinolitici riduce la probabilità di ri-emorragia, ma aumenta significativamente il rischio di ictus ischemico, trombosi venosa profonda degli arti inferiori ed embolia polmonare. Si presume che la combinazione di agenti antifibrinolitici con calcio-antagonisti riduca il rischio di complicanze ischemiche.

Per la prevenzione dello spasmo delle arterie cerebrali dalle prime ore della malattia vengono utilizzati nimodipina fleboclisi endovenoso alla velocità di 15-30 mcg / kg / h per 5-7 giorni, quindi (o dall'inizio del trattamento) 30-60 mg di nimodipina 6 volte al giorno per 14-21 giorni. Ai fini dell'ipervolemia e dell'emodiluizione, almeno 3 litri di liquidi (soluzione fisiologica) al giorno e 250 ml di 5% soluzione di albumina 4-6 volte al giorno.

Riabilitazione dei pazienti colpiti da ictus

È importante fisioterapia , che dovrebbe essere eseguito il prima possibile - dal 2-3 ° giorno di ictus ischemico ed emorragia cerebrale, se non vi è progressione di disturbi neurologici e controindicazioni somatiche. I movimenti passivi devono essere eseguiti in piena mobilità articolare per almeno 15 minuti 3 volte al giorno negli arti paretici. I movimenti attivi degli arti paretici dovrebbero essere allenati non appena il paziente è in grado di eseguirli. L'attivazione precoce di un paziente con ictus ischemico, emorragia cerebrale, dopo il taglio dell'aneurisma nell'emorragia subaracnoidea è consigliabile non solo per migliorare le funzioni motorie degli arti, ma anche per prevenire la trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Con una coscienza normale e un difetto neurologico stabile, i pazienti con ictus ischemico possono sedersi a letto già il 3 ° giorno della malattia e i pazienti con emorragia cerebrale - l'8 ° giorno della malattia. Quindi gradualmente dovrebbero sedersi su una sedia, provare a stare in piedi e poi camminare con l'aiuto di dispositivi speciali; allo stesso tempo, si raccomanda di evitare l'impiccagione libera del braccio paretico. Quando si svolge attività fisica, è necessario un monitoraggio regolare della pressione sanguigna e della funzione cardiaca. In caso di cardiopatie (ad esempio angina pectoris o aritmie), il programma riabilitativo va concordato con il cardiologo. Se un paziente con un ictus ha disturbi del linguaggio, si raccomandano lezioni di logopedia.