خوارزمية لتشخيص الحمل في العيادات الخارجية. تحديد مجموعة الخطر

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

مراقبة الحمل الطبيعي ، غير محدد (Z34.9)

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

المصادقة بمحضر الاجتماع
لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية
وزارة الصحة رقم 18 بجمهورية كازاخستان مؤرخ في 19 سبتمبر 2013

الحمل الفسيولوجي- مجرى الحمل بدون مضاعفات حسب عمر الحمل.
الحمل عالي الخطورة هو حمل من المحتمل أن يتطلب المزيد أو يتطلب بالفعل تدخلًا متخصصًا. لذلك ، يُقترح تصنيف جميع حالات الحمل الأخرى على أنها حالات حمل منخفضة الخطورة أو عادية أو غير معقدة (تعريف منظمة الصحة العالمية).

I. مقدمة

اسم البروتوكول:"إدارة الحمل الفسيولوجي"
كود البروتوكول:
كود (أكواد) ICD-10:
Z34 - مراقبة مجرى الحمل الطبيعي:
Z34.8
Z34.9

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
IUI - عدوى داخل الرحم
مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم
الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي - الأمراض المنقولة جنسياً
الرعاية الصحية الأولية - الرعاية الصحية الأولية
منظمة الصحة العالمية - منظمة الصحة العالمية
الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية
فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية

تاريخ تطوير البروتوكول:ابريل 2013

مستخدمي البروتوكول: القابلات والعيادات الخارجية وأطباء التوليد وأطباء النساء

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا يتعاون المطورون مع شركات الأدوية وليس لديهم تضارب في المصالح

التشخيص

طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

معايير التشخيص: وجود علامات حمل مشكوك فيها وموثوقة.

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أقوم بزيارة - (موصى به حتى 12 أسبوعًا)
مستشار		- جمع سوابق المريض ، وتحديد المخاطر - الكشف عن الأمراض المعدية السابقة (الحصبة الألمانية والتهاب الكبد) (انظر الملحق أ) - يوصي بمدرسة ما قبل الولادة - التوصية بزيارة أخصائي مع ممثل الأسرة - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل وطرح الأسئلة. قدمي معلومات شفهية مدعومة بفصول الولادة والمعلومات المطبوعة. (انظر المثال الملحق ز)
فحص:		- مؤشرات الطول والوزن (حساب مؤشر كتلة الجسم (BMI) (2 أ) ؛ مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع: - انخفاض مؤشر كتلة الجسم -<19,8 - عادي - 19.9 - 26.0 - فائض - 26.1-29.0 - السمنة -> 29.0 - تتم إحالة المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم غير طبيعي لاستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - قياس ضغط الدم. - الفحص في المرايا - تقييم حالة عنق الرحم والمهبل (الشكل ، الطول ، التشوهات الندبية ، الدوالي) ؛ - فحص التوليد الداخلي ؛ - يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية للكشف عن أمراض الأورام ؛ - الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14 من الحمل: للتشخيص قبل الولادة ، توضيح عمر الحمل ، الكشف عن الحمل المتعدد.
البحث المخبري: إلزامي:		- التحاليل العامة للدم والبول - سكر الدم مع مؤشر كتلة الجسم أعلى من 25.0 - فصيلة الدم وعامل الريزوس - خزان. مزرعة البول - الفحص (حتى 16 أسبوعًا من الحمل) - اختبار العدوى التناسلية مع الأعراض السريرية فقط (انظر الملحق أ) - مسحة لعلم الأورام (تطبيق) - فيروس نقص المناعة البشرية (استشارة ما قبل الاختبار بنسبة 100٪ ، مع الموافقة - الاختبار) ، (انظر الملحق ب) -R.W. - الواسمات الجينية البيوكيميائية - HBsAg (لإجراء فحص HBsAg عند إدخال تحصين الغلوبولين المناعي لحديثي الولادة من حامل HBsAg في الملحق ب GBMP)
نصيحة إختصاصية		- معالج / طبيب عام - اختصاصي في علم الوراثة يزيد عمره عن 35 عامًا ، تاريخ من التشوهات الخلقية للجنين ، تاريخ اثنين من حالات الإجهاض ، زواج الأقارب
		- حمض الفوليك 0.4 مجم يومياً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
ثانيًا الزيارة - في فترة 16-20 أسبوعًا
محادثة		- مراجعة ومناقشة وتسجيل نتائج جميع اختبارات الفرز التي تم اجتيازها ؛ - معرفة أعراض مضاعفات هذا الحمل (نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز) - التوصية بفصول التحضير للولادة
فحص:		- قياس ضغط الدم - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم من 20 أسبوعًا (يطبق على مخطط الحمل) (انظر الملحق د)
الفحص المخبري:		- تحليل البول للبروتين - الواسمات الجينية البيوكيميائية (إذا لم يتم إجراؤها في الزيارة الأولى)
البحث الآلي:		- الفحص بالموجات فوق الصوتية (18-20 أسبوعًا)
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- تناول 1 جرام من الكالسيوم يومياً مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل ، وكذلك عند النساء الحوامل اللائي يتناولن كميات منخفضة من الكالسيوم حتى 40 أسبوعًا - تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-125 مجم مرة واحدة يوميًا مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل حتى 36 أسبوعًا
ثالثا الزيارة - في فترة 24-25 اسبوعا
مستشار		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز)
فحص:		- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) (انظر الملحق د) - ضربات قلب الجنين
الفحوصات المخبرية:		- تحليل البول للبروتين - الأجسام المضادة في العامل الريصي السلبي في الدم
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- إدخال مضاد الغلوبولين المناعي البشري المضاد D من 28 أسبوعًا. النساء الحوامل المصابات بعامل الدم Rh-negative بدون عيار الأجسام المضادة. بعد ذلك ، لا يتم تحديد عيار الجسم المضاد. إذا كان الأب البيولوجي للطفل لديه دم سلبي Rh ، فلن يتم إجراء هذه الدراسة وإدخال الغلوبولين المناعي.
رابعا الزيارة - في فترة 30 - 32 أسبوع
محادثة		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات مقلقة - إذا لزم الأمر ، قم بمراجعة خطة إدارة الحمل واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء ، في حالة وجود مضاعفات - الاستشفاء "خطة الولادة" (انظر الملحق هـ)
فحص:		- إعادة قياس مؤشر كتلة الجسم لدى النساء ذوات خط الأساس المنخفض (أقل من 18.0) - قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تسجيل إجازة ما قبل الولادة
البحث المخبري:		- RW ، فيروس نقص المناعة البشرية - تحليل البول للبروتين - تحليل الدم العام
الزيارة الخامسة - في غضون 36 أسبوعًا
محادثة		- توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:		- فحص الولادة الخارجي (وضع الجنين) ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ضغط الدم. - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سادسا الزيارة - في مدة 38-40 اسبوع
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سابعا الزيارة - في مدة 41 أسبوعا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات مقلقة - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - مناقشة قضايا الاستشفاء للولادة.
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - فحص الولادة الخارجي (وضع الجنين) ؛ - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج

: المسار الفسيولوجي للحمل وولادة مولود حي كامل المدة.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي: لا

العلاج الطبي:حمض الفوليك ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، مستحضرات الكالسيوم

علاجات أخرى: لا
التدخل الجراحي: لا

إجراءات إحتياطيه: تناول حمض الفوليك

مزيد من إدارة: الولادة

تتم الرعاية الأولى من قبل قابلة / ممرضة / طبيب عام خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة (بموجب الأمر رقم 593 الصادر في 27 أغسطس 2012 ، "اللوائح الخاصة بأنشطة منظمات الرعاية الصحية التي تقدم رعاية التوليد وأمراض النساء"). الفحص بعد الولادة بستة أسابيع لتحديد مجموعة الفحص الطبي حسب الأمر رقم 452 بتاريخ 03.07.12. "بشأن تدابير التحسين رعاية طبيةالنساء الحوامل والنساء في الولادة والنفاس والنساء في سن الإنجاب.

أهداف فحص ما بعد الولادة:
- تحديد المشاكل القائمة في الرضاعة الطبيعيةوالحاجة إلى استخدام موانع الحمل واختيار وسيلة منع الحمل.
- قياس ضغط الدم.
- إذا كان من الضروري تحديد مستوى الهيموجلوبين في الدم ، فأرسل ESR إلى العيادة ؛
- إذا ظهرت علامات تلوث ، يجب مراجعة طبيب النساء والتوليد.
- إذا كنت تشك في أن الطفل يعاني من أي أمراض ذات طبيعة وراثية ، فمن الضروري إحالة المرأة لاستشارة الطبيب.

نشاط العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج:
- لا توجد مضاعفات أثناء الحمل ؛
- الكشف في الوقت المناسب ، وتقديم المشورة ، إذا لزم الأمر ، في المستشفى في حالة حدوث مضاعفات ؛
- لا يوجد وفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج

معلومة

المصادر والأدب

محضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، 2013
1. 1. رعاية ما قبل الولادة: رعاية روتينية للمرأة الحامل السليمة. التعاون الوطني 2. مركز صحة المرأة والطفل بتكليف من المعهد الوطني 3. التفوق السريري. الطبعة الثانية © 2008 المركز الوطني المتعاون لصحة المرأة والطفل. نُشرت الطبعة الأولى عام 2003 4. البروتوكول السريري "إدارة الحمل الطبيعي (حمل منخفض الخطورة ، حمل غير معقد)" ، مشروع الأم والطفل ، روسيا ، 2007 5. العناية الروتينية قبل الولادة بالحقن المجهري لإدارة إرشادات العمل للرعاية في المستشفى. أغسطس 2005 ، 80 دولارًا 6. مبادئ توجيهية للرعاية الفعالة أثناء الحمل والولادة Enkin M ، Keirs M ، Neilson D et al. 2009. 8. إرشادات كوكرين. الحمل والولادة. 2010 9. أوامر MZRK رقم 452 بتاريخ 03.07.12 "بشأن تدابير تحسين الرعاية الطبية للحوامل ، والمرأة أثناء الولادة ، والنفاس ، والنساء في سن الإنجاب" 10. الأمر رقم 593 بتاريخ 27/12/08. "بشأن الموافقة على تنظيم أنشطة المنظمات الصحية التي تقدم رعاية التوليد وأمراض النساء"

معلومة

الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول:

قائمة مطوري البروتوكول مع بيانات التأهيل: ميشينا م. - طبيب نساء وولادة من أعلى فئة ، مقيم كبير في قسم التوليد 2 في JSC "NSCMD".

المراجعون:كودايبيرجينوف ت. - كبير أطباء التوليد وأمراض النساء المستقل في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان ، ومدير المؤسسة الحكومية الجمهورية "المركز الوطني لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة".
Kobzar N. N. - مرشح في العلوم الطبية ، وطبيب من أعلى فئة في طب التوليد وأمراض النساء ، والصحة الاجتماعية ومنظمة الرعاية الصحية ، رئيس. قسم أمراض النساء والتوليد ، KRMU.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:تتم مراجعة البروتوكول مرة واحدة على الأقل كل 5 سنوات ، أو عند استلام بيانات جديدة تتعلق بتطبيق هذا البروتوكول.

طلبأ

الحصبة الألمانية

المرض لا يشكل خطرا على الأم ؛
هناك خطر حدوث عيوب جنينية إذا ظهرت على الأم أعراض العدوى قبل الأسبوع السادس عشر من الحمل ؛
- للوقاية ، البرنامج الحكومي الأكثر فعالية للتطعيم الشامل للأطفال في السنة الأولى من العمر والمراهقات ، وكذلك النساء في فترة ما بعد الولادة ؛
· يجب تقديم الفحص لجميع النساء الحوامل في الزيارة الأولى اللاتي ليس لديهن دليل موثق على التطعيم (2 أ) ؛
· التطعيم العرضي للنساء اللواتي يحملن فيما بعد لا يعتبر مؤشراً على إنهاء الحمل بسبب سلامة اللقاح الحي للجنين.
يجب عزل النساء المشتبه في إصابتهن بالحصبة الألمانية عن النساء الحوامل الأخريات (أو المحتملات الحوامل) ، ولكن بعد الاختفاء علامات طبيهلا تشكل العدوى خطرا على الآخرين
إذا لم يتم تطعيم المرأة ضد الحصبة الألمانية أو أوصي بإدخال اللقاح بعد الولادة

طلبفي

داء المبيضات المهبلي -

عدوى لا تؤثر على الحمل.
· يعتمد تشخيص داء المبيضات المهبلي على الفحص المجهري للإفرازات المهبلية. يتم استخدام الثقافة لتأكيد التشخيص.
لا ينصح بفحص داء المبيضات المهبلي.
يشار إلى علاج العدوى فقط في وجود المظاهر السريرية: بوتوكونازول ، كلوتريمازول ، إيكونازول ، تيركونازول أو نيستاتين. ومع ذلك ، من المهم للغاية أن نتذكر أن تأثير الأدوية التي تتناولها الأم عن طريق الفم على الطفل غير معروف.
- ليست هناك حاجة لدخول المستشفى أو عزل النساء المصابات بداء المبيضات المهبلي عن النساء الأخريات.
· يجب أن يكون المولود مسكنًا مع والدته ، ويمكن أيضًا أن يرضع.

البيلة الجرثومية عديمة الأعراض
معدل الانتشار - 2-5٪ من حالات الحمل ؛
· يزيد من مخاطر الولادة المبكرة ، ولادة الأطفال الصغار ، والتهاب الحويضة والكلية الحاد عند النساء الحوامل (في المتوسط ، يتطور لدى 28-30٪ من أولئك الذين لم يتلقوا علاج البيلة الجرثومية بدون أعراض) ؛
التعريف - وجود مستعمرات بكتيرية -> 10 5 في 1 مل من جزء متوسط من البول ، تحدده الطريقة الثقافية (المعيار الذهبي) دون الأعراض السريرية لالتهاب المثانة الحاد أو التهاب الحويضة والكلية ؛
· الاختبارات التشخيصية - مزرعة البول في منتصف الطريق - ينبغي تقديمها لجميع النساء الحوامل مرة واحدة على الأقل عند التسجيل (1 أ) ؛
للعلاج ، يمكن استخدام الأمبيسلين ، الجيل الأول من السيفالوسبورينات ، والتي أظهرت نفس الفعالية في الدراسات ؛
• يجب أن يكون العلاج مستمراً أثناء الحمل بنتائج إيجابية للثقافة ، ومعيار العلاج الناجح هو عدم وجود بكتيريا في البول.
• تعتبر جرعة واحدة من العوامل المضادة للبكتيريا فعالة أيضًا كدورة لمدة 4 أيام و 7 أيام ، ولكن نظرًا لتقليل الآثار الجانبية ، يجب استخدام جرعات مفردة ؛
من المنطقي استخدام الأدوية التي تم تحديد الحساسية لها ؛
يجب أن يتم علاج الأشكال الشديدة من عدوى MVS (التهاب الحويضة والكلية) في مستشفى متخصص (المسالك البولية)

التهاب الكبد ب
أثناء الحمل ، لا يختلف مسار وعلاج التهاب الكبد الحاد عن العلاج خارج الحمل ؛
غالبًا ما تحدث إصابة الطفل داخل الأوعية (90٪) ؛
· يجب إجراء فحص دم لالتهاب الكبد B (مرتين لكل حمل) لجميع النساء الحوامل لتحديد النساء اللاتي يحملن HBsAg ، للوقاية الفعالة من الأطفال المولودين لمثل هذه الأمهات - الغلوبولين المناعي البشري المضاد لـ D + التطعيم في اليوم الأول من الحياة (1 ب) ؛
· المرضى - حاملي HBsAg لا يشكلون خطراً على الحياة اليومية للموظفين والنساء الأخريات ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهم في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

التهاب الكبد ج
هو أحد الأسباب الرئيسية لتليف الكبد وسرطان الخلايا الكبدية وفشل الكبد.
· لا طرق فعالةالوقاية والعلاج - لذلك ، من المنطقي اقتراح عدم إجراء الفحص الروتيني لالتهاب الكبد C (3 أ) ، فقد يكون من الأنسب دراسة المجموعة المعرضة للخطر فقط (مستخدمو الأدوية الوريدية الذين لديهم تاريخ في نقل الدم ومكوناته ، غير اجتماعي ، وما إلى ذلك) ؛
· ولكن مع ارتفاع معدل انتشار التهاب الكبد C بين السكان والقدرة المالية للمنطقة ، يمكن إجراء الفحص الروتيني بقرار من السلطات المحلية ؛
· المرضى - لا يشكل حاملو فيروس التهاب الكبد C خطراً في الحياة اليومية للموظفين وغيرهم من النساء ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهم في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

التهاب المهبل الجرثومي
لوحظ مسار بدون أعراض في 50 ٪ من النساء الحوامل ؛
· تُظهر تجارب معشاة ذات شواهد أن فحص ومعالجة النساء الحوامل الأصحاء (غير المشتكين) من دسباقتريوز المهبل لا يقلل من خطر الولادة المبكرة أو المضاعفات الأخرى مثل تمزق الأغشية قبل الأوان (1 أ) ؛
في النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة
مؤشرات لتعيين العلاج هي وجود أعراض سريرية ، وخاصة شكاوى المرأة من الحكة ، والحرق ، والاحمرار في الفرج ، والإفرازات الغزيرة برائحة كريهة ؛
العلاج - ميترونيدازول لمدة 7 أيام (حسب نظام التشغيل أو محليًا) ، ولكن لم يتم إثبات سلامة الجنين لمدة تصل إلى 13 أسبوعًا من الحمل.

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)
- يعتمد خطر الانتقال العمودي على مستوى الحمل الفيروسي للمرأة الحامل وحالة المناعة ؛
· خطر الانتقال الرأسي دون وقاية في البلدان المتقدمة هو 15-25٪ ؛
3 مراحل للوقاية:
- الوقاية الكيميائية أثناء الحمل والولادة ؛
- اختياري القسم Cقبل بدء المخاض ، خلال فترة اللامائية<4 часов;
· - رفض الرضاعة الطبيعية يقلل من مخاطر الانتقال الرأسي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري إلى 1٪.
· يجب تقديم اختبار فيروس نقص المناعة البشرية لجميع النساء الحوامل مرتين أثناء الحمل (عند التسجيل وخلال 30-32 أسبوعًا من الحمل) (1 أ) ؛
- يجب أن تخضع مرافق التوليد لاختبارات سريعة لفحص النساء الحوامل المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية غير المعروف ؛
- يُطلب من المتخصصين في الرعاية الصحية الذين يراقبون المرأة الحامل المساعدة بنشاط في تعزيز الالتزام بالعلاج ؛
· ينتمي بعض المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (+) إلى فئة الأشخاص الذين يعانون من سوء التكيف الاجتماعي ، لذلك ينبغي إيلاءهم مزيدًا من الاهتمام في مسائل العنف المنزلي المحتمل ، والتدخين ، وإدمان الكحول ، وإدمان المخدرات ؛
· لا يشكل المرضى الناقلون خطراً في الحياة اليومية للموظفين وغيرهم من النساء ، وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهن في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

الكلاميديا
أكثر الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي شيوعًا في المنطقة الأوروبية ؛
· يزيد من خطر الولادة المبكرة ، تأخر النمو داخل الرحم ، وفيات الولدان.
• انتقال المرض من الأم إلى الطفل يؤدي إلى التهاب الملتحمة والالتهاب الرئوي في 30-40٪ من الحالات.
· من الضروري تقديم معلومات حول طرق الوقاية من التهاب الملتحمة أثناء الولادة - وضع مرهم التتراسيكلين أو الإريثروميسين في ملتحمة الوليد بنهاية الساعة الأولى بعد الولادة ؛
لا ينبغي تقديم تحري الكلاميديا عديمة الأعراض لأنه لا يوجد دليل جيد على فعاليتها وفعاليتها من حيث التكلفة (3 أ) ؛
"المعيار الذهبي" لتشخيص الكلاميديا هو تفاعل البوليميراز المتسلسل.
علاج عدوى المتدثرة التناسلية غير المعقدة أثناء الحمل (العيادات الخارجية):
- اريثروميسين 500 مجم اربع مرات يوميا لمدة 7 ايام او
- أموكسيسيلين 500 مجم ثلاث مرات يومياً لمدة 7 أيام أو
- أزيثروميسين أو كليندامايسين.

عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV)
- يظل الفيروس المضخم للخلايا أهم سبب للعدوى الفيروسية الخلقية بين السكان.
- تكاد تكون مخاطر انتقال عدوى الفيروس المضخم للخلايا مرتبطة بشكل حصري بالعدوى الأولية (1-4٪ من جميع النساء) ؛
دورتان محتملتان لعدوى الفيروس المضخم للخلايا بين الأطفال حديثي الولادة المصابين من الأمهات قبل الولادة:
- عدوى معممة (10-15٪ من الأجنة المصابة) - من تضخم متوسط في الكبد والطحال (مع اليرقان) حتى الموت. مع الرعاية الداعمة ، يبقى معظم الأطفال حديثي الولادة المصابين بمرض الفيروس المضخم للخلايا على قيد الحياة. وعلى الرغم من ذلك ، يعاني 80٪ إلى 90٪ من هؤلاء الأطفال حديثي الولادة من مضاعفات في السنوات الأولى من العمر ، والتي قد تشمل فقدان السمع وضعف البصر ودرجات متفاوتة من التخلف العقلي ؛
- شكل بدون أعراض (90٪ من جميع الأجنة المصابة) - في 5-10٪ من الحالات ، قد تتطور مشاكل سمعية أو عقلية أو تنسيق بدرجات متفاوتة ؛
- خطر حدوث مضاعفات لدى النساء المصابات على الأقل 6 أشهر قبل الإخصاب لا يتجاوز 1٪.
· لا ينبغي تقديم الفحص الروتيني لجميع النساء الحوامل بسبب استحالة إثبات وجود عدوى أولية عملياً ، وعدم وجود علاج فعال لعدوى الفيروس المضخم للخلايا ، وصعوبة تشخيص العدوى وتورط الجنين (2 أ) ؛
يمكن إنهاء الحمل قبل 22 أسبوعًا في حالات نادرة للغاية مع:
- الإصابة الأولية المؤكدة للأم ؛
- نتائج إيجابية لبزل السلى.
- نتائج الموجات فوق الصوتية غير النوعية (تشوهات جنينية ، تأخر في النمو).

داء المقوسات
· معدل الانتشار في كازاخستان منخفض بشكل عام ، لذلك لا يتم تقديم الفحص الروتيني (2 أ) ؛
• طريق الانتقال من الأم إلى الطفل عبر المشيمة ، ويمكن أن يسبب الوفاة داخل الرحم ، وتضخم النمو داخل الرحم ، والتخلف العقلي ، وضعف السمع والعمى ؛
· يرتبط خطر انتقال العدوى بشكل أساسي بالعدوى الأولية.
يعتمد خطر إصابة الجنين على عمر الحمل:
- أقل نسبة (10-25٪) عندما تصاب الأم بالعدوى في الثلث الأول من الحمل - لوحظت آفات شديدة في 14٪ من الحالات ؛
- أعلى نسبة (60-90٪) عندما تصاب الأم بالعدوى في الثلث الثالث من الحمل - تكاد لا تظهر الآفات الحادة ؛
العلاج - سبيرامايسين (لا ينصح به قبل الأسبوع الثامن عشر من الحمل) ، بينما لا يوجد دليل موثوق به على فعالية العلاج في الوقاية من العدوى الخلقية وآفات الجنين ؛
يجب تقديم معلومات حول الوقاية من داء المقوسات (وغيره من أنواع العدوى المنقولة بالغذاء) في أول زيارة لأخصائي الرعاية الصحية:
- لا تأكل اللحوم النيئة وغير المطبوخة جيدًا ؛
- تنظيف الخضار والفواكه وغسلها جيدًا قبل تناولها ؛
- غسل اليدين وأسطح المطبخ والأطباق بعد ملامسة اللحوم النيئة والخضروات والفواكه والمأكولات البحرية والدواجن ؛
- ارتداء القفازات أثناء البستنة أو ملامسة الأرض ، والتي يمكن أن تكون ملوثة ببراز القطط. بعد العمل ، اغسل يديك جيدًا ؛
- إذا أمكن ، تجنب لمس وعاء القط أو صندوق القمامة ، إذا لم يكن هناك مساعد ، فارتد القفازات دائمًا ؛
- لا تدع القطط تخرج من المنزل ، ولا تأخذ القطط المشردة إلى المنزل أثناء الحمل ، ولا ينصح بإعطاء القطط اللحوم النيئة أو المصنعة بشكل غير كافٍ ؛
· المرضى الذين أصيبوا بداء المقوسات لا يشكلون خطراً على العاملات والنساء الأخريات وكذلك على أطفالهن ، لذلك لا ينبغي عزلهن في فترة ما قبل الولادة وبعدها.

الهربس التناسلي
· انتشار النقل في كازاخستان مرتفع في معظم المناطق ؛
لا يوصى بالفحص لأن النتائج لا تغير الإدارة (2 أ) ؛
يختلف تلف الجنين على نطاق واسع - من مسار بدون أعراض إلى تلف الجلد فقط ، في الحالات الشديدة - تلف العين والجهاز العصبي والأشكال المعممة ؛
• خطر إصابة المولود بالعدوى مرتفع في حالة العدوى الأولية للأم قبل الولادة مباشرة (حتى أسبوعين) (خطر يصل إلى 30-50٪) - من الضروري تقديم الولادة عن طريق CS ؛
خطر منخفض للغاية للعدوى المتكررة<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· لا تعتبر العدوى بالعقبول مؤشرا على دخول النساء إلى المستشفى. يجب على النساء اللواتي يتبين أنهن يتمتعن بالشكل النشط أثناء الولادة ممارسة النظافة الشخصية عند ملامسة الطفل ، ويجب ألا يلتقطن طفلًا آخر. لا حاجة للعزل.

مرض الزهري
· يتباين الانتشار بين السكان بشكل كبير في مختلف المناطق ، لكنه يظل مرتفعًا نسبيًا.
- يتم إجراء الفحص لجميع النساء مرتين أثناء الحمل (عند التسجيل وفي الأسبوع 30) (2 أ) ؛
· المرضى المصابون بمرض الزهري معرضون بدرجة عالية لخطر الإصابة بأمراض منقولة جنسياً أخرى ، لذا يجب أن يُعرض عليهم اختبارات إضافية ؛
العلاج - البنسلين ، يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية ؛
لا تحتاج المرأة التي تلقت دورة علاجية مناسبة لمرض الزهري إلى عزلها عن النساء الأخريات ولا تشكل خطرًا على طفلها ؛
· الاستشارة والعلاج والمراقبة - لدى طبيب الأمراض التناسلية.

مرض الدرن
عند الإصابة في فترة حديثي الولادة - خطر كبير للوفاة ؛
شكل نشط من مرض السل - مؤشر للعلاج (أيزونيازيد ، ريفامبيسين ، بيرازيناميد وإيثامبوتال). هذه الأدوية آمنة للحوامل وللجنين.
يجب استبعاد الستربتومايسين والإثيوناميد والبروتيوناميد بسبب خطرها ؛
من الضروري إبلاغ الأم الحامل بإدارة فترة ما بعد الولادة:
- العزلة عن الطفل غير مطلوبة ؛
- الرضاعة الطبيعية ممكنة ، واستخدام جميع الأدوية المضادة للسل أثناء الرضاعة الطبيعية ليست خطيرة ؛
- من الضروري مواصلة العلاج الكامل للأم ؛
- يجب أن يتلقى الطفل علاجًا وقائيًا ؛
· من الضروري الحصول على معلومات حول الظروف المعيشية للطفل الذي لم يولد بعد ، ووجود أشخاص يعيشون في نفس الشقة أو المنزل مصابين بنوع نشط من مرض السل لاتخاذ الإجراءات في الوقت المناسب عند خروج المولود من قسم الولادة.

الملحق C

وزن المرأة.قياس زيادة الوزن في كل زيارة غير معقول ، وليس من الضروري نصح النساء بوضع قيود غذائية للحد من زيادة الوزن.

قياس الحوض.لا ينصح بقياس الحوض الروتيني. لم تظهر بيانات قياس الحوض السريرية ولا بالأشعة أنها ذات قيمة تنبؤية كافية لتحديد عدم التطابق بين حجم رأس الجنين وحوض الأم ، والذي يتم اكتشافه بشكل أفضل من خلال المراقبة الدقيقة لمسار المخاض (2 أ).

التسمع الروتيني لقلب الجنينليس له قيمة تنبؤية ، لأنه لا يمكنه إلا الإجابة على السؤال: هل الطفل على قيد الحياة؟ لكن في بعض الحالات ، يمكن أن يمنح الثقة للمريض أن كل شيء على ما يرام مع الطفل.

عد حركات الجنين.يؤدي التسجيل الروتيني إلى اكتشاف أكثر تواترًا لانخفاض نشاط الجنين ، واستخدام أكثر تواترًا لطرق إضافية لتقييم حالة الجنين ، وزيادة تواتر دخول النساء الحوامل إلى المستشفى وزيادة في عدد الولادات المستحثة. أهمية أكبر ليست الكمية ، ولكن الخصائص النوعية لحركات الجنين (1 ب).

تسمم الحمل.
- يجب تقييم خطر الإصابة بمقدمات الارتعاج في الزيارة الأولى لتحديد الجدول الزمني المناسب للزيارات السابقة للولادة. تشمل عوامل الخطر للزيارات المتكررة بعد 20 أسبوعًا ما يلي: الولادة الأولى القادمة ، والعمر فوق 40 ؛ تاريخ من تسمم الحمل لدى الأقارب (الأم أو الأخت) ، مؤشر كتلة الجسم> 35 في الزيارة الأولى ، الحمل المتعدد ، أو أمراض الأوعية الدموية الموجودة (ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري)
- عندما يتم قياس ضغط الدم أثناء الحمل ، يجب أخذ عينة من البول لتحديد بروتينية
- يجب إخبار النساء الحوامل بأعراض تسمم الحمل الشديد ، حيث إن وجودها قد يترافق مع نتائج أسوأ للأم والطفل (صداع ، عدم وضوح الرؤية أو وميض في العينين ؛ ألم معتدل أو شديد تحت الأضلاع ؛ قيء ؛ بداية سريعة لحدوث أعراض تسمم الحمل. انتفاخ الوجه واليدين والقدمين)

الموجات فوق الصوتية الروتينية في النصف الثاني من الحمل.وجدت دراسة عن الأهمية السريرية للفحوصات الروتينية بالموجات فوق الصوتية في أواخر الحمل زيادة في الاستشفاء قبل الولادة والولادة المستحثة دون أي تحسن في نتائج الفترة المحيطة بالولادة (1 ب). ومع ذلك ، فقد تم إثبات جدوى الموجات فوق الصوتية في حالات سريرية خاصة:
- في تحديد العلامات الدقيقة للنشاط الحيوي أو موت الجنين ؛
- عند تقييم تطور الجنين المشتبه به في تأخر النمو داخل الرحم ؛
- عند تحديد توطين المشيمة ؛
- تأكيد الحمل المتعدد المزعوم ؛
- تقييم حجم السائل الأمنيوسي في حالة الاشتباه في وجود بولي أو قلة السائل السلوي ؛
- توضيح وضعية الجنين.
- في إجراءات مثل وضع خياطة دائرية على عنق الرحم أو دوران الجنين الخارجي على الرأس.

الموجات فوق الصوتية دوبلر للشرايين السرة والرحمية. لا ينبغي إجراء تخطيط الصدى الروتيني للشريان السري باستخدام دوبلر.

الإجهاد وعدم الإجهاد CTG.لا يوجد دليل على استخدام CTG قبل الولادة كفحص إضافي لرفاهية الجنين حتى في حالات الحمل عالية الخطورة (1 أ). في 4 دراسات لتقييم تأثير CTG الروتيني ، تم الحصول على نتائج متطابقة - زيادة في وفيات الفترة المحيطة بالولادة في مجموعة CTG (3 مرات!) ، مع عدم وجود تأثير على تواتر العمليات القيصرية ، ولادة أطفال بدرجة أبغار منخفضة ، الاضطرابات العصبية عند الأطفال حديثي الولادة والاستشفاء في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. يشار إلى استخدام هذه الطريقة فقط مع انخفاض مفاجئ في حركات الجنين أو مع نزيف قبل الولادة.

الملحق د
جرافيدوغرام

يعد الحفاظ على مخطط الحمل إلزاميًا في كل زيارة في الثلث الثاني والثالث من الحمل. يُظهر مخطط الحمل ارتفاع قاع الرحم (VDM) بالسنتيمتر (على المحور الرأسي) المقابل لعمر الحمل (على المحور الأفقي). يجري بناء رسم بياني للتغيرات في VDM أثناء الحمل. من المهم عدم إيجاد الارتفاع المقاس لقاع الرحم بين السطور ، ولكن من المهم إيجاد موازاة بينهما.

الملحق هـ

خطة الولادة

(تستكمل مع العامل الصحي)
اسمي _______________________________________________
من المتوقع تاريخ الاستحقاق __________________________________________
اسم طبيبي _______________________________
سيكون طبيب طفلي هو _________________________
الشخص الداعم أثناء الولادة سيكون ________________

سيكون هؤلاء الأشخاص حاضرين عند ولادة ______________________

__ التثقيف قبل الولادة في الرعاية الصحية الأولية

أنشطة للآباء
__ مستشفى الولادة

__ دورات ما قبل الولادة بعد الرعاية الصحية الأولية

هل تريد إخبار أي شيء إضافي عن نفسك (نقاط مهمة ، مخاوف ، قلق) _____________________________________________________________

هدفي:
__ حتى لا يدعمني ويطمئني إلا الأشخاص المقربون مني وممرضة
__ تقديم مسكنات طبية للألم بالإضافة إلى الدعم والراحة
__ أخرى ، اشرح ___________________________________

__ المرحلة الأولى من المخاض (تقلصات)
يرجى التحقق من التدابير المريحة التي ترغبين في أن تقدمها لك ممرضة التوليد أثناء المخاض:
__ ارتدي ملابسك الخاصة
__ يمشي
__ ضغط ساخن / بارد
__ الكثير من الوسائد
__ استخدام الجرم السماوي العام
__ استمع إلى موسيقاي المفضلة
__ ركز على موضوعك المفضل
__ تدليك
__ التخدير فوق الجافية

ولادة طفل

ستساعدك ممرضة التوليد في العثور على أوضاع مريحة مختلفة في المرحلة الثانية من المخاض. أي مما يلي ترغب في تجربته:
__ وضعية منتصبة أثناء الولادة
__ على الجانب
__ لا تريدين استخدام كرسي التوليد

بعد ولادة طفلي ، أود:
__ لـ _______________ لقطع الحبل السري
__ ضعي الطفل على بطني بعد الولادة مباشرة
__ ملفوفة في بطانية قبل تسليمها لي
__ اجعل طفلك يرتدي قبعة وجوارب خاصة به
__ لأقوم بملقط طفلي لأول مرة
__ لتصوير أو التقاط صور أثناء الولادة

أحداث غير متوقعة أثناء الولادة

إذا كنت بحاجة إلى مزيد من المعلومات حول ما يلي ، اسأل طبيبك أو ممرضة التوليد:
الملقط / الاستخراج بالمكنسة الكهربائية
__ بضع السلى
__ بضع الفرج
__ مراقبة الجنين
__ تحريض المخاض
__ تحفيز رودوستين
__ الولادة بعملية قيصرية

منذ الولادة وحتى التفريغ

يعتبر قسم التوليد لدينا أنه من الضروري للأم والطفل البقاء معًا لمدة 24 ساعة. سوف يدعمك العاملون الصحيون ويساعدونك في رعاية طفلك عندما يكون في نفس الغرفة التي تعيش فيها.

انا ذاهب الى:
__ أرضعي طفلك
__ إعطاء المزيد من الطعام أو المكملات لطفلي

خلال إقامتي في القسم ، أود أن:
__ كن مع طفلك في جميع الأوقات
__ أن أكون حاضراً أثناء فحص طفلي من قبل طبيب حديثي الولادة
__ التواجد أثناء الإجراءات لطفلي
__ ليطلعني ممرض على كيفية تحميم طفلي
__ استحم طفلي بنفسي
__ هل تم ختان طفلي
__ قم بتطعيم طفلك بـ BCG والتهاب الكبد B.
__ آخر_____________________________________________________________________________

سيساعدني الأشخاص التالية أسماؤهم في المنزل

________________________________________________________

اقتراحاتكم وتعليقاتكم

أرغب في زيارتي بعد خروجي من المستشفى:
__ نعم. من؟________________________________
__ لا
__ غير مقرر

تاريخ التوقيع _________________________________

توقيع الأخصائي الذي جمع المعلومات _________________________________

الملحق ز

كيف تعتنين بنفسك أثناء الحمل

· إن الاعتناء بنفسك جيدًا أثناء الحمل سيساعدك ليس فقط على الحفاظ على صحتك ، ولكن أيضًا على صحة طفلك الذي لم يولد بعد. بمجرد أن تعتقدين أنك حامل ، اتصلي على الفور بعيادة رعاية الحمل. إذا تم تأكيد الحمل وتم تسجيلك ، راجعي طبيبك بانتظام وفقًا للجدول الزمني المحدد.
· تناول الأطعمة الصحية (انظر أدناه لمزيد من المعلومات). سيزيد وزنك حوالي 8-16 كجم ، اعتمادًا على وزنك قبل الحمل. الحمل ليس الوقت المناسب لفقدان الوزن.
· النوم أو الراحة عند الحاجة. لا ترهق نفسك ، لكن لا تسترخي تمامًا أيضًا. يحتاج كل شخص إلى النوم بشكل فردي ، ولكن بالنسبة لمعظم الأشخاص ، فإن ثماني ساعات في اليوم كافية.
لا تدخن وتجنب التواجد حول المدخنين. إذا كنت تدخن ، توقف عن التدخين في أسرع وقت ممكن!
- لا تشرب أي مشروبات كحولية (بيرة ، نبيذ ، كحول ، إلخ). طبعا المخدرات غير واردة!
- لا تتناول أي حبوب أو أدوية أخرى غير تلك التي وصفها طبيبك. تذكر أن الأعشاب والصبغات العشبية / الشاي هي أيضًا أدوية.
· خلال فترة الحمل ، يجب أيضًا تجنب الروائح القوية والنفاذة (مثل رائحة الطلاء أو الورنيش). يجب أيضًا اتخاذ الاحتياطات عند التعامل مع المنظفات والمنظفات المنزلية: اقرأ تعليمات الملصق بعناية واتبعها ، وارتدِ القفازات ولا تعمل في منطقة سيئة التهوية.
· إذا كان لديك قطة ، اطلب من أحد أفراد الأسرة تنظيف مرحاضها ، أو تأكد من استخدام قفازات مطاطية (يوجد مرض - داء المقوسات ، ينتقل عن طريق براز القطط وخطير على النساء الحوامل). من جميع النواحي الأخرى ، لا تشكل حيواناتك الأليفة خطرًا عليك وعلى طفلك.
التمارين البدنية مفيدة لك ولطفلك. إذا لم تكن هناك مشاكل (انظر أدناه للحصول على قائمة مفصلة بالمشكلات) ، يمكنك الاستمرار في أداء نفس التمارين التي كانت قبل الحمل. تعتبر رياضة المشي لمسافات طويلة والسباحة طرقًا جيدة وملائمة بشكل خاص للبقاء نشيطًا وتنشيط الدورة الدموية والتحكم في زيادة الوزن.
· العلاقات الجنسية أثناء الحمل طبيعية وآمنة لصحتك. لن يؤذي طفلك أيضًا. لا تقلقي إذا زادت الرغبة الجنسية أو انخفضت بسبب التغيرات الهرمونية - فهذا أمر طبيعي أيضًا لكل امرأة على حدة. هناك العديد من الاحتياطات التي يجب عليك اتخاذها. نظرًا لأن حجم بطنك سيزداد تدريجيًا ، فقد تحتاج إلى تجربة أوضاع مختلفة للعثور على الوضع الأكثر راحة. لا ينصح بالاستلقاء على ظهرك. إذا كنت قد تعرضت للإجهاض أو الولادة المبكرة في الماضي ، فقد ينصحك طبيبك بالامتناع عن الجماع. وإذا كنت تعانين من نزيف مهبلي أو بدأ الألم أو بدأ السائل الأمنيوسي في التسرب ، استبعد الاتصال الجنسي واستشر الطبيب في أسرع وقت ممكن.
· لا تترددي في سؤال طبيبك أو ممرضة التوليد للحصول على معلومات وإعلامهما إذا كنت تشعرين بتوعك. حان الوقت الآن للحصول على معلومات حول فوائد الرضاعة الطبيعية وطرق تنظيم الأسرة للنساء المرضعات.

طعام صحي لك ولطفلك
· بالطبع ، التغذية الجيدة مهمة لصحتك ونمو طفلك وتطوره. الأكل الصحي أثناء الحمل لا يقل أهمية عن الأكل الصحي في أي وقت آخر في حياة المرأة. لا توجد منتجات "سحرية" ضرورية بشكل خاص للمسار الطبيعي للحمل. هناك عدد قليل جدًا من المنتجات "الممنوعة". بالطبع ، يجب أن تتجنب الأطعمة التي لديك حساسية منها ؛ حاول أيضًا أن تأكل أقل قدر ممكن من الحلويات والأطعمة الدسمة.
· من حيث التركيب ، يجب أن تشبه وجباتك الهرم: الجزء الأكبر ، "الأساس" ، يتكون من الخبز والحبوب والحبوب والمعكرونة. يجب أن تأكل هذه الأطعمة أكثر من أي أطعمة أخرى. تشكل الفواكه والخضروات ثاني أكبر مجموعة غذائية أساسية. تتكون المجموعة الثالثة ، الأصغر من منتجات الألبان ، وكذلك اللحوم وبيض الفاصوليا والمكسرات. يوجد في أعلى الهرم دهون وزيوت وحلويات ينصح بتناولها بكميات قليلة. إذا كانت لديك أي أسئلة حول نظام غذائي صحي ، فاطلب من طبيبك المساعدة.
- تحتاج المرأة الحامل إلى مزيد من الحديد وحمض الفوليك. تناول الأطعمة الغنية بالحديد (البقوليات والخضروات الورقية والحليب والبيض واللحوم والأسماك والدواجن) وحمض الفوليك (البقوليات والبيض والكبد والبنجر والملفوف والبازلاء والطماطم). تناول أيضًا الفيتامينات وأقراص الحديد إذا أوصى طبيبك بها.
- إذا لم يكن لديك شهية جيدة ، تناول وجبات صغيرة 5-6 مرات في اليوم بدلاً من 3 وجبات كبيرة.
- اشرب ثمانية أكواب من السوائل ويفضل الماء يوميا. لا تشرب أكثر من ثلاثة أكواب يوميًا من المشروبات المحتوية على الكافيين (الشاي والقهوة والكولا) أو المشروبات التي تحتوي على نسبة عالية من السكر. لا ينصح بشكل خاص بتناول الشاي والقهوة مع الطعام (الكافيين يتعارض مع امتصاص الحديد).

الانزعاج المرتبط بالحمل

الحمل هو وقت التغيرات الجسدية والعاطفية. خلال فترات معينة من الحمل ، تشعر العديد من النساء ببعض الانزعاج. لا تقلق. هذه مشاكل شائعة ستختفي بعد ولادة الطفل. المضايقات الأكثر شيوعًا هي:
كثرة التبول ، خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى والأخيرة.
زيادة التعب خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى. احصل على قسط وافر من الراحة وتناول الأطعمة الصحية ومارس التمارين الرياضية الخفيفة. سيساعدك هذا على الشعور بتعب أقل.
غالبًا ما يختفي الغثيان في الصباح أو في أوقات أخرى من اليوم بعد الأشهر الثلاثة الأولى. حاول أن تأكل كعك جاف أو قطعة خبز في الصباح الباكر. تجنب الأطعمة الحارة والدهنية. تناول القليل ولكن في كثير من الأحيان.
قد تظهر الحموضة المعوية في الشهر الخامس من الحمل. لتجنب ذلك ، لا تشرب القهوة أو الصودا التي تحتوي على الكافيين. لا تستلقي أو تنحني مباشرة بعد الأكل ؛ نام مع وسادة تحت رأسك. إذا استمرت الحموضة المعوية ، فاطلب المشورة من طبيبك.
- قد تعانين من الإمساك أثناء الحمل. اشرب ما لا يقل عن 8 أكواب من الماء والسوائل الأخرى يوميًا وتناول الأطعمة الغنية بالألياف مثل الخضروات الخضراء وحبوب النخالة. ستساعدك هذه الكمية من الماء أيضًا على تجنب التهابات المسالك البولية.
قد ينتفخ الكاحلين أو القدمين. ارفع ساقيك عدة مرات في اليوم. النوم على جانبك لتقليل التورم.
في الأشهر الثلاثة أو الأربعة الأخيرة من الحمل ، قد تحدث آلام أسفل الظهر. ارتدِ أحذية مسطحة ، وحاول ألا ترفع أشياء ثقيلة ؛ إذا كان لا يزال يتعين عليك رفع الأثقال ، فاحني ركبتيك وليس ظهرك.

إنذار

اتصل بمقدم الرعاية الصحية الخاص بك على الفور إذا كان لديك أي من الأعراض التالية:
إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.
إفرازات سائلة وفيرة من المهبل.
صداع مستمر ، عدم وضوح الرؤية مع وجود بقع أو ومضات في العين ؛
تورم مفاجئ في اليدين أو الوجه.
ارتفاع درجة الحرارة إلى 38 درجة مئوية أو أكثر ؛
حكة شديدة وحرقان في المهبل أو زيادة الإفرازات المهبلية.
حرق وألم أثناء التبول.
- آلام شديدة في البطن لا تهدأ حتى عند الاستلقاء والاسترخاء.
أكثر من 4-5 تقلصات في غضون ساعة ؛
- إذا أصبت بطنك أثناء السقوط ، أو في حادث سيارة ، أو إذا أصابك أحدهم ؛
- بعد ستة أشهر من الحمل - إذا كان طفلك يقوم بأقل من 10 حركات خلال 12 ساعة.

الملفات المرفقة

انتباه!

من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

I. مقدمة

تاريخ تطوير البروتوكول:ابريل 2013

مستخدمي البروتوكول: القابلات والعيادات الخارجية وأطباء التوليد وأطباء النساء

بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا يتعاون المطورون مع شركات الأدوية وليس لديهم تضارب في المصالح

التشخيص

طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

معايير التشخيص: وجود علامات حمل مشكوك فيها وموثوقة.

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أقوم بزيارة - (موصى به حتى 12 أسبوعًا)
مستشار		- جمع سوابق المريض ، وتحديد المخاطر - تحديد الأمراض المعدية السابقة (الحصبة الألمانية والتهاب الكبد) (انظر الملحق أ) - يوصي بمدرسة ما قبل الولادة - التوصية بزيارة أخصائي مع ممثل الأسرة - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل وطرح الأسئلة. قدمي معلومات شفهية مدعومة بفصول الولادة والمعلومات المطبوعة. (انظر المثال الملحق ز)
فحص:		- مؤشرات الطول والوزن (حساب مؤشر كتلة الجسم (BMI) (2 أ) ؛ مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم) / الطول (م) تربيع: - انخفاض مؤشر كتلة الجسم -<19,8 - عادي - 19.9 - 26.0 - فائض - 26.1-29.0 - السمنة -> 29.0 - تتم إحالة المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم غير طبيعي لاستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء - قياس ضغط الدم. - الفحص في المرايا - تقييم حالة عنق الرحم والمهبل (الشكل ، الطول ، التشوهات الندبية ، الدوالي) ؛ - فحص التوليد الداخلي ؛ - يتم إجراء الفحص الروتيني للغدد الثديية للكشف عن أمراض الأورام ؛ - الموجات فوق الصوتية في الأسبوع 10-14 من الحمل: للتشخيص قبل الولادة ، توضيح عمر الحمل ، الكشف عن الحمل المتعدد.
البحث المخبري: إلزامي:		- تحليل الدم والبول العام - سكر الدم مع مؤشر كتلة الجسم أعلى من 25.0 - فصيلة الدم وعامل الريزوس - خزان. مزرعة البول - الفحص (قبل 16 أسبوعًا من الحمل) - اختبار العدوى التناسلية مع الأعراض السريرية فقط (انظر الملحق أ) - مسحة لعلم الأورام (تطبيق) - فيروس نقص المناعة البشرية (استشارة ما قبل الاختبار بنسبة 100٪ ، مع الموافقة - الاختبار) ، (انظر الملحق ب) - ر. - الواسمات الجينية البيوكيميائية - HBsAg (لإجراء فحص HBsAg عند إدخال تحصين الغلوبولين المناعي لحديثي الولادة من حامل HBsAg في الملحق ب GBMP)
نصيحة إختصاصية		- معالج / طبيب عام - اختصاصي في علم الوراثة يزيد عمره عن 35 عامًا ، تاريخ من التشوهات الخلقية للجنين ، تاريخ اثنين من حالات الإجهاض ، زواج الأقارب
		- حمض الفوليك 0.4 مجم يومياً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
ثانيًا الزيارة - في فترة 16-20 أسبوعًا
محادثة		- مراجعة ومناقشة وتسجيل نتائج جميع اختبارات الفرز التي تم اجتيازها ؛ - توضيح أعراض مضاعفات هذا الحمل (نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز) - التوصية بفصول التحضير للولادة
فحص:		- قياس ضغط الدم - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم من 20 أسبوعًا (يطبق على مخطط الحمل) (انظر الملحق د)
الفحص المخبري:		- تحليل البول للبروتين - الواسمات الجينية البيوكيميائية (إذا لم يتم إجراؤها في الزيارة الأولى)
البحث الآلي:		- الفحص بالموجات فوق الصوتية (18-20 أسبوعًا)
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- تناول 1 جرام من الكالسيوم يومياً مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل ، وكذلك عند النساء الحوامل اللائي يتناولن كميات منخفضة من الكالسيوم حتى 40 أسبوعًا - تناول حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-125 مجم مرة واحدة يوميًا مع وجود عوامل خطر لتسمم الحمل حتى 36 أسبوعًا
ثالثا الزيارة - في فترة 24-25 اسبوعا
مستشار		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - قدم معلومات مع إتاحة الفرصة لمناقشة المشكلات والأسئلة ، "علامات التحذير أثناء الحمل" (انظر مثال الملحق ز)
فحص:		- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) (انظر الملحق د) - ضربات قلب الجنين
الفحوصات المخبرية:		- تحليل البول للبروتين - الأجسام المضادة في العامل الريصي السلبي في الدم
الإجراءات العلاجية والوقائية:		- إدخال مضاد الغلوبولين المناعي البشري المضاد D من 28 أسبوعًا. النساء الحوامل المصابات بعامل الدم Rh-negative بدون عيار الأجسام المضادة. بعد ذلك ، لا يتم تحديد عيار الجسم المضاد. إذا كان الأب البيولوجي للطفل لديه دم سلبي Rh ، فلن يتم إجراء هذه الدراسة وإدخال الغلوبولين المناعي.
رابعا الزيارة - في فترة 30 - 32 أسبوع
محادثة		- تحديد مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات مقلقة - إذا لزم الأمر ، قم بمراجعة خطة إدارة الحمل واستشارة طبيب التوليد - طبيب أمراض النساء ، في حالة وجود مضاعفات - الاستشفاء "خطة الولادة" (انظر الملحق هـ)
فحص:		- إعادة قياس مؤشر كتلة الجسم عند النساء بقيمة منخفضة في البداية (أقل من 18.0) - قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تسجيل إجازة ما قبل الولادة
البحث المخبري:		- RW ، فيروس نقص المناعة البشرية - تحليل البول للبروتين - تحليل الدم العام
الزيارة الخامسة - في الأسبوع 36
محادثة		- توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:		- فحص الولادة الخارجي (وضعية الجنين) ؛ - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ضغط الدم. - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سادسا الزيارة - في مدة 38-40 اسبوع
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - "الرضاعة الطبيعية. وسائل منع الحمل بعد الولادة »
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين
سابعا الزيارة - في مدة 41 أسبوعا
محادثة	- تحديد أعراض مضاعفات هذا الحمل (تسمم الحمل ، نزيف ، تسرب السائل الأمنيوسي ، حركة الجنين) ، علامات مقلقة - مراجعة خطة إدارة الحمل وإحالة واستشارة طبيب التوليد وأمراض النساء إذا لزم الأمر - توفير المعلومات مع الفرصة لمناقشة المشاكل والأسئلة. - مناقشة أسئلة حول الاستشفاء من أجل الولادة.
فحص:	- قياس ضغط الدم. - فحص الساقين (الدوالي) - فحص الولادة الخارجي (وضعية الجنين) ؛ - قياس ارتفاع قاع الرحم (يطبق على مخطط الحمل) - فحص الولادة الخارجي - ضربات قلب الجنين - تحليل البول للبروتين

علاج

أهداف العلاج: المسار الفسيولوجي للحمل وولادة مولود حي كامل المدة.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي: لا

العلاج الطبي:حمض الفوليك ، حمض أسيتيل الساليسيليك ، مستحضرات الكالسيوم

علاجات أخرى: لا
التدخل الجراحي: لا

إجراءات إحتياطيه: تناول حمض الفوليك

مزيد من إدارة: الولادة

تتم الرعاية الأولى من قبل قابلة / ممرضة / طبيب عام خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الولادة (بموجب الأمر رقم 593 الصادر في 27 أغسطس 2012 ، "اللوائح الخاصة بأنشطة منظمات الرعاية الصحية التي تقدم رعاية التوليد وأمراض النساء"). الفحص بعد الولادة بستة أسابيع لتحديد مجموعة الفحص الطبي حسب الأمر رقم 452 بتاريخ 03.07.12. "بشأن التدابير الرامية إلى تحسين الرعاية الطبية للحوامل ، والمرأة أثناء الولادة ، والنفاس ، والنساء في سن الإنجاب".

أهداف فحص ما بعد الولادة:
- تحديد المشاكل الموجودة في الرضاعة الطبيعية ، والحاجة إلى استخدام موانع الحمل واختيار وسيلة منع الحمل.
- قياس ضغط الدم.
- إذا كان من الضروري تحديد مستوى الهيموجلوبين في الدم ، فأرسل ESR إلى العيادة ؛
- إذا ظهرت علامات تلوث ، يجب مراجعة طبيب النساء والتوليد.
- إذا كنت تشك في أن الطفل يعاني من أي أمراض ذات طبيعة وراثية ، فمن الضروري إحالة المرأة لاستشارة الطبيب.

السادس. إجراء تقديم الرعاية الطبية للنساء المصابات بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة

51- يتم توفير الرعاية الطبية للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة وفقاً للبابين الأول والثالث من هذا الإجراء.

52. يتم إجراء الفحوصات المخبرية للحوامل للكشف عن وجود أجسام مضادة لفيروس نقص المناعة البشرية (المشار إليه فيما يلي - فيروس نقص المناعة البشرية) في الدم عند التسجيل للحمل.

53. إذا كان الاختبار الأول للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية سلبيًا ، فإن النساء اللواتي يخططن للحفاظ على الحمل يعاد اختبارهن في 28-30 أسبوعًا. يُنصح النساء اللائي استخدمن المؤثرات العقلية الوريدية أثناء الحمل و (أو) مارسن الجنس مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية بالفحص الإضافي في الأسبوع 36 من الحمل.

54 - يجرى الفحص البيولوجي الجزيئي للحوامل للكشف عن الحمض النووي الريبي أو الحمض النووي لفيروس نقص المناعة البشرية:

أ) عند تلقي نتائج مشكوك فيها لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية التي تم الحصول عليها بالطرق القياسية (المقايسة المناعية الأنزيمية (المشار إليها فيما يلي باسم ELISA) والنشاف المناعي) ؛

ب) عند تلقي نتائج اختبار سلبية للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، التي تم الحصول عليها بالطرق القياسية ، إذا كانت المرأة الحامل تنتمي إلى مجموعة عالية الخطورة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ، والاتصال الجنسي غير المحمي مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية خلال آخر 6 سنوات شهور).

55- يتم أخذ عينات الدم أثناء اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في غرفة العلاج في عيادة ما قبل الولادة باستخدام أنظمة شفط لأخذ عينات الدم ، يليها نقل الدم إلى مختبر تابع لمنظمة طبية مع إحالة.

56- ويقترن اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستشارة إلزامية قبل الاختبار وبعده.

يتم تقديم المشورة بعد الاختبار إلى النساء الحوامل بغض النظر عن نتيجة اختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ويتضمن مناقشة القضايا التالية: أهمية النتيجة التي تم الحصول عليها ، مع الأخذ في الاعتبار خطر الإصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ؛ توصيات لمزيد من تكتيكات الاختبار ؛ طرق الانتقال وطرق الحماية من الإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ؛ خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الحمل والولادة والرضاعة الطبيعية ؛ طرق الوقاية من انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل المتاحة للمرأة الحامل المصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ؛ إمكانية الوقاية الكيميائية لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية إلى الطفل ؛ النتائج المحتملة للحمل. الحاجة إلى متابعة الأم والطفل ؛ إمكانية إبلاغ الشريك الجنسي والأقارب بنتائج الاختبار.

57- يتم إرسال الحوامل اللواتي حصلن على نتيجة إيجابية للفحص المختبري للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، وطبيب التوليد وأمراض النساء ، وفي حالة غيابه - طبيب عام (طبيب أسرة) ، عامل طبي في محطة الفلشر - التوليد ، إلى المركز. للوقاية من الإيدز ومكافحته في الاتحاد الروسي لفحص إضافي وتسجيل المستوصفات ووصف الوقاية الكيماوية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في الفترة المحيطة بالولادة (العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية).

المعلومات التي تلقاها العاملون في المجال الطبي عن نتيجة إيجابية لاختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية للمرأة الحامل ، والمخاض ، والوقاية من النفاس ، ومضادات الفيروسات العكوسة لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، ومراقبة مشتركة لامرأة مع متخصصين من مركز الوقاية و السيطرة على الإيدز لكيان مكون من الاتحاد الروسي ، الاتصال في الفترة المحيطة بالولادة مع عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في الأطفال حديثي الولادة لا يخضع للإفصاح ، باستثناء ما يقتضيه القانون المعمول به.

58 - ويشترك طبيب الأمراض المعدية التابع لمركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في أحد الكيانات المكونة للاتحاد الروسي وطبيب التوليد وأمراض النساء في فترة ما قبل الولادة ، في إجراء مزيد من الرصد للمرأة الحامل التي تم تشخيص إصابتها بفيروس نقص المناعة البشرية. عيادة في مكان الاقامة.

إذا كان من المستحيل إرسال (مراقبة) امرأة حامل إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في أحد الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، يتم إجراء الملاحظة من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد في مكان الإقامة مع منهجي واستشاري دعم من اختصاصي الأمراض المعدية في مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته.

يرسل طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة خلال فترة مراقبة المرأة الحامل المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي معلومات عن مسار الحمل والأمراض المصاحبة والمضاعفات نتائج الفحوصات المخبرية لتعديل خطط الوقاية بمضادات الفيروسات القهقرية لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل و (أو) العلاج المضاد للفيروسات العكوسة وطلب معلومات من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الكيان المكون للاتحاد الروسي حول تتفق خصائص مسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لدى المرأة الحامل ، ونظام تناول الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، على طرق التشخيص والعلاج اللازمة ، مع مراعاة الحالة الصحية للمرأة ومسار الحمل.

59 - خلال كامل فترة مراقبة المرأة الحامل المصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، يلاحظ طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة ، في ظروف السرية التامة (باستخدام رمز) ، في الوثائق الطبية للمرأة حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، ووجودها (غياب) وتناول (رفض قبول) الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية اللازمة لمنع انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، والتي يصفها متخصصون من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته.

يقوم طبيب التوليد وأمراض النساء في عيادة ما قبل الولادة بإبلاغ مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته بموضوع الاتحاد الروسي عن عدم وجود الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة لدى المرأة الحامل ، ورفض تناولها ، واتخاذ التدابير المناسبة.

60. خلال فترة المراقبة في المستوصف لامرأة حامل مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، يوصى بتجنب الإجراءات التي تزيد من خطر إصابة الجنين (بزل السلى ، خزعة المشيمة). يوصى باستخدام طرق غير جراحية لتقييم حالة الجنين.

61 - عند النساء اللاتي لم يتم اختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، والنساء اللائي ليس لديهن وثائق طبية أو فحص واحد لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، وكذلك النساء اللائي استخدمن المؤثرات العقلية عن طريق الوريد أثناء الحمل ، أو اللاتي كن على اتصال جنسي غير محمي بشريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، إلى مستشفى التوليد للولادة ، يوصى بإجراء اختبار معمل سريع للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية بعد الحصول على موافقة طوعية مستنيرة.

62 - ويقترن اختبار أجسام مضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في مستشفى التوليد للمرأة أثناء المخاض باستشارة قبل الاختبار وبعده ، بما في ذلك معلومات عن أهمية الاختبار وطرق منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل (الاستخدام من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، وطريقة الولادة ، وخصائص تغذية المولود الجديد (بعد الولادة ، لا يوضع الطفل على الثدي ولا يتغذى بحليب الأم ، بل يتم نقله إلى الرضاعة الصناعية).

63- يُجرى فحص الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أنظمة اختبار التشخيص السريع المعتمدة للاستخدام في أراضي الاتحاد الروسي في مختبر أو قسم طوارئ في مستشفى التوليد بواسطة عاملين طبيين خضعوا لتدريب خاص.

يتم إجراء الدراسة وفقًا للتعليمات المرفقة باختبار سريع محدد.

يتم إرسال جزء من عينة الدم المأخوذة للاختبار السريع لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية وفقًا للطريقة القياسية (ELISA ، إذا لزم الأمر ، لطخة مناعية) في معمل الفحص. يتم نقل نتائج هذه الدراسة على الفور إلى المنظمة الطبية.

64- يجب أن يكون كل اختبار لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام الاختبارات السريعة مصحوبًا بدراسة موازية إلزامية لنفس الجزء من الدم بالطرق التقليدية (ELISA ، لطخة مناعية).

عند الحصول على نتيجة إيجابية ، يتم إرسال الجزء المتبقي من المصل أو بلازما الدم إلى مختبر مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في الاتحاد الروسي لإجراء دراسة تحقق ، يتم نقل نتائجها على الفور إلى مستشفى الولادة.

65- إذا تم الحصول على نتيجة إيجابية لفحص فيروس نقص المناعة البشرية في مختبر تابع لمركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في كيان من مكونات الاتحاد الروسي ، تُرسل المرأة التي لديها مولود جديد بعد خروجها من مستشفى التوليد إلى مركز الوقاية و مكافحة الإيدز لكيان مكون من الاتحاد الروسي لتقديم المشورة وإجراء مزيد من الفحص.

66 - في حالات الطوارئ ، إذا كان من المستحيل انتظار نتائج الاختبار القياسي لفيروس نقص المناعة البشرية من مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته التابع لكيان مكون من الاتحاد الروسي ، فإن قرار إجراء دورة وقائية من العلاج المضاد للفيروسات العكوسة للأم - ينتقل فيروس نقص المناعة البشرية إلى الطفل عندما يتم الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أنظمة اختبار سريعة. تعتبر نتيجة الاختبار السريع الإيجابية أساسًا فقط لوصف العلاج الوقائي بمضادات الفيروسات القهقرية لانتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل ، ولكن ليس لتشخيص عدوى فيروس العوز المناعي البشري.

67 - لضمان منع انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل ، ينبغي أن يكون لدى مستشفى التوليد المخزون الضروري من الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة.

68- ويتولى طبيب التوليد وأمراض النساء والولادة إجراء عملية الوقاية بمضادات الفيروسات العكوسة عند المرأة أثناء الولادة ، وفقاً للتوصيات والمعايير المتعلقة بمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الطفل.

69- يتم تنفيذ دورة وقائية من العلاج المضاد للفيروسات العكوسة أثناء الولادة في مستشفى التوليد:

أ) امرأة في المخاض مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ؛

ب) بنتيجة إيجابية للفحص السريع للمرأة أثناء الولادة ؛

ج) إذا كانت هناك مؤشرات وبائية:

استحالة إجراء اختبار سريع أو الحصول في الوقت المناسب على نتائج اختبار معياري للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية في المرأة أثناء المخاض ؛

التواجد في سوابق المرأة أثناء المخاض أثناء الحمل الحالي لاستخدام بالحقن للمواد ذات التأثير النفساني أو الاتصال الجنسي مع شريك مصاب بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ؛

مع نتيجة اختبار سلبية لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، إذا مر أقل من 12 أسبوعًا منذ آخر استخدام بالحقن للمواد ذات التأثير النفساني أو الاتصال الجنسي مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.

70. طبيب التوليد وأمراض النساء يتخذ تدابير لمنع مدة الفاصل اللامائي لأكثر من 4 ساعات.

71. عند الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية ، يتم معالجة المهبل بمحلول مائي 0.25٪ من الكلورهيكسيدين عند الدخول إلى الولادة (في أول فحص مهبلي) ، وفي وجود التهاب القولون - في كل فحص مهبلي لاحق. مع فترة اللامائية لأكثر من 4 ساعات ، يتم علاج المهبل بالكلورهيكسيدين كل ساعتين.

72. أثناء المخاض لامرأة مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مع جنين حي ، يوصى بالحد من الإجراءات التي تزيد من خطر إصابة الجنين بالعدوى: تحفيز المخاض ؛ الولادة؛ العجان (episio) تومي ؛ بضع السلى. فرض ملقط التوليد. شفط الجنين. يتم إجراء هذه التلاعبات لأسباب صحية فقط.

73- يتم إجراء عملية قيصرية مخططة للوقاية من العدوى داخل الولادة لطفل مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (في حالة عدم وجود موانع) قبل بدء المخاض وتدفق السائل الأمنيوسي في وجود حالة واحدة على الأقل من الحالات التالية :

أ) تركيز فيروس نقص المناعة البشرية في دم الأم (الحمل الفيروسي) قبل الولادة (لفترة لا تقل عن 32 أسبوعًا من الحمل) يزيد أو يساوي 1000 كوب / مل ؛

ب) الحمل الفيروسي للأم قبل الولادة غير معروف ؛

ج) لم يتم إجراء الوقاية الكيميائية المضادة للفيروسات القهقرية أثناء الحمل (أو تم إجراؤها في علاج وحيد أو كانت مدته أقل من 4 أسابيع) أو أنه من المستحيل استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أثناء الولادة.

74- إذا كان من المستحيل إجراء الوقاية الكيميائية أثناء الولادة ، يمكن أن تكون العملية القيصرية إجراءً وقائياً مستقلاً يقلل من خطر إصابة الطفل بفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الولادة ، بينما لا يوصى به لفترة لا مائية تزيد عن 4 ساعات.

75- يتخذ طبيب التوليد وأمراض النساء المسؤول عن الولادة القرار النهائي بشأن طريقة ولادة المرأة المصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، على أساس فردي ، مع مراعاة حالة الأم والجنين ، ومقارنة الوضع في حالة معينة. فائدة تقليل مخاطر إصابة الطفل أثناء الولادة القيصرية مع احتمال حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة وخصائص مسار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

76 - مباشرة بعد الولادة ، يُنزف مولود من أم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لاختبار الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام أنظمة أخذ عينات الدم بالتفريغ. يتم إرسال الدم إلى مختبر مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته التابع للكيان المكون للاتحاد الروسي.

77- يتم وصف وتنفيذ العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة لحديثي الولادة من قبل طبيب حديثي الولادة أو طبيب أطفال ، بغض النظر عما إذا كانت الأم تتناول (ترفض) الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة أثناء الحمل والولادة.

78- مؤشرات وصف العلاج الوقائي المضاد للفيروسات العكوسة لمولود حديث الولادة لأم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، وهو اختبار سريع إيجابي للأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية أثناء الولادة ، وحالة غير معروفة لفيروس نقص المناعة البشرية في مستشفى التوليد هي:

أ) ألا يزيد عمر المولود عن 72 ساعة (3 أيام) في حالة عدم الرضاعة الطبيعية ؛

ب) في وجود الرضاعة الطبيعية (بغض النظر عن مدتها) - فترة لا تزيد عن 72 ساعة (3 أيام) من لحظة الرضاعة الأخيرة (تخضع لإلغائها لاحقًا) ؛

ج) المؤشرات الوبائية:

حالة غير معروفة لفيروس نقص المناعة البشرية للأم التي تستخدم المؤثرات العقلية بالحقن أو لديها اتصال جنسي مع شريك مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ؛

نتيجة اختبار فيروس نقص المناعة البشرية السلبية للأم التي استخدمت المواد ذات التأثير النفساني بالحقن في آخر 12 أسبوعًا أو مارست الجنس مع شريك مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

79- يُعطى المولود حماماً صحياً بمحلول الكلورهيكسيدين (50 مل من محلول الكلورهيكسيدين 0.25٪ لكل 10 لترات من الماء). إذا كان من المستحيل استخدام الكلورهيكسيدين ، يتم استخدام محلول صابون.

80 - عند الخروج من مستشفى التوليد ، يشرح طبيب الأطفال حديثي الولادة أو طبيب الأطفال بالتفصيل للأم أو الأشخاص الذين سيهتمون بالمولود الجديد النظام الإضافي لأخذ الطفل لعقاقير العلاج الكيميائي ، ويوزع الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة لمواصلة العلاج الوقائي بمضادات الفيروسات العكوسة وفقًا لـ التوصيات والمعايير.

عند إجراء دورة وقائية من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بطرق الوقاية الطارئة ، يتم الخروج من مستشفى الولادة للأم والطفل بعد نهاية الدورة الوقائية ، أي في موعد لا يتجاوز 7 أيام بعد الولادة.

في مستشفى التوليد ، يتم تقديم المشورة للنساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية بشأن مسألة رفض الرضاعة الطبيعية ، بموافقة المرأة ، يتم اتخاذ تدابير لوقف الرضاعة.

81- والبيانات المتعلقة بالطفل المولود لأم مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، والوقاية من الفيروسات العكوسة لامرأة أثناء الولادة وحديثي الولادة ، وطرق الولادة وإطعام المولود ، مبينة (مع رمز طارئ) في الوثائق الطبية للأم والطفل ونُقل إلى مركز الوقاية من الإيدز ومكافحته في موضوع الاتحاد الروسي ، وكذلك إلى عيادة الأطفال حيث سيتم مراقبة الطفل.

تم تكريس مجلس الخبراء متعدد التخصصات ، الذي عقد في سانت بطرسبرغ في 17 يونيو 2017 ، لوضع توصيات لإدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بالجلطات ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء.

في هيكل مضاعفات الحمل ، هناك دور مهم ينتمي إلى المضاعفات المرتبطة بالاضطرابات في نظام الإرقاء ، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين: مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) ومضاعفات الولادة المناسبة (تسمم الحمل ، متلازمة فقدان الجنين ، تأخر نمو الجنين ، انفصال المشيمة الخ). يعتمد التسبب في هذا الأخير على انتهاك الدورة الدموية الجنينية مع تجلط الدم في منطقة دوران الأوعية الدقيقة في المشيمة.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي أثناء الحمل

حاليًا ، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) هو المجموعة الآمنة الوحيدة من مضادات التخثر للوقاية من الجلطة وعلاجها عند النساء الحوامل. في حالة عدم وجود دراسات عشوائية أو مقارنة كبيرة ، والتي يصعب إجراؤها على النساء الحوامل ، يمكن استخدام الأدوية في هذه المجموعة ، وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة ، في الحالات التي تفوق فيها الفائدة المتوقعة مخاطر المضاعفات المتوقعة. يتم اتخاذ قرار وصف الأدوية (في حالة عدم الحاجة إلى رأي جماعي لفريق متعدد التخصصات) من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد.

تحدد التوصيات الدولية والروسية بوضوح عوامل الخطر الخاصة بـ VTEC ومؤشرات الإدارة الوقائية لـ LMWH (المشار إليها فيما يلي باسم thromboprophylaxis) ، بالإضافة إلى تكتيكات علاج المضاعفات التي تم تطويرها. وفقًا لهذه التوصيات ، يتم اتخاذ قرار وصف العلاج الوقائي الخثاري باستخدام LMWH أثناء الحمل أو بعد الولادة بشكل فردي وفقًا لتقسيم المريض إلى طبقات حسب عوامل الخطر الواردة في الجدول. 1 ، التين.

يجب على النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTE (باستثناء النساء المصابات بـ VTE واحد المرتبط بجراحة كبرى في غياب عوامل الخطر الأخرى) أن يتلقين thromboprophylaxis مع LMWH طوال فترة ما قبل الولادة.

يجب إعطاء جميع النساء اللواتي لديهن أربعة عوامل خطر نشطة أو أكثر (بخلاف VTEC و / أو أهبة التخثر) وقائيًا LMWH طوال فترة الحمل حتى الولادة و 6 أسابيع بعد الولادة.

يُنصح جميع النساء اللواتي لديهن ثلاثة عوامل خطر نشطة (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة تخثر وراثية و APS) باستخدام LMWH بشكل وقائي من الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل حتى الولادة وفي غضون 6 أسابيع بعد الولادة (مع تقييم مخاطر VTEC الإلزامي بعد الولادة ).

يُنصح جميع النساء اللواتي لديهن عاملان من عوامل الخطر النشطة (باستثناء VTEC السابق و / أو وجود أهبة التخثر الوراثي و APS) باستخدام LMWH بشكل وقائي لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة.

يُنصح النساء اللواتي يدخلن المستشفى أثناء الحمل في أقسام أمراض النساء مع القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه للنساء الحوامل أو متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) أو الشلل القسري للخضوع للوقاية من التخثر LMWH في حالة عدم وجود موانع مطلقة (نزيف نشط).

يُنصح النساء اللواتي لديهن تاريخ من VTEC المرتبط بـ APS بتلقي العلاج الوقائي الخثاري بجرعات أعلى من LMWH (50٪ ، 75٪ ، أو جرعة علاجية كاملة) أثناء الحمل وحتى 6 أسابيع بعد الولادة أو قبل التحول إلى العلاج بمضادات التخثر الفموية ، إذا لزم الأمر. يجب معالجة النساء الحوامل المصابات بـ APS بالاشتراك مع أخصائي أمراض الدم و / أو أخصائي أمراض الروماتيزم من ذوي الخبرة في هذا المجال.

تعتبر الطفرات غير المتجانسة في جينات FV (Leiden) أو FII (G20210A) أو الأجسام المضادة لمضادات الفوسفوليبيد عوامل خطر ضعيفة للتجلط في النساء دون أي مظاهر سريرية لـ VTEC (الجدول 1). في حالة وجود ثلاثة عوامل خطر إضافية في هؤلاء المرضى ، ينبغي النظر في الوقاية من التخثر قبل الولادة مع LMWH لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عاملين إضافيين من عوامل الخطر ، يجب أخذ الوقاية من التخثر في الاعتبار من الأسبوع 28 من LMWH لمدة 10 أيام على الأقل بعد الولادة ؛ في حالة وجود عامل خطر إضافي واحد أو التهاب الوريد الخثاري بدون أعراض ، يوصى بتخثر LMWH في غضون 10 أيام من فترة ما بعد الولادة.

يجب إحالة النساء المصابات بمضاد الثرومبين عديم الأعراض ، أو البروتين C ، أو نقص البروتين S ، أو اللائي لديهن أكثر من عيب محب للخثار (بما في ذلك طفرة متماثلة اللواقح لعامل V Leiden ، أو جين البروثرومبين ، أو مجموعة من النقل غير المتجانسة لهذه الطفرات) خبير (أخصائي أمراض الدم ، طبيب توليد ذو خبرة في إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الإرقاء) لمعالجة مشكلة الوقاية من التخثر قبل الولادة. يوصى أيضًا بهذه الفئة من المرضى بالوقاية من التخثر في غضون 6 أسابيع بعد الولادة ، حتى في حالة عدم وجود عوامل خطر إضافية.

الوقاية الخثارية السابقة للولادة في المرضى الذين يعانون من VTEC السابقة ، إذا تمت الإشارة إليها ، يجب أن تبدأ أثناء الحمل في أقرب وقت ممكن.

يتم تحديد توقيت الوقاية من التخثر في وجود عوامل الخطر العابرة من خلال الحالة السريرية:

في حالة القيء الذي لا يقهر عند النساء الحوامل ، فمن المستحسن وصف التخثر مع LMWH حتى يتم حل الحالة ؛
مع OHSS ، LMWH الخفيف يجب أن يتم العلاج الوقائي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ؛
في حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة إلى الشديدة ، من الضروري إجراء العلاج الوقائي باستخدام LMWH في غضون 3 أشهر بعد حل المتلازمة ؛
أثناء الحمل عن طريق الإخصاب في المختبر (IVF) ووجود ثلاثة عوامل خطر أخرى ، من الضروري إجراء الوقاية من التخثر باستخدام LMWH بدءًا من الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

الوقاية الدوائية من مضاعفات الانسداد التجلطي بعد الولادة

في النساء مع اثنين أو أكثر من عوامل الخطر المستقرة المدرجة في الجدول. 1 ، ينبغي النظر في استخدام LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة بجرعات وقائية مناسبة لوزن الجسم.

يجب على جميع النساء اللواتي خضعن لعملية قيصرية طارئة أن يتلقين الوقاية من التخثر مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة. في النساء اللواتي خضعن لعملية قيصرية مخططة ، ينبغي النظر في الوقاية الخثارية مع LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة في حالة وجود عوامل خطر إضافية (الجدول 1).

في جميع النساء المصابات بالسمنة من الدرجة الثالثة (مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 أو أكثر) ، ينبغي النظر في الاستخدام الوقائي لـ LMWH في غضون 10 أيام بعد الولادة بجرعات مناسبة لوزن الجسم.

يجب إعطاء الجرعة الأولى للوقاية الخثارية من LMWH ، إذا لزم الأمر ، بعد الولادة خلال اليوم الأول ، ولكن ليس قبل 6 ساعات بعد الولادة التلقائية وليس قبل 8-12 ساعة بعد الولادة القيصرية ، بشرط أن يكون الإرقاء موثوقًا.

في النساء اللواتي لديهن تاريخ من تجلط الدم و / أو التخثر و / أو تاريخ عائلي من VTE ، يجب أن يستمر التخثر لمدة 6 أسابيع ؛ في النساء بعد الولادة القيصرية ، أو المصابات بالسمنة أو الأمراض الجسدية المصاحبة ، وكذلك مع زيادة مدة الإقامة في المستشفى لأكثر من 3 أيام ، يجب أن يستمر العلاج الوقائي الخثاري لمدة 10 أيام.

في النساء اللواتي لديهن عوامل خطر إضافية مستمرة (أكثر من 10 أيام بعد الولادة) ، مثل الاستشفاء لفترات طويلة ، أو عدوى الجرح ، أو جراحة ما بعد الولادة ، يجب أن يمتد التجلط إلى 6 أسابيع أو حتى تختفي عوامل الخطر الإضافية.

لا ينبغي استخدام الطرق الإقليمية للتسكين ، إن أمكن ، لمدة 12 ساعة على الأقل بعد إعطاء جرعة وقائية من LMWH وخلال 24 ساعة بعد إعطاء جرعة علاجية من LMWH.

لا ينبغي أن تدار LMWH في غضون 4 ساعات من التخدير النخاعي أو بعد إزالة القسطرة فوق الجافية. لا ينبغي إزالة القسطرة فوق الجافية في غضون 12 ساعة من آخر حقنة LMWH.

مؤشرات لاختبار أهبة التخثر من حيث الوقاية من VTE

في الوقت الحالي ، مؤشرات اختبار أهبة التخثر محدودة بشكل كبير ؛ يجب أن يتم ذلك فقط إذا كانت النتائج ستغير إدارة المريض. يجب إجراء الفحص قبل بداية الحمل لأن الحمل يمكن أن يؤثر على نتيجة البحث.

يجب اعتبار المرأة التي لديها العديد من الأقارب الذين أصيبوا بجلطات حاملة لنقص مضاد الثرومبين ، وقد يؤثر اكتشافها على قرار الوقاية.

يجب فحص النساء المصابات بـ VTEC غير المبرر بحثًا عن الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد (مضاد تخثر الذئبة ، ومضاد الكارديوليبين IgG / IgM ، و β2-glycoprotein IgG / IgM) لاستبعاد APS.

يعد وجود تاريخ من الخثار أو الخثار غير المبرر المرتبط باستخدام الإستروجين أو الحمل مؤشرًا للوقاية. في هذه الحالة ، لن تكون هناك فائدة إضافية من اختبار أهبة التخثر.

يمكن أن تتأثر أساليب الوقاية من VTEC باكتشاف أنواع معينة من أهبة التخثر أثناء الحمل: إذا تم الكشف عن نقص في مضاد الثرومبين أو APS ، تتغير جرعة الأدوية المستخدمة للوقاية من التخثر ، والتي تحدد مدى ملاءمة هذا الفحص.

الوقاية من المضاعفات التوليدية المرتبطة بأمراض نظام الإرقاء (خطر الإصابة بالخثار الوريدي)

بالنظر إلى أن فرط تخثر الحمل الفسيولوجي يساهم في تجلط الدم المرضي (المظاهر السريرية للميل إلى تجلط الدم) ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في المجمع الجنيني ، فإن تقييم المخاطر ليس فقط للتخثر ، ولكن أيضًا المضاعفات التوليدية ضروري لكل امرأة في مرحلة التخطيط وأثناء الحمل.

لم يتم تحديد معايير تقييم المخاطر وتكتيكات الوقاية من المضاعفات التوليدية المرتبطة بتنشيط نظام الإرقاء بشكل نهائي حتى الآن. في المجتمعات المهنية لأطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء الدم وأخصائيي الإرقاء وأخصائيي التخدير والإنعاش والمتخصصين في تقنيات الإنجاب المساعدة ، تستمر المناقشات ويتم التعبير عن الآراء من الرفض الكامل للوصفة الوقائية لـ LMWH لاستخدامها العشوائي في جميع النساء الحوامل تقريبًا.

استنادًا إلى الخبرة الواسعة للعديد من المدارس في سانت بطرسبرغ (أطباء التوليد وأمراض النساء وأخصائيي أمراض الدم وأخصائيي التشخيص المختبري وأخصائيي الفيزيولوجيا المرضية) ، مع مراعاة الحاجة إلى تطوير مناهج واستراتيجيات مشتركة لضمان استمرارية إدارة النساء اللواتي يعانين من مضاعفات أو ارتفاع خطر حدوث مضاعفات الحمل ، توصلت مجموعة من الخبراء نتيجة مناقشة نشطة والنظر في وجهات نظر مختلفة إلى الاستنتاجات التالية.

تُعد بيانات Anamnestic ، بما في ذلك التاريخ التوليدي والجسدي والعائلي للمرأة ، رائدة في تقييم مخاطر المضاعفات التوليدية المرتبطة بأمراض الإرقاء ، ويجب تقسيمها إلى طبقات مرارًا وتكرارًا في كل امرأة في وقت واحد وحتى قبل إجراء اختبارات الفحص ، بما في ذلك تحديد تركيز D-dimers.

يتضمن تاريخ الولادة الشخصي المرهق ما يلي:

1) متلازمة فقدان الجنين:

حالة واحدة أو أكثر من حالات الإنهاء التلقائي للحمل لمدة تزيد عن 10 أسابيع (باستثناء الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض) ؛
ولادة جنين ميت من الناحية الشكلية ؛
وفاة الأطفال حديثي الولادة كمضاعفات للولادة المبكرة ، وتسمم الحمل (تسمم الحمل الشديد) و / أو قصور المشيمة ، الذي أكده الفحص النسيجي ؛
ثلاث حالات أو أكثر من الإجهاض التلقائي لمدة تصل إلى 10 أسابيع مع استبعاد الأسباب التشريحية والجينية والهرمونية للإجهاض ؛

2) تسمم الحمل (تسمم الحمل الشديد) / متلازمة HELLP ، انفصال المشيمة المبكر ؛
3) تأخر نمو الجنين.
4) ثلاث حالات فشل أو أكثر من العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (باستثناء التلقيح الاصطناعي بسبب عقم الذكور).

عند تقييم مخاطر حدوث مضاعفات الولادة ، يُنصح أيضًا بمراعاة ما يلي:

1) تاريخ الولادة العائلي المثقل: الإجهاض المعتاد ، ولادة جنين ميت أو تسمم الحمل الشديد لدى الأقارب) ؛
2) تاريخ الخثار الشخصي المتفاقم: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات إقفارية عابرة ، نوبات قلبية ؛
3) تاريخ خثاري عائلي متفاقم: تخثر من توطين مختلف ، سكتات دماغية ، نوبات قلبية في أقارب الخط الأول الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا ؛
4) التاريخ الجسدي الشخصي المرهق: أمراض الرئة والقلب ، أمراض المناعة الذاتية الجهازية (على سبيل المثال ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، أمراض الأورام ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الدوالي (الدوالي القطعية) ، السمنة (مؤشر كتلة الجسم> 30 كجم / م 2) ، التهابات مرض الأمعاء والمتلازمة الكلوية ، السكريالنوع 1 ، فقر الدم المنجلي ، التدخين ، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد ؛
5) أن يكون عمر الحامل أكثر من 35 سنة.

يجب إجراء التقسيم الطبقي لمخاطر مضاعفات الحمل المرتبطة بأمراض الإرقاء ، إن أمكن ، قبل بداية الحمل ، في وقت إثبات حقيقة الحمل أو التسجيل في الرحم ، ثم مرارًا وتكرارًا ، اعتمادًا على مسار الحمل.

تشمل عوامل خطر الولادة لمضاعفات الحمل التي نشأت على خلفية هذا الحمل ما يلي:

1) الحمل المتعدد.
2) استخدام ART (تحريض الإباضة ، أطفال الأنابيب) ؛
3) OHSS ؛
4) تسمم شديد في النصف الأول من الحمل.

التحليل الجيني لتجلط الدم ، وتحديد مستوى الهوموسيستين والأجسام المضادة للفوسفوليبيد هي الاختبارات المعملية الرئيسية في تقييم مخاطر فقدان الحمل وتشكيل مضاعفات الولادة.

لا شك في أن داء التخثر الوراثي ، بما في ذلك نقص مضاد الثرومبين ، والبروتين C ، والبروتين S ، وطفرة جين العامل الخامس لتخثر الدم (طفرة لايدن) وطفرة جين البروثرومبين G20210A ، هي عوامل خطر لمضاعفات الولادة المرتبطة بالمشيمة بسبب تكوين الخثرة الدقيقة و ضعف الدورة الدموية الجنينية. ينتشر تعدد الأشكال للمكونات الأخرى لنظام الإرقاء على نطاق واسع بين السكان ؛ ولم يتم إثبات أهميتها السريرية في تكوين الخثار ومضاعفات الولادة.

قد يكون حمل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مهمًا لتطوير مضاعفات الحمل. المعايير الرئيسية لتشخيص APS وفقًا للتوصيات الدولية هي الذئبة المضادة للتخثر ، والأجسام المضادة المضادة للكارديوليبين والأجسام المضادة لـ β2-glycoprotein I (فئة IgG و IgM). مع ذلك بحث إضافيقد تكون الأجسام المضادة الأخرى (ضد الملحق الخامس ، البروثرومبين ، فسفاتيديل سيرين ، فوسفاتيديلينوسيتول ، حمض الفوسفاتيديليك ، الحمض النووي مزدوج الشريطة ، العامل المضاد للنواة ، إلخ) مفيدة في النساء اللواتي لديهن تاريخ من مضاعفات الولادة ولكن بدون معايير سريرية أو معملية واضحة لـ APS الكلاسيكي. ومع ذلك ، لا يمكن مناقشة تقييم وجودهم والاستنتاجات السريرية ، بما في ذلك تعيين الحماية المضادة للتخثر ، إلا بالاقتران مع بيانات وبيانات عن الحمل الحالي بمشاركة فريق متعدد التخصصات.

قد تكون نتيجة التقييم الشامل للبيانات السريرية والمخبرية والسريرية أساسًا لاستخدام الأدوية في النساء الحوامل التي تقلل من احتمالية التخثر في مستويات الصفائح الدموية والبلازما.

LMWHs هي الأدوية المفضلة للوقاية من المضاعفات بوساطة المشيمة عند النساء الحوامل.

يجب على المرضى الذين يعانون من أهبة التخثر الوراثي المعروف وعوامل الخطر التوليدية المرتبطة بهذا الحمل أن يفكروا في وصف LMWH بجرعات وقائية في فترة ما قبل الولادة.

مع مزيج من تاريخ الولادة المثقل ، والتاريخ الجسدي و / أو العمر فوق 35 عامًا ، ضع في اعتبارك وصف العوامل المضادة للصفيحات (جرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك - 50-100 مجم يوميًا) و / أو الجرعات الوقائية من LMWH. يتم اتخاذ القرار كجزء من فريق متعدد التخصصات.

في حالة الـ APS المؤكدة (الجدول 2) ، بدون وجود تاريخ للتخثر ، يوصى بجرعات منخفضة من الأسبرين (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط مع إضافة LMWH بجرعة وقائية من لحظة تأكيد الحمل الرحمي.

في حالة عدم اكتمال المعايير السريرية والمخبرية لـ APS والتاريخ التوليدي المعقد ، بغض النظر عن وجود عوامل خطر إضافية ، يوصى بجرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (50-100 مجم / يوم) في مرحلة التخطيط أو الجرعات الوقائية من LMWH من لحظة تأكيد الحمل في الرحم. يتم اتخاذ القرار كجزء من فريق متعدد التخصصات.

يجب تقييم الاختبارات المعملية الإضافية التي تقيم درجة اضطرابات فرط التخثر ، مثل اختبار توليد الثرومبين ، وديناميكا التخثر ، وتصوير التخثر / القياس ، عند النساء الحوامل بحذر. في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات كافية لتنفيذ هذه الاختبارات في الممارسة السريرية العامة أو لاتخاذ قرارات سريرية بناءً على نتائجها في مريض فردي.

يمكن أن يؤدي تصحيح الاضطرابات في نظام الإرقاء في الوقت المناسب ، مع مراعاة جميع البيانات السريرية والمخبرية ، إلى تقليل مخاطر حدوث مضاعفات للأم والجنين بشكل كبير.

الأدب

مياكيس س ، لوكشين م د ، أتسومي ت.وآخرون. بيان الإجماع الدولي حول تحديث معايير التصنيف لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) // J Thromb Haemost. 2006 ؛ 4: 295.
جياناكوبولوس B.، Passam F.، Ioannou Y.، Krilis S. A.كيف نشخص متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الدم. 2009 ؛ 113: 985.
Bertolaccini M. L.، Gomez S.، Pareja J. F.وآخرون. اختبارات الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: نشر الشبكة // Ann Rheum Dis. 2005 ؛ 64: 1639.
الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد. تقليل مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي أثناء الحمل والنفاس. الدليل الإرشادي Green-top No. 37 أ. لندن: RCOG ؛ 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. آخر وصول: 11/10/2016.
كجيلبيرج يو ، فان رويجين إم ، بريمي ك ، هيلغرين إم.طفرة العامل الخامس لايدن والمضاعفات المتعلقة بالحمل // Am J ObstetGynecol. 2010 ؛ 203: 469 هـ 1.
سعيد ج. م ، هيجينز ج.ر ، موسى إ.وآخرون. تعدد الأشكال الموروثة للتخثر ونتائج الحمل في النساء اللائي لا يولدن // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 5.
رودجر إم إيه ، بيتانكورت إم تي ، كلارك ب.وآخرون. ارتباط العامل الخامس لايدن وطفرة جين البروثرومبين ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي لدراسات الأتراب المحتملين // PLoS Med. 2010 ؛ 7: e10002927.
Silver R.M ، Zhao Y. ، Spong C. Y.وآخرون. جين البروثرومبين G20210 A طفرة ومضاعفات الولادة // Obstet Gynecol. 2010 ؛ 115: 14.
هانسن إيه تي ، شميدت إم ، هورفاث-بوهو إي ، بيدرسن إل ، روثمان ك.ج ، هفاس إيه إم ، سورنسن إتش تي.ما قبل التصور الجلطات الدموية الوريدية ومضاعفات الحمل بوساطة المشيمة // J Thromb Haemost. 2015 ؛ ١٣: ١٦٣٥-١٦٤١.
Girardi G. ، Redecha P. ، Salmon J. E.يمنع الهيبارين فقدان الجنين الناجم عن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد عن طريق تثبيط تنشيط المكمل // طب الطبيعة. 2004 ؛ المجلد 10 ، 11 ؛ 1222-1226.
نيلسون إس إم ، جرير آي أ.الدور المحتمل للهيبارين في المساعدة على الحمل // تحديث الإنجاب البشري ، 2008 ؛ المجلد. 14 ، رقم 6 ، ص. 623-645.
روفير-كويرينيا P. ، دأنجيلوك أ ، موغيري ن.يمنع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحريض الالتهام الذاتي للعدلات المنشطة وتشكيل مصائد خارج الخلية للعدلات // فارماكول ريس. 2017 ؛ 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
شيمر إي.وآخرون. الحويصلات الدقيقة للنساء الحوامل اللواتي يتلقين الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يحسن وظيفة الأرومة الغاذية // Thromb Res. 2016 ؛ 137. 141-147.
Tormene D. ، Grandone E. ، de Stefano V.وآخرون. المضاعفات التوليدية والانصمام الخثاري الوريدي المرتبط بالحمل: تأثير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على الوقاية منها في ناقلات العامل V Leiden أو البروثرومبين G20210 A الطفرة // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (مارس) ، ص. 397-599.
Bouvier S.، Cochery-Nouvellon E.، Lavigne-Lissalde G.وآخرون. نسبة حدوث نتائج الحمل في النساء المصابات بتجلط الدم من الدراسة القائمة على الملاحظة NOH-APS // الدم. 2014 ؛ 123: 414-421.
Dobbenga-Rhodes Y.وآخرون. إلقاء الضوء على Thrombophilias الموروثة التأثير على الحمل // J Perinat Neonat Nurs. 2016 ، مارس ، المجلد. 30 ، رقم 1 ، 36-44.
بيتس س م ، جرير آي أ ، ميدلدورب س.وآخرون. VTE ، التخثر ، العلاج المضاد للتخثر ، والحمل: العلاج المضاد للتخثر والوقاية من التخثر ، الطبعة التاسعة: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة للكلية الأمريكية لأطباء الصدر // الصدر. 2012 ؛ 141: e691S.
لجنة النشرات التطبيقية - التوليد ، الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد. نشرة الممارسة رقم 132: متلازمة Antiphospholipid // Obstet Gynecol. 2012 ؛ 120: 1514.
إمبسون م ، لاسير م ، كريج ج.س ، سكوت جيه آر.فقدان الحمل المتكرر مع الأجسام المضادة للفوسفوليبيد: مراجعة منهجية للتجارب العلاجية // Obstet Gynecol. 2002 ؛ 99: 135.
Tincani A.، Branch W.، Levy R. A. et al. علاج المرضى الحوامل الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية // الذئبة. 2003 ؛ 12: 524.
Derksen R. H.، Khamashta M. A.، Branch D. W.إدارة متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية التوليدية // التهاب المفاصل الرومات. 2004 ؛ 50: 1028.
كوته دبليو إتش ، روت إن إس ، سيلفر آر.الأجسام المضادة للفوسفوليبيد والتكاثر: متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // Am J Reprod Immunol. 1999 ؛ 41: 133.
فيشمان بي ، فالاخ-فاكنين إي ، سريدني ب.وآخرون. ينظم الأسبرين إنتاج الإنترلوكين 3: شرح إضافي للتأثيرات الوقائية للأسبرين في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد // J Rheumatol. 1995 ؛ 22: 1086.
الجمعية الأمريكية للطب التناسلي 56 الاجتماع السنوي. 21-26 أكتوبر 2000. سان دييغو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية. الملخصات // Fertil Steril. 2000 ؛ 74: S1.
Stevens S.M، Woller S.C، Bauer K.A، Kasthuri R.، Cushman M.، Streiff M.، Lim W.، Douketis J.D.إرشادات لتقييم وعلاج أهبة التخثر الوراثية والمكتسبة // J Thromb Thrombolysis. 2016 ؛ 41: 154-164.
الروسية الإرشادات السريرية(بروتوكول). الوقاية من مضاعفات الانسداد الوريدي في أمراض النساء والتوليد. 2014 ، 10.

مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي- تجلط الأوردة العميقة (DVT) ، تجلط الأوردة السطحية (SVT) والانسداد الرئوي (PE).
أهبة التخثر- حالة تتميز بالميل إلى تجلط الدم المرضي في الأوعية الدموية ذات التوطين المختلف (الأوردة بشكل رئيسي) بسبب انتهاكات تكوين الدم وخصائصه.
أهبة التخثر الوراثي- نقص مضادات التخثر الطبيعية - مضاد الثرومبين ، البروتين C ، البروتين S ، طفرة في جين العامل الخامس لتخثر الدم (طفرة ليدن) وطفرة في جين البروثرومبين G20210A. يتم تقييم حالة نظام مضادات التخثر وفقًا لنشاطها الوظيفي كجزء من دراسة مخطط تجلط الدم ؛ يتم عرض النتيجة في٪. تم الكشف عن الطفرات في جينات عوامل التخثر V و II باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل (تشخيص PCR). يعد النقل المتماثل للأليل المرضي نادرًا للغاية وهو عامل خطر صارم للتخثر (زيادة الخطر من 7 إلى 80 مرة). يشير النقل غير المتجانسة إلى عوامل خطر ضعيفة (3.5-6 مرات). لا يؤثر أي من داء التخثر الوراثي على حدوث الانتكاسات ، باستثناء نقص مضاد الثرومبين ، ثم بدرجة ضعيفة (زيادة الخطر بمقدار 2.6 مرة) (2016).
متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS)- شكل مكتسب من أهبة التخثر ، وهو اضطراب مناعي ذاتي متعدد الأجهزة مع تلف انسداد في الأوعية الدموية (الشرايين والأوردة) نتيجة تكوين الأجسام المضادة لمجمعات البروتين الفوسفوليبيد في الأغشية السيتوبلازمية. يتم تشخيص APS وفقًا للمعايير الدولية المعتمدة في سيدني في 2005: وجود علامات سريرية (تجلط وريدي أو شرياني وفقدان الجنين ، مصنفة حسب عمر الحمل) وعلامات معملية (مضاد تخثر الذئبة المستمر و / أو الأجسام المضادة المستمرة إلى Cardiolipin IgG / IgM و / أو 2-glycoprotein IgG / IgM في عيار متوسط / مرتفع) (الجدول 2). الأشكال الأخرى من الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (الأجسام المضادة للملحق الخامس ، البروثرومبين ، الفوسفاتيديل سيرين ، إلخ) ليست أساسًا لتشخيص متلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، لكنها تعتبر عامل خطر لمضاعفات الحمل.
فرط الهوموسستئين في الدم- شكل مختلط (وراثي ومكتسب) من أهبة التخثر ، يتميز بزيادة مستوى الهوموسيستين في الدم ، بما يتجاوز 15 ميكرومول / لتر ، ومرتبط بشكل ضعيف بالتخثر الوريدي والشرياني. التركيزات المتوسطة والعالية من الهوموسيستين (31-100 ميكرو مول / لتر و> 100 ميكرو مول / لتر) هي عوامل خطر أكثر شدة ، خاصةً مع التدخين.

م. أ. ريبينا * ،
بابيان ** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
تي في فافيلوفا *** ،دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
إ. زازرسكايا *** ، دكتوراه في العلوم الطبية
M. S. Zainulina **** ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
ت.م.كورزو * ،مرشح العلوم الطبية
S. A. Bobrov * ، 1مرشح العلوم الطبية
E. A. Kornyushina ***** ،مرشح العلوم الطبية

* FGBUVO SZGMU لهم. I. I. Mechnikov وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،سان بطرسبورج
** FGBU RosNIIGT FMBA من روسيا ،سان بطرسبورج
*** FGBU SZFMITS im. V. A. Almazova وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،سان بطرسبورج
**** مستشفى سان بطرسبرج الحكومية للميزانية الصحية للأمومة رقم 6 im. الأستاذ. في إف سنيجيريفا ،سان بطرسبورج
***** ميزانية الدولة الاتحادية المعهد العلمي البحث العلمي بمعهد أجير لهم. أوتا ،سان بطرسبورج

مجلس الخبراء متعدد التخصصات لوضع التوصيات (البروتوكول) "إدارة النساء الحوامل المعرضات لخطر تجلط الدم ومضاعفات الحمل على خلفية تنشيط نظام الإرقاء" / M. A. Repina ، L.P. Papayan ، T. V. Vavilova ، I. E. تي إم كورزو ، إس إيه بوبروف ، إي إيه كورنيوشينا.

للإقتباس: الطبيب المعالج رقم 11/2017. أرقام الصفحات في العدد: 57-64
العلامات: الحامل ، التخثر ، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، فرط الهوموسستئين في الدم

للاقتباس:إيغناتوفا جي إل ، بلينوفا إي في ، أنتونوف ف. توصيات من اختصاصي أمراض الرئة لإدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الرئة المختلفة. 2015. رقم 18. ص 1067-1073

أثناء الحمل ، تحدث تغيرات وظيفية وتشريحية كبيرة في مختلف أعضاء وأنظمة جسم المرأة ، بهدف خلق ظروف مواتية لنمو الجنين وترتبط بالتكيف مع زيادة حجم الرحم. للوقاية والعلاج الفعال لأمراض الرئة ، وكذلك مضاعفات الولادة في حالة تطورها على خلفية أمراض الرئة ، من الضروري أن يكون لديك فهم واضح لهذه التغييرات. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، يظهر تورم في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي ، وخاصة الأنف ، بسبب تأثير هرمون الاستروجين. إلى جانب أعراض التهاب الأنف التي لوحظت في 30٪ من النساء الحوامل ، فإن هذه الميزة هي سبب الاستعداد لنزيف الأنف وزيادة خطر الإصابة برضوض في الأغشية المخاطية.

الأدب

1. كيلباتريك سي جيه ، هوبر ج. تأثير الحمل على الصرع: دراسة 37 حالة حمل // Aust.N.Z.J.Med. 1993. No. 23. R. 370–373.
2. فيشر يو يا ، أوبروتيستوفا إيه إن ، بريو جي بي. العوامل المساهمة في حدوث مرض السل عند النساء الحوامل والنساء اللواتي أنجبن ، ودور المؤشر الحراري للفيلم التلامسي في فحصهن. 1995. رقم 6. S. 40-43.
3 - بيتشينكو أ. التغيرات الفسيولوجية في جسم المرأة أثناء الحمل: كتيب. في أمراض النساء والتوليد. م: الطب ، 1996. T. II. كتاب. أنا S. 168-198.
4. زايتسيف أ.أ ، سينوبالنيكوف أ. الأنفلونزا: التشخيص والعلاج // المجلة الطبية الروسية. 2008. رقم 16 (22). س 1494 - 1496.
5. سيستون أ. جائحة إنفلونزا 2009 A (H1N1) مرض فيروس بين النساء الحوامل في الولايات المتحدة / A.M. سيستون وآخرون. // JAMA. 2010 المجلد. 303 (15). ص 1517-1525.
6. بيرس إم نتائج الفترة المحيطة بالولادة بعد إصابة الأم 2009 / H1N1: دراسة أترابية وطنية // BMJ. 2011 المجلد. 342. ص 3214.
7. CDC. المبادئ التوجيهية لتطعيم النساء الحوامل: من توصية اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين (ACIP). مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها 2007 مايو. متاح من: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. توصيات لتنظيم وتطعيم الحوامل والنفاس ضد الأنفلونزا A (H1N1): كتاب المعلومات رقم 15-4 / 3108-07 بتاريخ 11/12/2009. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Chuchalin A.G. ، Sinopalnikov A.I. ، Kozlov RS ، Tyurin I.E. ، Rachina S.A. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين: توصيات عملية للتشخيص والعلاج والوقاية: دليل للأطباء. م ، 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. قرار وزارة الصحة الروسية بتاريخ 12 نوفمبر 2012 رقم 572 ن "بشأن الموافقة على إجراء تقديم الرعاية الطبية في مجال التوليد وأمراض النساء (باستثناء استخدام التقنيات الإنجابية المساعدة)".
11. رامزي بي إس ، رامين ك. الالتهاب الرئوي في الحمل // Obstet. جينيكولول. كلين. 2001 المجلد. 28. رقم 3. ص 49.
12. ليم دبليو إس ، ماكفارلين جيه تي ، كولثورب سي إل علاج التهابات الجهاز التنفسي السفلي المكتسبة من المجتمع أثناء الحمل // Am.J.Respir.Med. 2003 المجلد. 2. رقم 3. ص 221 - 233.
13. جمعية أمراض العدوى الأمريكية / إرشادات إجماع الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر حول إدارة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند البالغين // Clin.Infect.Dis. 2007 المجلد. 44. ص 27-72.
14. Goodnight W.H.، Soper D.E. الالتهاب الرئوي أثناء الحمل // Crit.Care Med. 2005 المجلد. 33. رقم 10. ملحق. ص 390 - 397.
15. Laibl V.R.، Sheffield J.S. الأنفلونزا والالتهاب الرئوي في الحمل // Clin.Perinatol. 2005 المجلد. 32. ص 727-738.
16. العلاج المضاد للبكتيريا: دليل عملي / محرر. إل. ستراشونسكي. م ، 2000.
17. Babylonskaya S.A. تحسين العملاء المحتملين الربو القصبيعند الحوامل: ملخص الرسالة. ديس. ... كان. عسل. علوم. م ، 2005.
18. Ovcharenko S.I. الربو القصبي: التشخيص والعلاج // RMJ. 2002. المجلد 10. العدد 17.
19. Pertseva T.A.، Chursinova T.V. الحمل والربو القصبي: حالة المشكلة // صحة أوكرانيا. 2008. رقم 3/1. ص 24 - 25.
20. المبادئ التوجيهية السريرية الاتحادية لتشخيص وعلاج الربو القصبي. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. المبادرة العالمية للربو 3. 2014. (جينا). http://www.ginasthma.org.
22. ماسولي م ، فابيان د. ، هولت س ، بيسلي ر. العبء العالمي للربو. 2003. 20 ص.