جسم الإنسان آلية معقولة ومتوازنة إلى حد ما.

من بين جميع الأمراض المعدية التي يعرفها العلم ، فإن عدد كريات الدم البيضاء المعدية له مكانة خاصة ...

هذا المرض ، الذي يسميه الطب الرسمي "الذبحة الصدرية" ، معروف للعالم منذ وقت طويل.

النكاف (الاسم العلمي - النكاف) مرض معد ...

المغص الكبدي هو مظهر نموذجي من تحص صفراوي.

الوذمة الدماغية هي نتيجة الضغط المفرط على الجسم.

لا يوجد أشخاص في العالم لم يصابوا أبدًا بـ ARVI (الأمراض الفيروسية التنفسية الحادة) ...

جسم الإنسان السليم قادر على امتصاص الكثير من الأملاح التي يتم الحصول عليها من الماء والغذاء ...

التهاب كيسي مفصل الركبة مرض منتشر بين الرياضيين ...

وظيفة تركيز الكلى

دراسة وظيفة تركيز الكلى



تُفهم وظيفة تركيز الكلى على أنها قدرتها على إخراج البول بضغط تناضحي أكبر من ضغط بلازما الدم. معظم بطريقة بسيطة دراسة هذه الميزة هي قياس الكثافة النسبية للبول. تعتمد الكثافة النسبية للبول على تركيز المواد المذابة فيه ، وخاصة اليوريا. عادة ، خلال النهار ، تختلف الكثافة النسبية للبول على نطاق واسع - من 1.004 إلى 1.030 (عادة من 1.012 إلى 1.020). إذا كانت الكثافة النسبية للبول في أي من الأجزاء المأخوذة خلال اليوم (في ظل الوضع الطبيعي لتناول السوائل) تصل إلى 1.018-1.020 ، فإن هذا يعتبر علامة على الحفاظ على وظيفة التركيز في الكلى. للحصول على تقييم أكثر تفصيلاً لهذه الوظيفة في الممارسة السريرية ، غالبًا ما يتم استخدام اختبار Zimnitsky واختبار التركيز. يتكون اختبار Zimnitsky من جمع أجزاء من البول كل 3 ساعات خلال اليوم (ثمانية أجزاء في المجموع) مع تحديد الحجم والكثافة النسبية للبول في كل جزء. في الوقت نفسه ، يؤخذ في الاعتبار حجم السوائل التي يتناولها المريض يوميًا مع تناول الطعام والشراب أو عن طريق الحقن في الوريد. وفقًا لنتائج الاختبار ، يتم تحديد إدرار البول يوميًا ، نهارًا (كمية البول في الوجبات الأربع الأولى) ، والليل (كمية البول في الوجبات الأربع التالية) ، والكثافة النسبية القصوى والدنيا للبول ، وكذلك كالفرق بينهما - سعة التقلبات في الكثافة النسبية للبول. يتم التعبير عن انتهاك وظيفة تركيز الكلى أثناء اختبار Zimnitsky في انخفاض في الحد الأدنى للكثافة النسبية للبول (نقص تجلط الدم) ، وكذلك انخفاض في اتساع التقلبات في الكثافة النسبية للبول. في الحالات الشديدة ، يتم اكتشاف إيزوستينوريا ، حيث يتم ملاحظة تقلبات في الكثافة النسبية للبول في نطاق ضيق - من 1.008 إلى 1.012. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح لك اختبار Zimnitsky بإجراء تقييم موضوعي لانتهاكات وظيفة إفراز الماء في الكلى: بوال ، قلة البول ، والتبول الليلي. اختبار التركيز (مع الأكل الجاف) هو اختبار حمل وظيفي ولا يتم إجراؤه إلا بعد اختبار Zimnitsky ، إذا كشف الأخير عن إيزوستينوريا أو أعطى نتائج مشكوك فيها. أثناء اختبار التركيز ، لا يشرب المريض لعدة ساعات ويأكل فقط الأطعمة ذات المحتوى المائي المنخفض (الخبز الذي لا معنى له ، واللحوم المقلية ، والبيض ، والجبن المعصور ، وما إلى ذلك). يتم جمع البول على فترات من ساعتين أو ثلاث ساعات (في الليل - جزء واحد كل 12 ساعة) ، لتحديد الكثافة النسبية للبول وحجم كل جزء. كقاعدة عامة ، تبلغ مدة الحرمان من الماء في عينة مع الأكل الجاف 24 ساعة (عادة ما يتم تقليل إدرار البول اليومي إلى 600-400 مل ، وحجم البول في أجزاء من ساعتين يصل إلى 60-20 مل). المؤشر الرئيسي للحفاظ على وظيفة التركيز في الكلى هو الحد الأقصى للكثافة النسبية للبول التي تحققت أثناء الدراسة. عندما تصل الكثافة النسبية للبول إلى 1.028-1.030 في أي جزء من أجزاءه ، يمكن اعتبار وظيفة التركيز في الكلى محققة ويمكن إكمال الاختبار. القيمة التشخيصية الرئيسية هي انخفاض في وظيفة التركيز ، والتي غالبًا ما تكون علامة على تلف الكلى من مسببات مختلفة ، خاصة مع وجود آفة سائدة في الأنابيب الكلوية. لذلك ، مع تطور الفشل الكلوي المزمن ، يتجلى تماثل البول في وقت مبكر عن ازوتيميا ، وفي بعض الأمراض (على سبيل المثال ، في التهاب الحويضة والكلية المزمن) يمكن اكتشافه في وقت أبكر من انخفاض الترشيح الكبيبي. عند تقييم عينات التركيز ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أيضًا أن تتأثر بالعوامل الخارجية. على وجه الخصوص ، يمكن ملاحظة نقص البول مع إدرار البول القسري ، أو اتباع نظام غذائي خالٍ من البروتين أو خالٍ من الملح ، وكذلك أثناء حل الوذمة. لوحظ نقص البول الأكثر وضوحا عندما لا يكون داء السكري، والتي تتميز بانخفاض في الكثافة النسبية للبول (حتى 1.000-1.001 ، أحيانًا 1.004) مع سعة صغيرة من التقلبات ؛ في هذه الحالة ، حتى أثناء اختبار التركيز ، لا تتجاوز الكثافة النسبية للبول 1.007. يعد اختبار الأكل الجاف أحد الطرق الرئيسية للتشخيص التفريقي لمرض السكري الكاذب.

medbaz.com

دراسة وظائف إفراز الماء وتركيز الكلى

يتم الحكم على وظيفة إفراز الماء في الكلى من خلال كمية البول التي تفرز ، في أغلب الأحيان في اليوم. يتم تحديد قدرة التركيز من خلال دراسة الثقل النوعي للبول. يتم تحديد الثقل النوعي للبول بواسطة جهاز خاص - مقياس البول (انظر). في حد ذاته ، يشير الانخفاض الحاد في إنتاج البول عن طريق الكلى ، أي قلة البول أو انقطاع البول (انظر) ، بالإضافة إلى زيادة كبيرة في إنتاج البول اليومي ، أي بوال (انظر) ، إلى حدوث خلل في وظائف الكلى. اختبار الماء (اختبار التخفيف) ، حيث يُعطى المريض لشرب 1.5 لتر من الماء على معدة فارغة (وفقًا لفولجارد) ، ثم يتم قياس إدرار البول لمدة 4 ساعات كل نصف ساعة ، ويعتمد بشكل أساسي على عوامل خارجية ، وبالتالي قيمته في تقييم وظائف الكلى محدودة.

من الأهمية العملية دراسة قدرة تركيز P. ، وخاصة اختبار الأكل الجاف. يعتمد هذا الاختبار ومتغيراته (اختبارات Volgard و Fishberg وما إلى ذلك) على حقيقة أن المريض يتلقى فقط طعامًا جافًا يحتوي على كميات كبيرة من البروتين الحيواني (في شكل جبن أو لحم أو بيض) لفترة معينة. في الوقت نفسه ، يتم جمع أجزاء منفصلة من البول (من الساعة 8 صباحًا حتى الساعة 8 مساءً أو ثلاث حصص كل ساعة في الصباح) ، حيث يتم تحديد كمية البول التي تفرز ووزنها النوعي.

نتيجة لاختبارات الأكل الجاف لدى الأشخاص الذين لديهم وظائف تركيز طبيعية في الكلى ، تنخفض كمية البول في الأجزاء الفردية بشكل حاد إلى 30-60 مل ؛ يتم تحرير 300-500 مل يوميًا. تزداد الثقل النوعي للبول في نفس الوقت وتصل إلى 1.027-1.032 في أجزاء منفصلة.



في انتهاك لوظيفة التركيز في الكلى ، تصبح كمية البول اليومية وحجم الأجزاء الفردية أكبر بكثير من المعتاد. الثقل النوعي في أي جزء لا يصل إلى 1.025 ، وغالبًا لا يتجاوز 1.016-1.018 (ما يسمى نقص تجلط الدم). مع حدوث انتهاكات أكثر وضوحًا لوظيفة التركيز في الكلى ، قد لا يؤثر تناول الطعام الجاف على طبيعة التبول على الإطلاق ، وقد تظل الثقل النوعي للبول منخفضًا باستمرار (في حدود 1.008-1.014). تسمى الحالة التي يتم فيها إفراز البول ذي الثقل النوعي المنخفض الثابت باسم التبول الإيزوستيني. الثقل النوعي للبول يساوي الثقل النوعي لمرشح البلازما الخالي من البروتين. Hypo- وخاصة isosthenuria هي مؤشرات على التغيرات العميقة في ظهارة الأنابيب الكلوية وتوجد ، كقاعدة عامة ، مع P.

ومع ذلك ، قد يعتمد الانخفاض في قدرة تركيز الكلى أيضًا على التأثيرات الخارجية (على سبيل المثال ، مع انخفاض في وظيفة الغدة النخامية فيما يتعلق بإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول). لا ينبغي إجراء اختبار الأكل الجاف مع وجود مؤشرات على حدوث انتهاك لوظيفة إفراز النيتروجين لـ P. قد تحدث نتيجة غير صحيحة للاختبار إذا تم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من وذمة ، لأن الأكل الجاف يساهم في تقارب الوذمة وقد لا تعتمد الثقل النوعي المنخفض للبول في هذه الحالة على الفشل الكلوي ، ولكن من زيادة إدرار البول.

نظرًا لبساطته ، تم استخدام اختبار Zimnitsky (1924) على نطاق واسع. يتم إجراء هذا الاختبار دون أي حمولة ، في الظروف الطبيعيةحياة المريض وتغذيته ويمكن استخدامها في انتهاك لوظيفة إفراز النيتروجين في الكلى. خلال النهار ، يتم جمع 8 حصص من البول (كل 3 ساعات). في هذه الأجزاء ، يتم تحديد كمية البول وخطورته النوعية ، ويتم حساب إدرار البول في النهار والليل بشكل منفصل. عادة ، هناك تقلبات كبيرة في كل من كمية ووزن البول النوعي في الأجزاء الفردية. في المجموع ، يفرز الشخص السليم 75٪ من السائل الذي يشربه في البول ، ويخرج معظمه أثناء النهار ، والجزء الأصغر في الليل. من خلال اختبار Zimnitsky ، يمكن اكتشاف انتهاكات وظيفة التركيز في الكلى ، ولكن بشكل أقل موثوقية من اختبار النظام الغذائي الجاف ، حيث يتيح الأخير تحديد قدرة التركيز القصوى لـ P. الاختبار في حدود 1.025-1.026 يجعل الاختبار اللاحق بالحمية الجافة زائدة عن الحاجة.



تعتبر دراسة محتوى النيتروجين المتبقي وأجزائه في الدم من أهم طرق فحص وظائف الكلى. النيتروجين المتبقي هو كمية النيتروجين في الدم ، والتي تتحدد فيه بعد ترسيب البروتينات. النيتروجين المتبقي (RN) عادة ما يكون 20-40 مجم٪ ويتكون من نيتروجين اليوريا (معظمه ، حوالي 70٪) ، نيتروجين الكرياتينين ، الكرياتين ، حمض اليوريك ، الأحماض الأمينية ، الأمونيا ، إنديكان ، إلخ. كمية اليوريا في بلازما الدم تساوي عادة 20-40 مجم٪ (علاوة على ذلك ، النيتروجين 50٪ في جزيء اليوريا). عادة ما يكون محتوى الكرياتينين في الدم 1-2 مجم٪ ، إنديكان - من 0.02 إلى 0.2 مجم٪.

لا يمكن للبيانات التي تم الحصول عليها في دراسة النيتروجين المتبقي وأجزاءه في الدم أن تدعي الكشف عن انتهاكات مبكرة أو دقيقة لوظائف الكلى ، ومع ذلك ، فهي ضرورية للعيادة في الحكم على شدة ، أي درجة الفشل الكلوي. قد تشير الزيادة الطفيفة بالفعل في النيتروجين المتبقي في الدم (تصل إلى 50 مجم ٪) إلى حدوث انتهاك لوظيفة إفراز النيتروجين لـ P. في الدم يمكن أن تصل إلى 500-1000 ملغ ، الكرياتينين 35 ملغ. تتطور الآزوتيميا في الأمراض المزمنة P. ببطء نسبيًا ، ولكن في الآفات الحادة في الكلى ، يمكن أن تحدث الزيادة في آزوتيميا الدم بسرعة كبيرة وتصل إلى القيم القصوى المعروفة في علم الأمراض. آزوت الدم من نفس الدرجة غير متكافئ في النذير في بولينا الدم الحاد والمزمن. إن التكهن ببول الدم المزمن أسوأ بكثير.

قد تعتمد الزيادة في النيتروجين المتبقي في الدم أيضًا على عوامل خارجية ، أي أن آزوت الدم يمكن أن يكون خارج الكلى في الأشخاص الذين يعانون من الكلى السليمة (مع زيادة انهيار البروتين ، أثناء الجوع ، في مرضى الحمى والسرطان ، مع اللوكيميا ، مع كلوروبينيا التي تتطور مع استمرار القيء أو الإسهال). يمكن أن تحدث زيادة في نيتروجين الدم المتبقي أثناء العلاج بالكورتيكوستيرويدات نتيجة لتأثيرها المتزايد على المرحلة التقويضية لعملية التمثيل الغذائي.

www.medical-enc.ru

فشل كلوي

تطور الفشل الكلوي وطبيعة الخلل الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن لهما عدد من السمات المميزة لهذا المرض.

نظرًا لأن العملية الالتهابية تتركز بشكل أساسي في الأنسجة بين الأنابيب وتؤثر على الأوعية التي تغذي الأنابيب الكلوية ، في وقت مبكر جدًا (في وقت أبكر بكثير من الأشكال الأخرى لأمراض الكلى) ، يكون هناك اضطراب في وظيفة الأنابيب ، بشكل أساسي في الجزء البعيد من منهم ، وفقط في وقت لاحق تتلف وظيفة الكبيبات.

يتم امتصاص خلايا الأنابيب القريبة ، وهي معقدة للغاية في التركيب والوظيفة ، وغنية بالأنزيمات المختلفة والجلوكوز والأحماض الأمينية والفوسفات. في الوقت نفسه ، يحدث إعادة امتصاص (إعادة امتصاص) لكامل كمية الصوديوم المفلترة تقريبًا وإعادة امتصاص الماء بمقدار حوالي 80 ٪ من حجم الترشيح الكبيبي.

في الأنابيب البعيدة ، يكتسب البول تركيزه النهائي في المقام الأول بسبب إعادة امتصاص الماء بكمية تقارب 20٪ من حجم المرشح الكبيبي. إعادة الامتصاص الأنبوبي بشكل عام هو 98-99٪ من إجمالي كمية البول المصفى. يتم تنظيم امتصاص الماء في الأنابيب البعيدة بواسطة هرمون الغدة النخامية المضاد لإدرار البول.

في خلايا النبيبات البعيدة ، يُعاد امتصاص باقي الصوديوم المصفى مع الكلور. عادة ، يتم إخراج حوالي 1٪ من الصوديوم المصفى في الكبيبات (على شكل ملح الطعام) في البول. إن امتصاص الصوديوم (الذي ، كما هو موضح ، يحدث بشكل رئيسي في النبيبات القريبة) في الحيز البعيد مصحوب بتغيرات في تفاعل البول ودرجة حموضة 4.5 ، والتي تعود إلى تحويل الفوسفور ثنائي المعدن من المرشح الكبيبي إلى أملاح معدنية حمضية. في الأنابيب البعيدة ، تتشكل الأمونيا أيضًا ، ويُعتقد أنها من حمض الجلوتاميك ، ويتم تصنيع حمض الهيبوريك.

تم إثبات الوظيفة الإفرازية للأنابيب فيما يتعلق بمواد معينة ، مثل مركبات اليود والأصباغ الغروية. يتم إطلاق هذه المواد في الأنابيب القريبة.

يؤدي تدهور الوظيفة الأنبوبية في التهاب الحويضة والكلية المزمن في المقام الأول إلى انتهاك إعادة امتصاص الماء ، والذي يمكن اكتشافه في العيادة مع نقص البول وبوال التبول. يمكن أن يكون التبول في فترة الفشل الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن مهمًا جدًا ، وأحيانًا يتطور إلى متلازمة الكلوية الشاذة.

لا تكون المتلازمة الشاذة في مثل هذه الحالات نتيجة لقصور الغدة النخامية فيما يتعلق بإنتاج الهرمون المضاد لإدرار البول ، ولكنها ناتجة عن قصور انتقائي في الأنابيب الكلوية البعيدة ، والتي يتميز الخلل الوظيفي بها بشكل خاص بالفشل الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن.

يمكن ملاحظة انخفاض في قدرة تركيز الكلى بالفعل في الفترات المبكرة نسبيًا لتطور التهاب الحويضة والكلية المزمن وحتى في التهاب الحويضة والكلية الحاد. بالنسبة للحالات المتقدمة جدًا والكلى التي تعاني من التهاب الحويضة والكلية والتجاعيد ، يتميز نقص تجلط الدم بدرجة أقل من أمراض الكلى الأخرى ، وهي الأرقام القصوى للثقل النوعي للبول (في حدود 1006-1008).

ومع ذلك ، لا يتم الكشف عن انخفاض في وظيفة التركيز في الكلى في جميع حالات التهاب الحويضة والكلية المزمن ، وخاصة في الفحص المعتاد (الكلي) للبول في كلا الكليتين.

يتم اكتشافه بشكل أفضل في دراسة شاملة للوظائف الجزئية للكلى ، وكذلك بمساعدة دراسة منفصلة لوظيفة الكلى اليمنى واليسرى.

بالمقارنة مع التهاب كبيبات الكلى وتصلب الشرايين في الكلى ، مع تطور التهاب الحويضة والكلية المزمن ، لوحظ اضطراب سابق في وظيفة الأجزاء الطرفية من النبيبات ، والذي يتجلى أكثر الانحدار المبكرالقدرة على التركيز ، والتلف اللاحق بالترشيح الكبيبي.

على التين. يقدم الشكل 1 بيانات عن الترشيح وقدرة التركيز القصوى للكلى في التهاب الحويضة والكلية المزمن مقارنة بالتهاب كبيبات الكلى المزمن.

يمكن أن نرى منهم أنه مع نفس معدلات الترشيح ، لوحظ انخفاض (في المتوسط) الأرقام الخاصة بالثقل النوعي الأقصى للبول في التهاب الحويضة والكلية المزمن مقارنة بالتهاب كبيبات الكلى المزمن. هذا يدل على أنه في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، فإن قدرة تركيز الكلى ، أي وظيفة إعادة امتصاص الماء في الأنابيب ، تكون مضطربة في وقت مبكر وتعاني أكثر من وظيفة الترشيح في الكبيبات ، مقارنة بالتهاب كبيبات الكلى المزمن ، والذي يتميز بدرجة كبيرة وانتهاك سابق لوظيفة الترشيح في الكبيبات.

أرز. يوضح الشكل 2 انخفاضًا مبكرًا وأكثر وضوحًا في وظيفة التركيز الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن مقارنةً بضعف تدفق الدم الكلوي الفعال.

يقارن هذا الرقم بيانات تدفق الدم الكلوي وفقًا لمعامل تنقية الديودراست والحد الأقصى للثقل النوعي للبول في التهاب الحويضة والكلية المزمن وارتفاع ضغط الدم. يمكن ملاحظة أنه في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، تقل قدرة التركيز القصوى للكلى ، في المتوسط ​​، إلى حد ما حتى مع المؤشرات الطبيعية لتدفق الدم الكلوي الفعال ، وتضعف بشكل كبير مع انخفاض تدفق الدم الكلوي المتبقي بشكل معتدل. في الوقت نفسه ، في ارتفاع ضغط الدم ، لوحظ انخفاض في قدرة تركيز الكلى فقط مع انخفاض واضح وكبير في تدفق الدم الكلوي الفعال. وهكذا ، في الشكل. يوضح الشكل 2 الطبيعة الثانوية لانتهاك قدرة تركيز الكلى فيما يتعلق باضطرابات الدورة الدموية في ارتفاع ضغط الدم والأولية ، بغض النظر عن حالة تدفق الدم الكلوي الفعال ، وهو انتهاك لقدرة تركيز الأنابيب الكلوية في التهاب الحويضة والكلية المزمن .

في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، تم العثور أيضًا على انتهاك سابق وأكثر وضوحًا للوظيفة الإفرازية للأنابيب مقارنةً بتدفق الدم الكلوي الفعال.

لذلك ، في دراسة الحد الأقصى لإفراز الديودراست الأنبوبي في المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية المزمن ، حصلنا على بيانات تشير إلى انخفاض في الحد الأقصى للإفراز الأنبوبي للديودراست بالفعل في الفترات المبكرة من المرض ، حتى مع تدفق الدم الكلوي الطبيعي. في المقابل ، في ارتفاع ضغط الدم ، لوحظ انخفاض في الحد الأقصى للإفراز الأنبوبي للديودراست لاحقًا كظاهرة ثانوية مرتبطة بانخفاض تدفق الدم الكلوي (انظر الشكل 3).

تم الكشف عن الضرر الغالب والسابق لوظيفة الأنابيب البعيدة في التهاب الحويضة والكلية المزمن في دراسة قدرة الكلى على التركيز استجابة لإدخال هرمون الغدة النخامية المضاد لإدرار البول. عادة ، استجابة لإدخال هرمون الغدة النخامية المضاد لإدرار البول ، هناك انخفاض كبير في إدرار البول مع زيادة الثقل النوعي للبول بسبب زيادة امتصاص الماء في الأنابيب البعيدة دون زيادة متزامنة في إعادة امتصاص الصوديوم. في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، بالفعل في الفترات المبكرة نسبيًا من المرض ، مع الحفاظ على القدرة على تركيز البول استجابة للأكل الجاف ، بعد إعطاء البيتوترين ، لا تزداد الثقل النوعي للبول ، مما يشير إلى خلل وظيفي سائد ومبكر في الأنابيب البعيدة.

يتجلى أيضًا الضرر الذي يلحق بوظيفة الأنابيب البعيدة ، بالإضافة إلى ضعف القدرة على التركيز ، من خلال انخفاض القدرة على معادلة التوازن التناضحي ، على ما يبدو بسبب ضعف تخليق الأمونيا.

في وقت لاحق ، مع تلف الأنابيب القريبة ، تضعف القدرة على إعادة امتصاص الصوديوم ، مما يؤدي إلى زيادة إفرازه ويساهم في جفاف الجسم وتطور الحماض الكلوروبيني.

الانخفاض في الاحتياطي القلوي ، الذي لوحظ مبكرًا في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، يعتمد على انخفاض قدرة التركيز في الكلى. في المرضى الأكثر شدة ، غالبًا ما يُلاحظ زيادة إفراز البوتاسيوم ، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم.

يتميز التهاب الحويضة والكلية المزمن بالتورط غير المتكافئ لكليتين في العملية المرضية ، وغالبًا ما يحدث تلف لكلية واحدة ، والذي يتجلى في عدم تناسق الخلل الوظيفي في الكلى اليمنى واليسرى.

ضعف الكلى الذي لوحظ في التهاب الحويضة والكلية المزمن من جانب واحد ذو طبيعة غريبة. في حالات الضرر من جانب واحد ، يمكن ملاحظة زيادة غير مباشرة في الكلية الثانية ، والتي يمكن أن تتجلى من خلال زيادة وظيفتها في شكل زيادة في تدفق الدم الكلوي ، وزيادة في الحد الأقصى للإفراز والترشيح الأنبوبي ، وما إلى ذلك. ، مع التهاب الحويضة والكلية من جانب واحد في مراحل مبكرة من التطور دون ارتفاع ضغط الدم المستمر والمطول ، والذي يمكن أن يؤدي إلى خلل ثانوي في الكلى السليمة في دراسة موجزة ، ليس فقط لا ينخفض ​​، ولكن يمكن ملاحظة المؤشرات الطبيعية وحتى المتزايدة لوظيفة الكلى.

ليس فقط مع التهاب الحويضة والكلية من جانب واحد ، ولكن أيضًا مع التهاب الحويضة والكلية الثنائي ، بسبب الآفات غير المتساوية المتكررة في الكليتين ، يمكن ملاحظة انتهاكات مختلفة لوظائفها. يمكن اكتشاف خلل وظيفي سائد أو حصري لكلية واحدة بسهولة في العيادة بناءً على دراسة إفراز الكلى للمواد المختلفة عند جمع البول بشكل منفصل عن الحالبين. تم العثور على فرق كبير بين مؤشرات تركيز الكرياتينين الداخلي في الكلى اليمنى واليسرى في التهاب الحويضة والكلية المزمن ، بينما هذا الاختلاف صغير في المرضى العاديين المصابين بالتهاب كبيبات الكلى وتصلب الشرايين في الكلى.

يجب عليك أيضًا الإشارة إلى بعض سمات المسار السريري للفشل الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن.

يتميز الفشل الكلوي في التهاب الحويضة والكلية المزمن بالتقدم البطيء والتدريجي. في البداية ، يتجلى ذلك فقط من خلال انخفاض في القدرة على التركيز والتبول ، في وقت لاحق - عن طريق انخفاض وظيفة الترشيح في الكبيبات ، والاحتفاظ بالخبث النيتروجيني وتطور البولينا.

ومع ذلك ، فمن المميز أنه مع تفاقم العملية الالتهابية في الكلى ، يمكن للفشل الكلوي أن يتطور بسرعة حتى تتطور صورة واضحة لبولي الدم في الدم مع ظهور التهاب التامور اليوريمي. ولكن حتى في هذه المرحلة ، مع هبوط العملية الالتهابية الرئيسية في الكلى ، قد يكون هناك تحسن في وظائف الكلى واختفاء أعراض البولينا. في المستقبل ، يمكن أن تكون وظائف الكلى مرضية لفترة طويلة.

vip-doctor.ru

انتهاك وظيفة التركيز في الكلى

تتجلى انتهاكات قدرة تركيز الكلى في ظل ظروف مختلفة (العطش ، وحمل الماء) ومع التغيرات في الأسمولية في البلازما من خلال نقص تجلط الدم ، وإيزوستينوريا ، وهن البول.

Hypostenuria - تقييد قدرة تركيز الكلى مع الأسمولية المختلفة للبول (من الحد الأقصى إلى الحد الأدنى). في هذه الحالة ، يمكن أن تصل الثقل النوعي للبول إلى 1.025 ، والأسمولية للبول - 850 مليمول / لتر. التبول الإيزوستيني هو حالة تتميز بحدود واضحة لوظيفة التركيز في الكلى ، بينما لا تتجاوز الثقل النوعي للبول 1.010 ، وتسمولية البول 300 مليمول / لتر. Asthenuria هي حالة تكون فيها قدرة الكلى على التركيز ضعيفة تمامًا. الثقل النوعي للبول لا يتجاوز 1.001 ، الأسمولية للبول أقل من 50 مليمول / لتر.

يمكن أن يكون أساس انتهاكات قدرة تركيز الكلى هو التغيرات الأيضية ، والغدد الصماء ، وديناميكا الدم ، والمورفولوجية في الكلى. يعد تقليل التدرج التناضحي بين البول الأنبوبي والنخاع أمرًا ضروريًا. لذلك ، مع إدرار البول التناضحي في البول الأنبوبي ، سيتم الاحتفاظ بكمية زائدة من المواد النشطة تناضحيًا وغير القابلة للامتصاص (على سبيل المثال ، المانيتول واليوريا والجلوكوز - فوق عتبة الكلى) ، مما يمنع تدفق السوائل من تجويف النبيب في الخلالي.

تتناقص قدرة الكلى على التركيز عند مرضى سوء التغذية ، بسبب نقص الطاقة ونقل ATPases ، تتباطأ حركة المواد ضد التدرج التركيزي من البول الأنبوبي ، الذي يحتوي على الأسمولية المنخفضة ، إلى النخاع.

يتم إعاقة إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب البعيدة أثناء نقص الأكسجة وانخفاض درجة حرارة الجسم ومدرات البول ، وهذا يمنع تطور فرط الأسمولية في الحمة الكلوية. على العكس من ذلك ، يساهم الألدوستيرون في تطوير فرط الأسمولية في أنسجة الكلى.

يمكن أن تؤدي انتهاكات ديناميكا الدم الكلوية مع زيادة الضغط الشرياني الجهازي ، وتقييد تدفق الدم الكلوي ، وتضخم الدم الالتهابي في التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي إلى انخفاض في التدرج التناضحي وبالتالي المساهمة في انخفاض وظيفة تركيز الكلى.

يصاحب تلف الخلايا الأنبوبية تغيرات في تكوين وحجم البول. تتجلى اضطرابات وظيفة الأنابيب القريبة من خلال انخفاض في إفراز أيونات [H +] وإعادة امتصاص البيكربونات والماء ، وهذا الأخير بسبب انسداد آلية التيار المعاكس وإفراز كمية كبيرة من البول المخفف . في هذه الحالة ، كقاعدة عامة ، تُفقد قدرة خلايا الأنابيب البعيدة وقنوات التجميع على الاستجابة للهرمون المضاد لإدرار البول. لوحظت اضطرابات شديدة في وظيفة التركيز في الكلى مع نقص في هرمون ADH أو نقص الحساسية لهرمون الخلايا الأنبوبية هذا. هذا المرض يسمى مرض السكري الكاذب ، وهو من أصل مركزي وكلوي. لغرض التشخيص التفريقي لهاتين الحالتين ، يتم إجراء اختبار حمل الملح لتحديد الحساسية المتبقية للخلايا الأنبوبية الكلوية تجاه الهرمون المضاد لإدرار البول والقدرة على تركيز البول.

عندما تتلف الخلايا الكلوية ، تقل حساسية الخلايا للألدوستيرون ، ويتم حظر آليات التمثيل الغذائي التي تنطوي على الصوديوم. في البول ، يزيد تركيز الصوديوم بشكل غير متناسب مقارنة ببلازما الدم.

يترافق تلف الأنابيب القريبة مع انخفاض في إعادة امتصاص البوتاسيوم ، وبالتالي نقص بوتاسيوم الدم. يؤدي انتهاك إعادة امتصاص الجلوكوز والفوسفات والأحماض الأمينية والبولات إلى انخفاض مستواها في الدم والأنسجة ، وبالتالي تغيير في التمثيل الغذائي.

وبالتالي ، في حالة تلف الأنابيب في الدم الوريدي المتدفق من الكلى ، يتم تحديد درجة الحموضة الحمضية ، ونقص كربونات الدم ، ونقص بوتاسيوم الدم ، ونقص فوسفات الدم ، ونقص حمض الدم ، ومستويات اليوريا والكرياتينين الطبيعية. يتم زيادة حجم البول ، ويتم تحديده من خلال تركيز عالٍ نسبيًا من الصوديوم ، حتى مع انخفاض تدفق الدم الكلوي وانخفاض تركيز اليوريا بشكل غير متناسب.

وظيفة الغدد الصماء في الكلى

المادة الرئيسية التي تتشكل في الخلايا الظهارية للجهاز المجاور للكبيبة ولها نشاط هرموني هي الرينين. يلعب دور المكون الرئيسي لنظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ، والذي ينظم ضغط الدم في ظل الظروف الفسيولوجية. الرينين ضروري في نشأة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تحت تأثير أنجيوتنسين في منطقة ما تحت المهاد يزداد إفراز هرمون (ADH).

في اتصال وثيق مع نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ، يعمل البروستاجلاندين ونظام كاليكريين-كينين في الكلى. العلاج بالعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات التي تمنع تخليق البروستاجلاندين يترافق مع تأخير في الجسم. يتجلى تأثير مثبطات تخليق البروستاجلاندين في غلبة تضيق الأوعية للشريان الوارد وانخفاض في الترشيح الكبيبي. هناك مؤشرات على أنه في أمراض الكبد في الكلى ، يتم تقليل إنتاج البروستاجلاندين.

تمارس الأقارب الكلوية تأثيرها الموسع للأوعية على مستوى الشرايين الواردة ، مما يزيد من تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي. يتجلى التأثير العام في الكلى من خلال زيادة إدرار البول وإدرار البول.

في جسم الإنسان ، يتم إنتاج إرثروبويتين فقط عن طريق أنسجة الكلى والكبد ، وعادة ، في حالة عدم وجود فقر الدم ، يتشكل فقط في الكلى (المادة القشرية والجزء الخارجي من النخاع). في الكبد (خلايا الكبد وخلايا كوبفر) ، يحدث إنتاج الإريثروبويتين فقط مع نقص الأكسجة الحاد وانخفاض تكوينه في الكلى.

الحافز الرئيسي لتشكيل إرثروبويتين هو نقص تأكسج الدم ونقص الأكسجة في الحمة الكلوية. توجد المستقبلات الكيميائية الكلوية في الخلايا البطانية للشعيرات الدموية المحيطة بالنبيبات وأوردة الأنابيب القريبة. تستجيب ل pO2 من الدم الوريدي ، على عكس المستقبلات في منطقة الجيوب السباتية ، التي تتحكم في pO2 في الدم الشرياني. مع أي انخفاض في pO2 من الدم الوريدي (زيادة تقارب الأكسجين للهيموغلوبين ، وانخفاض pO2 في فقر الدم وميتيموغلوبين الدم ، وارتفاع الطلب على الأكسجين في الأنسجة في التسمم الدرقي) ، يتم دائمًا تنشيط إنتاج الإريثروبويتين. الإشارة لزيادة إنتاج إرثروبويتين هي PG I2 و E2. يتناقص إفراز إرثروبويتين مع زيادة pO2 في الدم الوريدي (أكسجة ضغطية أو مفرطة الضغط ، كثرة الحمر الناجم عن فرط نقل الدم ، نقص التمثيل الغذائي في المرضى الذين يعانون من قصور الغدة النخامية وقصور الغدة الدرقية).

يسهل إرثروبويتين انتقال سلائف الكريات الحمر أحادية القوة إلى إرثرون ، ويحفز تكاثر ونضج الخلايا الحساسة للإريثروبويتين. درجة حساسية سلائف الكريات الحمر للإريثروبويتين تتناسب عكسيًا مع نضج السكان الفرعيين السلائف.

في المرضى الذين يعانون من بولينا ، يزيد محتوى مثبط إرثروبويتين في الدم ، وينخفض ​​إنتاج إرثروبويتين نفسه بشكل حاد بسبب تدمير حمة الكلى. تبدأ خلايا الكبد التعويضية في إنتاج إرثروبويتين ، لذا فإن انخفاض إنتاج إريثروبويتين بواسطة الكلى لا يتناسب مع درجة فقر الدم في البولينا.

تنتج الكلى يوروكيناز منشط البلازمينوجين النسيجي. يشق البلازمينوجين إلى البلازمين وبالتالي يحدد نشاط تحلل الفبرين للسائل الأنبوبي. ترجع الحاجة إلى إنزيم تحلل الفبرين الإضافي في الكلى إلى التروية المكثفة والحاجة إلى منع التكوين المفرط للفيبرين في أوعية الكلى. محتوى اليوروكيناز في البول يتناسب طرديا مع إنتاجه في الكلى.

علامات خارج الكلى لأمراض الكلى. بالإضافة إلى المتلازمات المحددة المرتبطة بتلف هياكل معينة من النيفرون ، تُلاحظ أيضًا المظاهر الخارجية لأمراض الكلى في أمراض الكلى. وتشمل هذه ما يسمى المتلازمات الكلوية العامة:

متلازمة الوذمة

متلازمة النزيف الخثاري

· ارتفاع ضغط الدم الشرياني،

فقر دم،

التغييرات في تكوين وحجم الدم. الأخيران هما:

o فرط حجم الدم نتيجة لانخفاض الترشيح الكبيبي و / أو إعادة الامتصاص الأنبوبي ،

o نقص حجم الدم نتيجة لزيادة الترشيح الكبيبي و / أو إعادة الامتصاص الأنبوبي ،

س أزوتيميا - زيادة في محتوى النيتروجين المتبقي غير البروتيني في بلازما الدم (اليوريا ، وحمض البوليك ، والكرياتين ، والكرياتينين ، والأمونيا ومركبات أخرى) ،

س نقص بروتين الدم بسبب بروتينية كبيرة ،

o عسر بروتين الدم نتيجة ضعف إفراز البول المتمايز للبروتينات المختلفة ،

o الحماض الناجم عن تثبيط في الكلى من شدة تكوين الحمض ، وتكوين الأمونيا ، وكذلك انتهاكات إفراز مستقلبات الحمض.

مرض الكلى معقد للغاية. تقليديا ، يمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات ، اعتمادًا على التركيب المورفولوجي الذي يتأثر إلى حد كبير - الكبيبات ، الأنابيب ، السدى (الخلالي) أو الأوعية الدموية. يبدو أن بعض هياكل الكلى أكثر عرضة لأشكال معينة من التلف. على سبيل المثال ، غالبًا ما تكون أمراض الكبيبات سببًا مناعيًا ، وغالبًا ما تكون الآفات الأنبوبية (الأنبوبية) والخلالية ناتجة عن عوامل سامة أو معدية. يؤدي الاعتماد المتبادل بين هياكل الكلى إلى حقيقة أن الضرر الذي يلحق بأحدها بشكل ثانوي دائمًا ما يؤدي إلى تلف الآخرين. تؤدي أمراض الأوعية الدموية الأولية ، على سبيل المثال ، إلى تلف جميع الهياكل التي تعتمد على تدفق الدم الكلوي. تؤدي الإصابة الكبيبية الشديدة إلى تحويل تدفق الدم إلى الأوعية الدموية حول الأنبوب. على العكس من ذلك ، يؤدي تدمير الأنابيب إلى زيادة الضغط داخل الكبيبات ، مما قد يكون سببًا لضمورها. وبالتالي ، وبغض النظر عن الأصل ، يميل مرض الكلى المزمن إلى إتلاف جميع المكونات الهيكلية الرئيسية للكلية ، مما يؤدي إلى حدوث CRF. الاحتياطيات التعويضية للكلى كبيرة. لذلك ، قبل أن يكون هناك قصور وظيفي واضح في العضو ، يمكن أن يحدث تلف كبير فيه.



تتمتع الكلى البشرية بعدة وظائف ، إحداها وظيفة التركيز. هذه القدرة للأعضاء البولية هي المسؤولة عن الثقل النوعي للبول المفرز ، والذي يُفرز بالضغط الاسموزي. وهي بدورها أكبر من بلازما الدم. إذا كان هناك انتهاك لوظيفة التركيز في الكلى ، فإن الثقل النوعي للبول يتغير لأعلى أو لأسفل ، اعتمادًا على أسباب علم الأمراض وخصائص مساره.

هام: يتم تحديد حالة وظيفة التركيز للأعضاء البولية فقط من خلال طريقة تحديد كثافة (الثقل النوعي) للبول. وكثافته تعتمد بشكل مباشر على اليوريا والمواد الأخرى الذائبة فيه.

وظائف الكلى

ومن الجدير بالذكر أن عمل أعضاء المسالك البولية (الكلى) يقوم على الأداء الكامل لوظائفها المباشرة. وهذه هي:

• مطرح (مطرح). يعني إزالة البول الثانوي (النهائي) من الجسم.
• تركيز. مسؤول عن تركيز الأملاح والعناصر النزرة في البول.
• الترشيح. يوفر الترشيح الكبيبي الفعال لبلازما الدم.
• إمتصاص. إنه يعني الامتصاص العكسي للمواد المفيدة للجسم ، مثل البروتين والجلوكوز والصوديوم والبوتاسيوم ، إلخ.
• إفرازي. مسؤول عن إفراز وإفراز نواتج تكسير الدهون والبروتينات والكربوهيدرات في البول الثانوي.

تجدر الإشارة إلى أن انتهاك إحدى الوظائف يؤدي إلى حدوث خلل في الكائن الحي بأكمله. ومع ذلك ، غالبًا ما يتم ملاحظة الاضطرابات في أمراض الكلى. لهذا السبب ، في حالة الاشتباه في وجود مرض في الأعضاء البولية ، يقوم الطبيب بإجراء سلسلة من الإجراءات التشخيصية لتقييم وظائف الكلى. خاصة إذا كان لدى الأخصائي اشتباه في وجود اضطراب في وظيفة التركيز في الكلى.

أنواع انتهاكات وظيفة التركيز في الكلى

يمكن أن تتغير قدرة تركيز الأعضاء البولية في معظم الحالات عوامل مختلفةتتراوح من العطش إلى زيادة حمل الماء. في هذه الحالة ، يمكن أن تظهر الأسمولية لبلازما الدم في الجسم بعدة أشكال:

• إيزوستينوريا. هنا ، تظهر انتهاكات قدرة الأعضاء على تركيز البول. في هذه الحالة ، ستساوي الأسمولية للبول حوالي 300 مليمول / لتر ، ولن تتجاوز جاذبيتها النوعية 1.010.
• Asthenuria. هذه حالة للمريض تتميز بانتهاك شبه كامل لقدرة تركيز الأعضاء البولية. في هذه الحالة ، تنخفض الأسمولية في البول إلى أقل من 50 مليمول / لتر وثقلها النوعي 1.001 أو أقل.
• بيلة ضيقة. في هذه الحالة ، سيحصل المريض على ثقل نوعي للبول يصل إلى 1.025 ، وأسموليته 850 مليمول / لتر ، مما يشير إلى وجود قيود في قدرة الكلى على تركيز البول.

أسباب ضعف التركيز الوظيفي في الجهاز البولي

تنزعج إحدى وظائف الكلى (التركيز) لأسباب مختلفة. قد تكون هذه:

• اضطرابات التمثيل الغذائي بسبب الاضطرابات الوراثية أو الأمراض المزمنة ؛
• اضطرابات في الغدة الدرقية.
• انتهاكات في عمليات تكون الدم.
• فشل كلوي مزمن؛
• استنزاف عام لجسم الإنسان على خلفية تجويع مفرط أو طويل الأمد النشاط البدنيبدون راحة مناسبة
• نقص الأكسجين في الدم.
• ارتفاع درجة الحرارة المفرطة (ضربة شمس) ؛
• الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول.
• استمرار ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم).

طرق دراسة تركيز وظائف الكلى

في ظروف المختبر ، يمكن تحديد قدرة الكلى على تركيز البول بعدة طرق. الأكثر شيوعًا وإفادة منها هي:

• اختبار Zimnitsky
• اختبار Rehberg.

دعونا نفكر بمزيد من التفصيل في مبادئ دراسة وظائف الكلى مثل تركيز البول.

اختبار زيمنيتسكي

في هذه الحالة ، يجمع المريض بوله كاملاً ليلاً ونهارًا. في هذه الحالة ، يُنصح المريض باتباع نظام شرب طبيعي دون تناول مدرات البول (مدرات البول) أو ، على العكس من ذلك ، الامتناع عن الشرب. يتم جمع البول عند أخذ عينة Zimnitsky وفقًا لمبدأ حجم النهار والليل. المادة الحيوية اليومية هي الأجزاء الأربعة الأولى من البول المفرز ، والتي يتم جمعها على فترات تتراوح من 3 إلى 3.5 ساعات. يجب جمع هذا الجزء من الحجم اليومي من 9:00 إلى 21:00. ثم يجب على المريض أيضًا جمع البول الليلي في وعاء منفصل. هنا ، يتم جمع 5-8 أجزاء من المواد الحيوية من 21:00 إلى 9:00.

من الجدير بالذكر أن الشخص السليم في العادة يفرز حوالي 70-80٪ من السائل المخمور يوميًا يوميًا. في الوقت نفسه ، يبلغ معدل التبول أثناء النهار ضعف معدل التبول الليلي تقريبًا. التقلبات المسموح بها في كثافة البول المأخوذة من شخص سليم هي 0.012-0.916. في الوقت نفسه ، يجب أن يكون لواحد على الأقل من الأجزاء المجمعة من البول المفرز ثقل نوعي قدره 0.017.

هام: مع زيادة الحجم اليومي للبول ، يجدر الانتباه إلى عوامل مثل تقارب الانتفاخ. إذا تم تقليل حجم البول ، على العكس من ذلك ، فقد يعاني المريض ، على العكس من ذلك ، من تورم. في الوقت نفسه ، من الضروري معرفة أنه إذا كان لدى المريض زيادة في نسبة التبول أثناء النهار والليل ، فمن المرجح أن يكون المريض يعاني من اضطرابات في عمل القلب.

تفسير المؤشرات حسب Zimnitsky

عند الحصول على النتائج بعد فحص البول باستخدام طريقة اختبار Zimnitsky ، يمكن الحصول على نتائج معينة يتم تفسيرها على النحو التالي:

• انخفاض كثافة البول المجمّع في أجزاء مختلفة. هذا المؤشر نموذجي لضعف البول. كقاعدة عامة ، هذه الظاهرة متأصلة في معظم الحالات في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة (التهاب الحويضة والكلية ، التهاب كبيبات الكلى ، تكيس متعدد ، موه الكلية ، إلخ). هنا يجدر معرفة أنه في هذه الحالات تتناقص وظيفة الكلى للتركيز في المقام الأول. هذا هو السبب في أن اختبار Zimnitsky يمنح الأخصائي فرصة لتشخيص أمراض الكلى في المراحل المبكرة من تطورها ، حيث لا يزال من الممكن عكس العملية.
• تجمع كثافة البول المنخفضة مع تقلبات معتدلة. إذا كانت الثقل النوعي لأحجام البول المجمعة خلال اليوم ستختلف في حدود 1.002-1.004 ، فإن الاختصاصي لديه كل الأسباب للاشتباه في الإصابة بمرض السكري الكاذب. أي ، في جسم المريض ، هناك انخفاض في تركيز هرمون يسمى فاسوبريسين ، وهو المسؤول عن مضادات إدرار البول. في هذه الحالة ، قد يعاني المريض من العطش المستمر ، وفقدان الوزن ، وكثرة التبول بشكل طفيف ، وزيادة حجم البول اليومي. في بعض الحالات ، حتى 15 لترًا / يوم.

اختبار ريبيرج

تتيح لك طريقة التحليل المختبري للبول تحديد درجة أداء قدرات إفراز واستيعاب الكلى. لإجراء التحليل ، يأخذ المريض البول بعد الاستيقاظ لمدة ساعة ، بينما لا يُسمح للمريض بالاستيقاظ. أي أن المادة مأخوذة في وضع ضعيف. في منتصف هذه الفترة الزمنية ، يتم أخذ دم المريض في المجمع لتحليله لتحديد مستوى الكرياتين فيه. ثم ، باستخدام صيغة معينة ، يحسب مساعد المختبر معدل الترشيح الكبيبي ، وهو مؤشر على وظيفة إفراز أعضاء المسالك البولية. أيضًا ، بناءً على نفس الصيغة ، يتم أيضًا تحديد معدل إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية.

هام: عادة ، في المرضى في منتصف العمر ، يكون معدل عملية الترشيح في الكبيبات من 130 إلى 140 مل / دقيقة.

إذا انخفض معدل التليف الكيسي ، فقد تحدث العمليات المرضية التالية في جسم المريض:

• التهاب الكلية المزمن:
• ارتفاع ضغط الدم ، ونتيجة لذلك ، تضرر الكليتين.
• السكري.

إذا انخفض التليف الكيسي إلى 10٪ من المعدل الطبيعي ، فسوف يتسمم جسم المريض بمنتجات تكسير البروتين والخبث النيتروجيني ، مما يهدد التبول في الدم. مع هذا التشخيص ، لا يعيش المرضى أكثر من ثلاثة أيام. ومن الجدير بالذكر أيضًا أن معدل الانخفاض في الترشيح الكبيبي يتناقص مع التهاب الحويضة والكلية ، بينما تقل قدرة الأعضاء البولية على التركيز بشكل أسرع مع التهاب كبيبات الكلى.

لاحظ أنه إذا انخفض معدل الترشيح الكبيبي لبلازما الدم إلى 40 مل / دقيقة ، فيمكننا هنا التحدث بالفعل عن العملية المزمنة للفشل الكلوي. إذا انخفض مستوى de CF إلى مستوى 5-15 مل / دقيقة ، فهذه هي بالفعل المرحلة النهائية من الفشل الكلوي. في هذه الحالة ، يظهر للمريض عملية زرع أعضاء أو إجراء لتنقية الدم بشكل منتظم من خلال جهاز "الكلى الاصطناعية".

امتصاص أنبوبي

تتراوح معدلات وظيفة الكلى البولية هذه بين 95-99٪. في بعض الأحيان ، يمكن أن ينخفض ​​معدل إعادة الامتصاص إلى 90٪ بسبب الإفراط في الشرب أو الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول. ومع ذلك ، إذا انخفض معدل إعادة الامتصاص إلى أقل من ذلك ، فقد يشير ذلك إلى مرض السكري الكاذب. إذا انخفض معدل إعادة امتصاص الماء ، فقد يشك الأخصائي في ظهور تجعد أولي للكلية على خلفية التهاب الحويضة والكلية أو التهاب كبيبات الكلى الذي يحدث بشكل مزمن. أو اشتبه في وجود تجعد ثانوي للعضو في حالة اعتلال الكلية السكري أو ارتفاع ضغط الدم.

هام: إذا لوحظ انخفاض في معدل إعادة الامتصاص ، فسيكون انتهاكًا لقدرة الكلى على التركيز واضحًا أيضًا ، لأن هاتين الوظيفتين تعتمدان كليًا على العمليات الجارية في أنابيب التجميع.

دراسة إفراز النيتروجين ووظائف الكلى التماثلية. وظيفة إفراز النيتروجين هي واحدة من أهم وظائف الكلى وتتكون من إفراز المنتجات النهائية لعملية التمثيل الغذائي للنيتروجين: اليوريا ، والكرياتينين ، وحمض البوليك ، وقواعد البيورين ، والإنديكان. والأهم بالنسبة لدراسة وظائف الكلى هو تحديد تركيز اليوريا والكرياتينين في الدم. يتكون الكرياتينين في أنسجة العضلات من فوسفات الكرياتين وتفرز من الجسم عن طريق الكلى. معدل تكوين الكرياتينين ثابت ، تحدده كتلة العضلات البشرية ولا يعتمد على وجود البروتينات في النظام الغذائي.

يتم تصنيع اليوريا بشكل رئيسي في الكبد نتيجة لتفكك الأحماض الأمينية والقواعد النيتروجينية. حوالي 90٪ من اليوريا تفرز من الجسم عن طريق الكلى ، و 10٪ المتبقية - من خلال الجهاز الهضمي. لا يعتمد محتوى اليوريا في الدم على معدل إفرازه من الكلى فحسب ، بل يعتمد أيضًا على كثافة التمثيل الغذائي للبروتين ووظيفة الكبد.

حمض اليوريك هو المنتج النهائي لاستقلاب قاعدة البيورين. لوحظ زيادة في تركيز حمض البوليك في كل من الفشل الكلوي وعلم الأمراض خارج الكلية (النقرس ، أهبة حمض اليوريك ، اللوكيميا ، الإنتان ، إلخ). يتميز انتهاك وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى بزيادة تركيز منتجات النفايات النيتروجينية في مصل الدم. في الشخص السليم ، يكون محتوى اليوريا في مصل الدم 2.5-9 مليمول / لتر ، والكرياتينين - 100-180 ميكرولتر / لتر.

تُفهم الوظيفة التماثلية للكلى على أنها الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية للجسم ، ولا سيما توازن الماء والكهارل والضغط الاسموزي لبلازما الدم. يتم تنفيذ هذه الوظيفة بسبب تنظيم إفراز الماء والكهارل (أيونات Na + ، K + ، Ca 2+ ، الفوسفات ، إلخ). تشارك الكلى في تنظيم الحالة الحمضية القاعدية للجسم. تعيد الكلى امتصاص القواعد العازلة (البيكربونات) في الدم وتفرز أيونات H + ، وبالتالي تمنع تطور الحماض.

دراسة وظيفة تركيز الكلى. تُفهم وظيفة تركيز الكلى على أنها قدرتها على إخراج البول بضغط تناضحي أكبر من ضغط بلازما الدم. أسهل طريقة لدراسة هذه الوظيفة هي قياس الكثافة النسبية للبول. تعتمد الكثافة النسبية للبول على تركيز المواد المذابة فيه ، وخاصة اليوريا.

عادةً ، خلال النهار ، تختلف الكثافة النسبية للبول على نطاق واسع - من 1004 إلى 1030 (عادةً من 1012 إلى 1020). إذا كانت الكثافة النسبية للبول في أي من الأجزاء المأخوذة خلال اليوم تصل إلى 1018-1020 ، فإن هذا يعتبر علامة على الحفاظ على وظيفة التركيز في الكلى. للحصول على تقييم أكثر تفصيلاً لهذه الوظيفة في الممارسة السريرية ، غالبًا ما يتم استخدام اختبار Zimnitsky واختبار التركيز.

يتكون اختبار Zimnitsky من جمع البول كل 3 ساعات خلال اليوم (ثمانية أجزاء في المجموع) مع تحديد الحجم والكثافة النسبية للبول في كل جزء. يتم إجراء تقييم اختبار Zimnitsky وفقًا للمؤشرات التالية: إدرار البول اليومي الكلي وبشكل منفصل ليلًا ونهارًا ، والكثافة النسبية للبول ليلًا ونهارًا. في انتهاك لوظيفة تركيز الكلى ، هناك انخفاض في الكثافة النسبية للبول (نقص تجلط الدم) ، وكذلك انخفاض في اتساع التقلبات في الكثافة النسبية للبول ليلا ونهارا (إيزوستينوريا). في الحالات الشديدة ، تنخفض الكثافة النسبية للبول وتقريباً هي نفسها أثناء النهار والليل (إيزوهيبوستينوريا).

إحدى طرق تقييم وظائف الكلى هي اختبار التركيز (مع الأكل الجاف). أثناء اختبار التركيز ، لا يشرب المريض لعدة ساعات ويستهلك فقط الأطعمة ذات المحتوى المائي المنخفض. يتم جمع البول على فترات من ساعتين أو ثلاث ساعات (في الليل - جزء واحد كل 12 ساعة) ، وتحديد الكثافة النسبية للبول وحجم كل جزء.

القيمة التشخيصية الرئيسية هي انخفاض في وظيفة التركيز - علامة على تلف الأنابيب الكلوية. لذلك ، مع تطور الفشل الكلوي المزمن ، يتجلى تماثل البول في وقت مبكر عن ازوتيميا ، وفي بعض الأمراض (على سبيل المثال ، في التهاب الحويضة والكلية المزمن) يمكن اكتشافه في وقت أبكر من انخفاض الترشيح الكبيبي.

بحث في الوظائف الجزئية للكلى. تعتمد دراسة الوظائف الجزئية للكلى على تحديد تصفية المواد التي يتم إزالتها من الجسم بالبول فقط ، دون تدميرها أو تصنيعها في الكلى والمسالك البولية. التخليص (الإنجليزية) تخليص-تنقية) من مادة ما هو حجم بلازما الدم "التي يتم تطهيرها" تمامًا من هذه المادة في الدقيقة. يتناسب التخليص مع معدل إفراز مادة من الدم.

في أغلب الأحيان ، لتقييم الوظائف الجزئية للكلى ، يتم استخدام دراسة الترشيح الكبيبي بواسطة الكرياتينين الداخلي مع تحديد معامل التصفية (التنقية). للقيام بذلك ، حدد تركيز الكرياتينين في البول (U) ، في الدم (P) وإدرار البول الدقيق (V). يتم حساب معامل التنقية بالصيغة التالية: C = UV / P.

لتقييم معدل الترشيح الكبيبي ، يتم استخدام اختبار Rehberg غالبًا.

أثناء اختبار Rehberg ، يتم تحديد محتوى الكرياتينين في البول الذي يجمعه المريض خلال اليوم. في نهاية جمع البول ، يتم أخذ الدم من الوريد وتحديد تركيز الكرياتينين أيضًا. بالإضافة إلى ذلك ، يتم حساب إدرار البول الدقيق. يتم تحديد تصفية الكرياتينين الذاتية ، التي تساوي تقريبًا معدل الترشيح الكبيبي ، بواسطة الصيغة المذكورة أعلاه وعادة ما تكون 80-120 مل / دقيقة.

يميز معدل الترشيح الكبيبي وظيفة الكبيبات الكلوية. أكبر قيمة تشخيصية هي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي - أحد المظاهر الرئيسية للعمليات المرضية التي تحدث مع الآفة الأولية لكبيبات الكلى (على سبيل المثال ، التهاب كبيبات الكلى). على وجه الخصوص ، يؤخذ معدل الترشيح الكبيبي في الاعتبار عند تحديد مرحلة الفشل الكلوي المزمن - نتيجة العديد من أمراض الكلى ، بسبب الانخفاض التدريجي في عدد النيفرونات العاملة. يمكن أيضًا أن يحدث انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي بسبب أسباب خارج الكلية ، وخاصة الاضطرابات الديناميكية الديناميكية (نقص حجم الدم والصدمة).

تحديد كمية تدفق الدم الكلوي. أدق الطرق المستخدمة في الممارسة السريرية لقياس كمية تدفق الدم في الكلى هو تحديد تصفية حمض بارا أمينو هيبوريك (PAG). يتم ترشيح هذه المادة بحرية في الكبيبات ، ولا يتم إعادة امتصاصها ويتم إفرازها بشكل مكثف في الأنابيب القريبة ، وبالتالي فإن تصفية الهيدروكربونات الأروماتية متعددة الحلقات تساوي تقريبًا حجم البلازما التي تدخل الكلى في دقيقة واحدة.

يميز تخليص الهيدروكربونات الأروماتية متعددة الحلقات تدفق البلازما الكلوي الفعال ، أي كمية البلازما المتدفقة إلى الكبيبات والأنابيب القريبة من القشرة الكلوية. عادةً ما يساوي تدفق البلازما الكلوي الفعال 550-650 مل / دقيقة - حوالي 90 ٪ من إجمالي تدفق البلازما الكلوية. تدخل نسبة 10٪ المتبقية من البلازما في نظام النيفرون المجاور للنواة ، حيث لا يُفرز الهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات عمليًا.

يعتبر الانخفاض في تصفية الهيدروكربونات الأروماتية متعددة الحلقات نموذجيًا للحالات المرتبطة بضعف وظيفة الكبيبات: التهاب كبيبات الكلى والتهاب الحويضة والكلية المزمن والفشل الكلوي الحاد وما إلى ذلك. تشمل الأسباب الخارجية لانخفاض تدفق البلازما الكلوي الفعال وتدفق الدم الكلوي الفعال فشل الدورة الدموية واضطرابات الماء والكهارل.

9588 0

تنظيم محتوى الماء في الجسم

تحافظ الكلى التي تعمل بكفاءة على الحجم الطبيعي وتكوين السوائل في الجسم ، حتى مع التقلبات الكبيرة في النظام الغذائي ، وفقدان الكلى للمياه والمذابات. يتم تحقيق توازن الماء والإلكتروليتات من خلال إفراز البول بحجم وتركيب معينين ، والذي يتم توفيره عن طريق الترشيح الفائق للبلازما الكبيبي مع إعادة الامتصاص والإفراز الأنبوبي اللاحق.

يمثل البول النهائي المفرز جزءًا صغيرًا فقط من الترشيح الفائق الكبيبي ، والذي تم تغييره أثناء المرور إلى النيفرون. تمرر الشعيرات الدموية الكبيبية الماء بحرية والمواد المذابة ذات الوزن الجزيئي المنخفض ، مع الاحتفاظ بالعناصر المشكلة والجزيئات الكبيرة. يعمل جدار الكبيبات الشعرية كحاجز فيما يتعلق بالجزيئات الكبيرة ، "يختارها" وفقًا لحجمها وشكلها وشحنتها.

يتم إجراء التغيير في الترشيح الكبيبي أثناء مروره عبر الأنابيب عن طريق نقل بعض المواد ، سواء النشطة (في تجويف الأنابيب أو خارج التجويف) والسلبية. هذا الأخير يرجع إلى التوازن التناضحي والكهروكيميائي والإنتاجية المختلفة للقطاعات الفردية من النيفرون.

نظام النقل الأيوني في الخلايا الظهارية الكلوية هو في الأساس نفس وظيفة أي خلايا ظهارية أخرى. ومع ذلك ، يحافظ نظام النقل الكلوي على المحتوى المائي الكلي للجسم والأملاح والتوازن الحمضي القاعدي ، بينما تحدث العمليات المحلية في مكان آخر الخلايا الظهارية، تنظم فقط "شظايا" منفصلة من استقلاب الماء والملح ، على سبيل المثال ، حجم السائل وامتصاص المنتجات الأيضية.

من أجل أن تنظم الكلية بشكل فعال توازن الماء والمواد المذابة ، يجب أن يحتوي المرشح الكبيبي على حجم كافٍ. تدفق الدم الكلوي هو 20-30٪ من النتاج القلبي. من إجمالي تدفق البلازما الكلوية ، يمر 92٪ من البلازما عبر الأنسجة المطروحة العاملة ويتم تعريفها على أنها تدفق البلازما الكلوي الفعال (ERF). معدل الترشيح الكبيبي (GFR) عادة ما يكون 1/5 من GFR ، مما ينتج عنه جزء ترشيح قدره 0.2.

يتم تحديد معدل الترشيح الفائق من خلال الشعيرات الدموية الكبيبية ، GFR ، من خلال نفس العوامل التي تحدد الحركة العابرة للسائل في الشبكات الشعرية الأخرى بالجسم ، وهي تدرجات الضغط الهيدروليكي عبر الشعيرات الدموية والضغط الاسموزي ونفاذية الجدار الشعري. آلية التنظيم الذاتي للكلية تمكن الكلى من الحفاظ على تدفق دم ثابت نسبيًا في ظل وجود ضغط متغير ، سواء الشرياني الجهازي أو التروية الكلوية.

يبدو أن هذه الآلية تتوسط في النيفرون عن طريق التغذية المرتدة الأنبوبية الكبيبية من خلال البقعة الكثيفة (المنطقة الموجودة في بداية النبيبات البعيدة المجاورة للكبيبة) والشرايين الواردة والصادرة. إن انخفاض مقاومة الشرايين في الشرايين المقربة مع الحفاظ عليها عند مستوى ثابت في الشرايين الصادرة يجعل من الممكن الحفاظ على الضغط الهيدروديناميكي في الكبيبة ، على الرغم من انخفاض الضغط الشرياني النظامي والكلوي.

عادةً ما يعمل امتصاص الماء ، وكذلك إعادة امتصاص وإفراز المواد المذابة أثناء مرور المرشح عبر النيفرون ، على الحفاظ على توازن السوائل في الجسم. في كائن حي صحي غير نامٍ ، يكون تناول وإفراز الماء والمواد الذائبة متساويين ، وبالتالي يكون التوازن المائي صفرًا. يمكن أن تتغير آليات تنظيم وظائف الكلى تحت تأثير الأمراض المختلفة ، الجهازية والكلى على حد سواء ، وكذلك تحت تأثير مجموعة متنوعة من الأدوية ، مثل موسعات الأوعية الدموية ، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، ومدرات البول و مضادات حيوية. غالبًا ما يتجلى الخلل الكلوي في فترة ما بعد الجراحة بنقص الأكسجة وانخفاض التروية الكلوية.

تقييم وظائف الكلى

يبدأ تقييم وظيفة الكلى بتاريخ دقيق وفحص بدني ، وبعد ذلك الفحص المخبريتهدف إلى تحديد معدل الترشيح الكبيبي ووظيفة الأنابيب الكلوية. تكون الانتهاكات الخطيرة لقدرة الكلى على الإخراج والتركيز واضحة أحيانًا من سوابق الدم.

قد يكشف فحص الرواسب البولية عن علامات مباشرة على تلف الكبيبات أو الحمة الكلوية. يعد تحديد إلكتروليتات المصل والكالسيوم والفوسفور طريقة فحص قيّمة تميز الاضطرابات الأنبوبية ، في حين أن تركيز الكرياتينين هو المؤشر الرئيسي لـ GFR.

حجم البول. غالبًا في مجموعة متنوعة من الحالات السريرية ، من المهم جدًا تحديد ما إذا كان المريض يفرز كمية كافية من البول. إن الإجابة على السؤال عن مدى ملاءمة إدرار البول أمر صعب للغاية ، لأن هذا المؤشر يعتمد على عدة عوامل: توازن الماء في الجسم في الوقت الحالي ، وحمل السوائل والخسائر خارج الكلية ، فضلاً عن إلزام حمل مادة قابلة للذوبان.

المرضى الذين يعانون من ضعف القدرة على التركيز الكلوي ، مثل فقر الدم المنجلي (عند الأطفال الأكبر سنًا والبالغين) والاعتلال البولي بعد الانسداد ، يحتاجون إلى حجم بول أدنى أكبر لإفراز حمولة مذابة ملزمة من المرضى الذين لديهم وظيفة تركيز كلوي طبيعية.

على الرغم من أن تحديد "كفاية" حجم البول في معظم الحالات يسبب العديد من الصعوبات ، إلا أنه من المهم دائمًا توضيح السؤال على الأقل - ما إذا كان المريض يعاني من فشل كلوي قلة البول مع إدرار البول أم لا. يعتمد حل هذه المشكلة على معرفة الحد الأدنى من حجم البول المطلوب لإزالة الحمل الإلزامي من مادة قابلة للذوبان.

يعتمد الحساب على 100 سعرة حرارية يتم استقلابها أو 100 مل من H2O ، مما يسمح بإجراء الحسابات بغض النظر عن وزن الجسم. يتم تحديد الحاجة الفسيولوجية للمياه بشكل ملائم لهذا الغرض باستخدام طريقة Holliday و Segar (الجدول 5-1). المعيار 100 مل / كجم / يوم ينطبق على الأطفال الذين لا يتجاوز وزنهم 10 كجم. يحتاج الطفل الذي يبلغ وزنه 15 كجم من الماء إلى 83 مل / كجم / يوم ، ويبلغ وزن وزن الطفل 30 كجم 57 مل / كجم / يوم.

الجدول 5-1. الاحتياجات الفسيولوجية للمياه

يتم حساب الحد الأدنى من حجم البول المطلوب لإفراز الحمل المذاب الملزم باستخدام الاصطلاحات والافتراضات التالية.

1. سيكون الحمل الإلزامي للمادة القابلة للذوبان المفترض للمريض المصاب بالفشل الكلوي الحاد الإقفاري (AKI) أكبر من أو أقل من الحد الأدنى لحمل المادة الذاتية الذوبان الذي يبلغ افتراضيًا 10-15 بلدي لكل 100 سعرة حرارية يتم استقلابها (أو لكل 100 مل من الماء المستهلك ). أكثر من 40 موسم لكل 100 سعرة حرارية يتم تناولها في نظام غذائي عادي .4 سوف نقبل ما يقرب من 30 مذابًا لي لكل 100 مل من السعرات الحرارية كحمولة مذابة إلزامية عند الأطفال بعمر شهرين وما فوق.

2. تزداد قدرة الكلى على التركيز بسرعة خلال السنة الأولى من العمر وفي السنة الثانية من العمر تصل إلى المستوى المميز للأطفال الأكبر سنًا (1200-1400 شهر / كغم) في السنة الثانية من العمر. تتراوح السعة القصوى لتركيز الكلى لطفل كامل المدة يتراوح عمره من أسبوع واحد إلى شهرين من 600 إلى 1100 موس / كغ ، وبحلول عمر 10-12 شهرًا يكون في المتوسط ​​أعلى بقليل من 1000 موس / كغم. يعرض الجدول 5-2 الحد الأدنى من أحجام البول التي تسمح للمريض بالتعامل مع الحمل المذاب الملزم ، وبالتالي توفير استجابة فسيولوجية مناسبة لنقص تدفق الدم الكلوي.

الجدول 5-2. الحد الأدنى من أحجام البول المطلوبة لإفراز حمولة مذابة ملزمة

في حالات الفشل الكلوي الحاد الإقفاري ، عادة ما يتم تقليل إدرار البول بشكل ملحوظ. يتم حساب حجم البول باستخدام الصيغة التالية:

حجم البول = الحمل المذاب (الألغام) تركيز المذاب (الألغام)

الفشل الكلوي الحاد الإقفاري ، كقاعدة عامة ، غائب عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن شهرين مع حجم بول> 1.25 مل / ساعة / 100 مل من السائل المستلم ، وكذلك في مريض أكبر سنًا مصاب بإدرار البول> 1.0 مل / ساعة / 100 مل. يحتاج الأطفال الذين تقل أحجام البول لديهم عن هذه المستويات ، على التوالي ، إلى مزيد من الفحص والتقييم لفشل كلوي قلة البول.

فشل كلوي نيوليجوريك أمراض خطيرة، والذي يحدث في كثير من الأحيان مثل الفشل الكلوي قليل البول ويتم تشخيصه عندما تكون هناك علامات واضحة أخرى لانخفاض معدل الترشيح الكبيبي في إدرار البول الطبيعي ، وهو الأكثر شيوعًا ارتفاع الكرياتينين في الدم أو انخفاض تصفية الكرياتينين.

معدل الترشيح الكبيبي. يعد معدل الترشيح الكبيبي أهم مقياس لوظيفة الكلى في كثير من النواحي ، حيث يعكس كمية الترشيح الفائق للبلازما الذي يدخل الأنابيب. انخفاض معدل الترشيح الكبيبي هو الخلل الوظيفي الرئيسي في كل من الفشل الكلوي الحاد والمزمن. يعد تحديد معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ضروريًا ليس فقط لتقييم وظائف الكلى على هذا النحو ، ولكن أيضًا من أجل الاختيار الصحيحالمضادات الحيوية والأدوية الأخرى.

طريقة إزالة الأنسولين لقياس GFR لها عدد من العيوب. لا يستخدم تركيز اليوريا في الدم كمؤشر على GFR بسبب التقلبات الكبيرة مع تناول النيتروجين الغذائي.

لتقييم GFR في الممارسة العملية ، يتم استخدام قياس تركيز الكرياتينين في المصل وتطهيره على نطاق واسع. يجب مراعاة عدد من الظروف عند استخدام هذه الطريقة. على سبيل المثال ، يزيد استهلاك الأطعمة الغنية بالبروتين (اللحوم والدواجن والأسماك) من نسبة الكرياتينين في الدم بمقدار 22 مليمول / لتر بعد ساعتين ويزيد معدل إفراز الكرياتينين بنسبة 75٪ خلال 3 إلى 4 ساعات القادمة. وفقًا لذلك ، عند قياس تركيز الكرياتينين في الدم وتطهيره ، يجب استبعاد هذه المنتجات من الطعام. بالإضافة إلى ذلك ، قد تزيد مستويات الكرياتينين في الدم نتيجة تناول بعض الأدوية ، مثل تريميتونريم ، الذي "ينافس" الكرياتينين في عملية الإفراز الأنبوبي.

تريميثوبريم ، دون التأثير على معدل الترشيح الكبيبي ، يغير تركيز الكرياتينين في المصل ، مما قد يسبب صعوبات في تقييم مريض يعاني من خلل في الوظيفة الليلية ، حيث يزداد جزء الكرياتينين البولي بسبب الإفراز الأنبوبي ، بينما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي.

تركيز الكرياتينين في مصل المولود خلال الأسبوع الأول من العمر يتوافق مع مستوى الأم ، ومن الأسبوع الثاني إلى العامين يبلغ متوسطه 35 + 3.5 مليمول / لتر. خلال هذه الفترة العمرية ، يكون تركيز الكرياتينين في الدم ثابتًا نسبيًا ، حيث لا توجد تغييرات كبيرة في النسبة المئوية للعضلات في الجسم أثناء عملية النمو.

إن زيادة إنتاج الكرياتينين الداخلي ، والذي يرتبط بكتلة العضلات ، يسير جنبًا إلى جنب مع زيادة معدل الترشيح الكبيبي. خلال العامين الأولين من العمر ، يزيد معدل الترشيح الكبيبي ، معبراً عنه بالمل / دقيقة لكل وحدة من مساحة سطح الجسم ، من 35-45 مل / دقيقة / 1.73 م 2 إلى مستوى البالغين من 80-170 مل / دقيقة / 1.73 م 2. تزداد تركيزات الكرياتينين الطبيعية في المصل بعد عامين من العمر مع سن البلوغ ، بينما يظل معدل الترشيح الكبيبي ثابتًا إلى حد ما لكل وحدة مساحة من الجسم.

ويرجع ذلك إلى نمو الكتلة العضلية في عملية نمو الطفل ، وبالتالي زيادة في إنتاج الكرياتينين ، وهو أسرع من الزيادة في معدل الترشيح الكبيبي لكل وحدة من وزن الجسم. يعرض الجدول 5-3 مستويات الكرياتينين في البلازما أو المصل في أعمار مختلفة.

الجدول 5-3. مستويات الكرياتينين في البلازما أعمار مختلفة

الإخراج الجزئي للصوديوم والبيكربونات. الإفراز الجزئي هو مؤشر على وظيفة الكلى وهو مهم في تقييم بعض الحالات السريرية ويمثل كمية (جزء) مادة تمت تصفيتها في الكلى والتي تفرز في البول. يتم قياس الإفراز الجزئي باستخدام تصفية الكرياتينين ، والتي تحدد معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، وتركيزات هذه المادة في المصل والبول.

يتم حساب الكمية المفلترة بضرب تركيز المصل في معدل الترشيح الكبيبي ، ويتم حساب الكمية المفرزة بضرب تركيز المادة في البول بحجم البول. لذلك ، يتم حساب الإخراج الجزئي للصوديوم على النحو التالي:

حيث UNa و UCr هما تراكيز الصوديوم والكرياتينين في البول ، على التوالي RChl و RGg هي تركيزاتهما في البلازما أو المصل. نظرًا لتقليل حجم البول في البسط والمقام و "يترك" الصيغة ، يمكن حساب الإفراز الجزئي بناءً على تحديد تركيز الصوديوم والكرياتينين فقط في عينات الدم والبول المأخوذة في نفس الوقت تقريبًا.

الإخراج الجزئي للصوديوم. عادة ما يكون FENa أقل من 1٪ ، ولكنه قد يزيد مع زيادة تناول الملح ، والتكيف مع الفشل الكلوي المزمن ، وإعطاء مدرات البول. مع انخفاض ضغط التروية الكلوي ، والذي عادة ما يكون من سمات نقص حجم الدم وفشل القلب ، فإن الكلى ، التي تتكيف مع الاضطرابات التي نشأت ، تزيد بشكل كبير من إعادة الامتصاص الأنبوبي للصوديوم والماء ، مما يؤدي إلى تركيز البول وصغر حجمه. كميات. وهكذا ، SEN< 1 % является физиологической реакцией на уменьшение реналыюй перфузии. При ишемической ОПН ФЭNa обычно > 2%.

عند استخدام FENa للتشخيص التفريقي بين آزوت الدم السابق للكلية والفشل الكلوي الحاد ، قد تكون البيانات التي تم الحصول عليها غير موثوقة إذا تلقى المريض مدرات البول قبل وقت قصير من الدراسة. قد تتطور آزوت الدم قبل الكلوية في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة الموجودة مسبقًا مع FENa> 1 ٪ كتكيف مع مرض الكلى المزمن.

عندما يعاني هؤلاء المرضى من نقص حجم الدم ، يمكن أن تترافق معه المستويات المرتفعة من اليوريا والكرياتينين في الدم وارتفاع FENa و FENa ، بالإضافة إلى "المؤشرات التشخيصية" الأخرى المستخدمة في التشخيص التفريقي لآزوت الدم قبل الكلوي مع الفشل الكلوي الحاد الإقفاري ، بشكل جزئي ، ليس مرضيًا لا لأحد ولا للآخر من هذه الأنواع من علم الأمراض. ومع ذلك ، يعطي FENa جدا معلومات مهمةإذا تم تحليلها كجزء من التقييم السريري العام.

الإخراج الجزئي للبيكربونات. الحماض الأنبوبي الكلوي (RTA) هو مصطلح يحدد مجموعة من الاضطرابات التي ينتج فيها الحماض الاستقلابي عن ضعف إعادة امتصاص HCO3 المرشح أو إفراز أيونات الهيدروجين ، في حالة عدم وجود انخفاض كبير في معدل الترشيح الكبيبي. عادة ، يجب إدراج PTA في قائمة الأمراض المتمايزة في المرضى الذين يعانون من الحماض الاستقلابي ، وفجوة الأنيون في المصل الطبيعي (الحماض الاستقلابي المفرط الكلور) ودرجة الحموضة في البول أعلى من 6.0. في المرضى الذين يعانون من RTA القريب ، والذي يتطور بسبب تباطؤ في إعادة الامتصاص الأنبوبي لـ HC07 ، قد يكون الرقم الهيدروجيني للبول أقل من 6.0. عندما يكون تركيز HCO3 في البلازما أقل من عتبة إعادة امتصاص الكلى.

في النوع الرابع من PTA (نوع آخر من الشكل البعيد) ، يرتبط الحماض الاستقلابي بفجوة أنيون طبيعية في المصل بفرط بوتاسيوم الدم والبول الحمضي (انظر الشرح أدناه). عندما ، مع النوع القريب من PTA ، يتم تطبيع تركيز HCO3 في البلازما عن طريق الإدارة الكافية لبيكربونات الصوديوم ، يزداد محتوى HCO3 في النيفرون المعدني ويصبح البول شديد القلوية. مع اتباع نظام غذائي عادي ، يتم امتصاص كل HCO3 المرشح و نسبة HCO3 PE تساوي 0. درجة حموضة البول التي تبلغ 6.2 جزء في المليون أقل ، مما يشير إلى أن HCO3 في البول لا يكاد يذكر.

PC02 في البول أو الفرق بين ثاني أكسيد الكربون في البول والدم (U-B pCO2). PTA البعيدة في بلده النسخة الكلاسيكيةيتميز بالحماض الاستقلابي بفرط الكلور ، ودرجة حموضة البول أعلى من 6.0 ، و HCO2 و FE HCO3 في مصل الدم دون تغيير أو انخفاض<5% при нормальном уровне сывороточного HCO3. Причиной классического листального ПТА является неспособность клеток нефрона секретировать Н в просвет канальцев, где при наличии НСО3 образуется угольная кислота (Н2С03).

يؤدي الجفاف المتأخر لـ H2CO3 في قنوات التجميع النخاعية والحوض الكلوي والمثانة إلى زيادة في pCO2 ، وهي سمة من سمات إفراز H + القاصي الطبيعي عندما يكون HCO2 البولي مرتفعًا (أي البول pCO2> 80 مم زئبق أو / U-B pCO2 / > 30 ملم زئبق). يتم تحديد ثاني أكسيد الكربون في البول بعد إعطاء جرعة واحدة من بيكربونات الصوديوم (2-3 مليمول / كجم) أو دياكارب (17 ± 2 مجم / كجم). إذا انخفض مستوى HCO في مصل المريض أثناء الفحص بشكل كبير ، فمن الأفضل عدم استخدام الدياكارب ، ولكن استخدام بيكربونات الصوديوم. يتم تقييم ثاني أكسيد الكربون في البول فقط بعد أن يتجاوز الرقم الهيدروجيني للبول 7.4 و / أو تركيز HCO3 أكبر من 40 ملي مكافئ / لتر.

Tin IV PTA (البديل البعيد PTA) المرتبط بانخفاض درجة الحموضة في البول (< 6,0) и гиперкалиемией, при котором в дистальных канальцах нарушена секреция как Н+, так и К-, связан с неспособностью почек реабсорбировать натрий, что благоприятствует развитию отрицательного потенциала в просвете канальцев или «вольтаж-зависимого» дефекта.

هذا الشكل من جميع أنواع PTA هو الأكثر شيوعًا في كل من البالغين والأطفال. هناك أيضًا انتهاك للتخليق الكلوي للأمونيوم. نظرًا لأنه يتم تثبيط تكوين الأمونيا في فرط بوتاسيوم الدم ، فإن هذا يؤدي إلى انخفاض في محتوى الأمونيوم ، والذي يعمل كمخزن في البول ، وبالتالي إلى انخفاض في درجة الحموضة في البول بدلاً من انخفاض في إفراز H- (NH3 + H + = NH4) .

النوع الرابع PTA مكافئ فسيولوجيًا لنقص الألدوستيرون ، والذي قد يكون أحد أسباب هذه الحالة المرضية. في الأطفال ، هذا النوع من PTA هو مظهر من مظاهر نقص هرمون الألدوستيرونية الحقيقي ، ولكنه أكثر شيوعًا مع تلف الكلى المتني ، خاصةً مع اعتلال المسالك البولية الانسدادي. بعد القضاء على اضطرابات الانسداد ، تنخفض مظاهر النوع الرابع من PTA في غضون بضعة أسابيع أو أشهر.

ك. أشكرافت ، ت. مالك

بروتينية.

أ) الكبيبي - زيادة في نفاذية أغشية الترشيح. تم العثور على بروتينات ذات وزن جزيئي كبير في البول. على سبيل المثال ، مع التهاب كبيبات الكلى ، مع اعتلال الكلية عند النساء الحوامل ، مع تفاعل رفض الطعم الذاتي.

ب) أنبوبي - انتهاك لإعادة امتصاص البروتين. تظهر البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في البول. البيلة البروتينية الأنبوبية مرتبطة بتلف ظهارة الأنابيب القريبة (الداء النشواني ، النخر المتصاعد) ، ونقص الإنزيمات الظهارية الأنبوبية التي تشارك في النقل النشط للبروتينات. يحدث هذا عندما يكون هناك انتهاك لتدفق الليمفاوية في الكلى.

ج) مختلطة - مزيج من الأضرار التي لحقت الكبيبات والأنابيب.

تؤدي البِيلَة البروتينية طويلة الأمد إلى الخسارة عدد كبيرالبروتين ، انخفاض ضغط الأورام والوذمة. عادة ، يمكن إفراز 50-150 مجم من البروتين في البول يوميًا ، وهو ما لا يتم اكتشافه بالطرق المخبرية التقليدية. لوحظ وجود بيلة دموية بأضرار جسيمة لكبسولة شومليانسكي-بومان. يمكن أن يكون ماكرو (بول بلون "شرائح اللحم") وصغير. الأسباب: التهاب كبيبات الكلى ، أورام الكلى ، تحص بولي ، التهاب المثانة ، إلخ. سيليندريا- ظهور اسطوانات في البول. ترافق القوالب الهيالينية البيلة البروتينية ، وهي عبارة عن قوالب من الأنابيب (تتشكل عن طريق تخثر البروتين في تجويفها) ، وتتكون من خلايا متقشرة من الأنابيب الكلوية. لذلك ، فإن ظهورها في البول يشير إلى تلف الأنابيب (المتلازمة الكلوية ، التهاب الأنابيب الكلوية). الكريات البيض- وجود الكريات البيض في البول (طبيعي - 1-3 في مجال الرؤية). يشير وجود الكريات البيض في البول إلى عمليات التهابية في الكلى (التهاب الحويضة والكلية) أو في المسالك البولية. Pyuria هو زيادة عدد الكريات البيض ومنتجاتها من الاضمحلال. بيلة جلوكوز- ظهور السكر في البول بشكل زائد عن المعدل الطبيعي (0.03 - 0.15 جرام / لتر). لوحظ الجلوكوز في الكلى عندما يكون هناك انتهاك لإعادة امتصاص الجلوكوز في الأنابيب ، عندما تظهر الجلوكوز في مستوى السكر في الدم الطبيعي. في كثير من الأحيان ، تكون بيلة الجلوكوز ذات طبيعة خارجية ، على سبيل المثال ، في مرض السكري. لوحظ بيلة سكرية غذائية عند الاستخدام كميات كبيرةالصحراء. ثم يتجاوز محتوى السكر في الدم عتبة الكلى (9.9 مليمول / لتر ، أو 1.8 جم / لتر). السكر الطبيعي في الدم هو 4.6-6.6 مليمول / لتر ، أو 0.8-1.2 جم / لتر). يحتوي البول عادة على أملاح مختلفة. يعتمد عددهم على طبيعة النظام الغذائي. ولكن مع علم الأمراض ، توجد كمية متزايدة من الأملاح في شكل البول والأكسالات والفوسفات في البول (على سبيل المثال ، مع تحص بولي). الميوغلوبينفي البول يظهر مع متلازمة سحق مطول. دهنيحدث مع الانسداد الدهني في الشعيرات الدموية الكلوية ، على سبيل المثال ، مع كسور العظام الأنبوبية.

اضطراب الترشيح الكبيبي

يصاحب اضطرابات الترشيح الكبيبي إما انخفاض أو زيادة في حجم المرشح.

أسباب انخفاض حجم المرشح الكبيبي:

انخفاض ضغط الترشيح الفعال في حالات انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم الشرياني ، انهيار ، إلخ) ، نقص تروية الكلى (الكلى) ، حالات نقص حجم الدم.

تقليل مساحة سطح الترشيح. لوحظ مع نخر الكلى أو جزء منها ، المايلوما المتعددة ، التهاب كبيبات الكلى المزمن وحالات أخرى.

انخفاض نفاذية حاجز الترشيح بسبب سماكة أو سماكة الغشاء القاعدي أو تغييرات أخرى فيه. يحدث في التهاب كبيبات الكلى المزمن والسكري والداء النشواني وأمراض أخرى.

أسباب زيادة حجم المرشح الكبيبي:

♦ زيادة في ضغط الترشيح الفعال مع زيادة في نغمة SMCs للشرايين الصادرة (تحت تأثير الكاتيكولامينات ، Pg ، أنجيوتنسين ، ADH) أو انخفاض في نغمة SMCs للشرايين الواردة (تحت تأثير من الأقارب ، Pg ، وما إلى ذلك) ، وكذلك بسبب نقص السكر في الدم (على سبيل المثال ، مع نقص بروتينات الدم).

زيادة في نفاذية حاجز الترشيح (على سبيل المثال ، بسبب ارتخاء الغشاء القاعدي) تحت تأثير المواد النشطة بيولوجيًا (الهيستامين ، والكينين ، والإنزيمات المتحللة بالماء)

اضطرابات تركيز الكلى

يتجلى انتهاك قدرة الكلى على تركيز البول من خلال انخفاض القيم القصوى للكثافة النسبية ، بينما في أي جزء من أجزاء البول أثناء اختبار Zimnitsky ، بما في ذلك في الليل ، لا تتجاوز الكثافة النسبية 1020 (نقص تجلط الدم).

أساس انتهاكات قدرة تركيز الكلى هو انخفاض الضغط الاسموزي في أنسجة لب الكلى.

الآليات:

فقدان القدرة على تكوين تركيز تناضحي مرتفع بدرجة كافية في لب الكلى في CRF (انخفاض في عدد النيفرونات العاملة)

الوذمة الالتهابية للنسيج الخلالي لنخ الكلى وسماكة جدران القنوات المجمعة (على سبيل المثال ، التهاب الحويضة والكلية المزمن ، التهاب الكلية الخلالي النبيبي ، وما إلى ذلك) ، مما يؤدي إلى انخفاض إعادة امتصاص (إعادة امتصاص) اليوريا والصوديوم الأيونات ، وبالتالي ، إلى انخفاض في التركيز التناضحي في النخاع الكلوي

الوذمة الدموية في النسيج الخلالي للكلى ، مثل فشل الدورة الدموية الاحتقاني

استقبال مدرات البول التناضحية (محلول الجلوكوز المركز ، اليوريا ، إلخ) ، مما يزيد من سرعة حركة السائل الأنبوبي على طول النيفرون ، وبالتالي يقلل من إعادة امتصاص الصوديوم. وهذا بدوره يؤدي إلى تعطيل عملية تكوين تدرج تركيز في لب الكلى.

أسباب الزيادة في الكثافة النسبية للبول (فرط التبول) هي:

الحالات المرضية المصحوبة بانخفاض في التروية الكلوية مع الحفاظ على قدرة تركيز الكلى (فشل القلب الاحتقاني ، المراحل الأولية من التهاب كبيبات الكلى الحاد) ، إلخ ؛ الأمراض والمتلازمات المصحوبة ببيلة بروتينية شديدة (المتلازمة الكلوية) ؛ حالات نقص حجم الدم ؛ داء السكري الذي يحدث مع بيلة سكرية شديدة ؛ تسمم النساء الحوامل.