Το ανθρώπινο σώμα είναι ένας λογικός και αρκετά ισορροπημένος μηχανισμός.

Ανάμεσα σε όλες τις γνωστές στην επιστήμη μολυσματικές ασθένειες, η λοιμώδης μονοπυρήνωση κατέχει μια ιδιαίτερη θέση ...

Η ασθένεια, την οποία η επίσημη ιατρική ονομάζει «στηθάγχη», είναι γνωστή στον κόσμο εδώ και αρκετό καιρό.

Η παρωτίτιδα (επιστημονική ονομασία - παρωτίτιδα) είναι μια μολυσματική ασθένεια ...

Ο ηπατικός κολικός είναι μια τυπική εκδήλωση της χολολιθίασης.

Το εγκεφαλικό οίδημα είναι αποτέλεσμα υπερβολικού στρες στο σώμα.

Δεν υπάρχουν άνθρωποι στον κόσμο που δεν είχαν ποτέ ARVI (οξεία αναπνευστικά ιογενή νοσήματα) ...

Ένα υγιές ανθρώπινο σώμα είναι σε θέση να απορροφήσει τόσα πολλά άλατα που λαμβάνονται από το νερό και τα τρόφιμα...

Η θυλακίτιδα της άρθρωσης του γόνατος είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια στους αθλητές...

Η λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών

Μελέτη της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών



Η λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών νοείται ως η ικανότητά τους να αποβάλλουν τα ούρα με ωσμωτική πίεση μεγαλύτερη από αυτή του πλάσματος του αίματος. Πλέον με απλό τρόπο μελέτη αυτού του χαρακτηριστικού είναι η μέτρηση της σχετικής πυκνότητας των ούρων. Η σχετική πυκνότητα των ούρων εξαρτάται από τη συγκέντρωση των διαλυμένων σε αυτά ουσιών, κυρίως της ουρίας. Κανονικά, κατά τη διάρκεια της ημέρας, η σχετική πυκνότητα των ούρων ποικίλλει σε μεγάλο εύρος - από 1.004 έως 1.030 (συνήθως από 1.012 έως 1.020). Εάν η σχετική πυκνότητα ούρων σε οποιαδήποτε από τις μερίδες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ημέρας (υπό τον κανονικό τρόπο πρόσληψης υγρών) φτάσει το 1.018-1.020, τότε αυτό θεωρείται σημάδι διατήρησης της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών. Για μια πιο λεπτομερή αξιολόγηση αυτής της λειτουργίας στην κλινική πράξη, το τεστ Zimnitsky και το τεστ συγκέντρωσης χρησιμοποιούνται συχνότερα. Το τεστ Zimnitsky συνίσταται στη συλλογή μερίδων ούρων κάθε 3 ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας (οκτώ μερίδες συνολικά) με τον προσδιορισμό του όγκου και της σχετικής πυκνότητας των ούρων σε κάθε μερίδα. Παράλληλα, λαμβάνεται υπόψη ο όγκος του υγρού που λαμβάνει ο ασθενής την ημέρα με πόση και υγρή τροφή ή με ενδοφλέβιες εγχύσεις. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του τεστ, η διούρηση προσδιορίζεται καθημερινά, την ημέρα (η ποσότητα ούρων στις πρώτες τέσσερις μερίδες), τη νύχτα (η ποσότητα ούρων στις επόμενες τέσσερις μερίδες), η μέγιστη και η ελάχιστη σχετική πυκνότητα ούρων, καθώς και ως η διαφορά μεταξύ τους - το πλάτος των διακυμάνσεων στη σχετική πυκνότητα των ούρων. Η παραβίαση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών κατά τη δοκιμή Zimnitsky εκφράζεται σε μείωση του ελάχιστου ορίου της σχετικής πυκνότητας των ούρων (υποστενουρία), καθώς και σε μείωση του εύρους των διακυμάνσεων στη σχετική πυκνότητα των ούρων. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ανιχνεύεται ισοσθενουρία, στην οποία παρατηρούνται διακυμάνσεις στη σχετική πυκνότητα των ούρων σε στενό εύρος - από 1,008 έως 1,012. Επιπλέον, η δοκιμή Zimnitsky σας επιτρέπει να αξιολογήσετε αντικειμενικά τις παραβιάσεις της λειτουργίας απέκκρισης νερού των νεφρών: πολυουρία, ολιγουρία και νυκτουρία. Η δοκιμή συγκέντρωσης (με ξηρή τροφή) είναι μια δοκιμή λειτουργικού φορτίου και πραγματοποιείται μόνο μετά τη δοκιμή Zimnitsky, εάν η τελευταία αποκάλυψε ισοσθενουρία ή έδωσε αμφισβητήσιμα αποτελέσματα. Κατά τη διάρκεια του τεστ συγκέντρωσης, ο ασθενής δεν πίνει για αρκετές ώρες και τρώει μόνο τροφές με χαμηλή περιεκτικότητα σε νερό (μπαγιάτικο ψωμί, τηγανητό κρέας, αυγά, στυμμένο τυρί κότατζ κ.λπ.). Τα ούρα συλλέγονται σε διαστήματα 2 ή 3 ωρών (τη νύχτα - μία μερίδα σε 12 ώρες), προσδιορίζοντας τη σχετική πυκνότητα των ούρων και τον όγκο κάθε μερίδας. Κατά κανόνα, η διάρκεια της στέρησης νερού σε ένα δείγμα με ξηρή τροφή είναι 24 ώρες (η ημερήσια διούρηση συνήθως μειώνεται στα 600-400 ml και ο όγκος των ούρων σε δόσεις δύο ωρών είναι μέχρι 60-20 ml). Ο κύριος δείκτης της διατήρησης της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών είναι η μέγιστη σχετική πυκνότητα ούρων που επιτεύχθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης. Όταν η σχετική πυκνότητα των ούρων φτάσει το 1.028-1.030 σε οποιαδήποτε από τις μερίδες τους, η λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών μπορεί να θεωρηθεί ότι έχει επιτευχθεί και η εξέταση μπορεί να ολοκληρωθεί. Η κύρια διαγνωστική αξία είναι η μείωση της λειτουργίας συγκέντρωσης, η οποία συχνά αποτελεί ένδειξη νεφρικής βλάβης διαφόρων αιτιολογιών, ιδιαίτερα με κυρίαρχη βλάβη των νεφρικών σωληναρίων. Έτσι, με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η ισοστενουρία εκδηλώνεται νωρίτερα από την αζωθαιμία και σε ορισμένες ασθένειες (για παράδειγμα, στη χρόνια πυελονεφρίτιδα) μπορεί να ανιχνευθεί νωρίτερα από τη μείωση της σπειραματικής διήθησης. Κατά την αξιολόγηση των δειγμάτων συγκέντρωσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι μπορούν επίσης να επηρεαστούν από εξωνεφρικούς παράγοντες. Ειδικότερα, η υποστενουρία μπορεί να παρατηρηθεί με εξαναγκασμένη διούρηση, δίαιτα χωρίς πρωτεΐνες ή αλάτι, καθώς και κατά την επίλυση του οιδήματος. Η πιο έντονη υποστενουρία παρατηρείται όταν όχι Διαβήτης, που χαρακτηρίζεται από μείωση της σχετικής πυκνότητας των ούρων (μέχρι 1.000-1.001, περιστασιακά 1.004) με μικρό εύρος διακυμάνσεων. Σε αυτή την περίπτωση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της δοκιμής συγκέντρωσης, η σχετική πυκνότητα των ούρων δεν υπερβαίνει το 1,007. Το τεστ ξηροφαγίας είναι μία από τις κύριες μεθόδους διαφορικής διάγνωσης του άποιου διαβήτη.

medbaz.com

Μελέτη των λειτουργιών απέκκρισης νερού και συγκέντρωσης των νεφρών

Η λειτουργία απέκκρισης νερού των νεφρών κρίνεται από την ποσότητα των ούρων που απεκκρίνονται, τις περισσότερες φορές την ημέρα. Η ικανότητα συγκέντρωσης προσδιορίζεται με τη μελέτη του ειδικού βάρους των ούρων. Το ειδικό βάρος των ούρων καθορίζεται από μια ειδική συσκευή - ένα ουρόμετρο (βλ.). Από μόνη της, μια απότομη μείωση της παραγωγής ούρων από τα νεφρά, δηλ. ολιγουρία ή ανουρία (βλ.), καθώς και σημαντική αύξηση της ημερήσιας παραγωγής ούρων, δηλ. πολυουρία (βλ.), υποδηλώνουν παραβίαση της νεφρικής λειτουργίας. Μια δοκιμή νερού (δοκιμή αραίωσης), στην οποία δίνεται στον ασθενή να πιει 1,5 λίτρο νερό με άδειο στομάχι (σύμφωνα με τον Volgard) και στη συνέχεια μετράται η διούρηση για 4 ώρες κάθε μισή ώρα, εξαρτάται κυρίως από εξωνεφρικούς παράγοντες και επομένως Η αξία του στην αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας είναι περιορισμένη.

Μεγαλύτερη πρακτική σημασία έχει η μελέτη της ικανότητας συγκέντρωσης του Π., ιδιαίτερα η δοκιμή με ξηρά τροφή. Αυτή η δοκιμή και οι παραλλαγές της (δοκιμές Volgard, Fishberg, κ.λπ.) βασίζονται στο γεγονός ότι ο ασθενής λαμβάνει μόνο ξηρά τροφή που περιέχει μεγάλες ποσότητες ζωικής πρωτεΐνης (με τη μορφή τυριού cottage, κρέατος ή αυγών) για ορισμένο χρονικό διάστημα. Παράλληλα, συλλέγονται ξεχωριστές μερίδες ούρων (από τις 8 το πρωί έως τις 8 το βράδυ ή τρεις πρωινές ωριαίες μερίδες), στις οποίες προσδιορίζεται η ποσότητα των ούρων που απεκκρίνονται και το ειδικό τους βάρος.

Ως αποτέλεσμα δοκιμών με ξηρή τροφή σε άτομα με φυσιολογική λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών, η ποσότητα των ούρων σε μεμονωμένες μερίδες μειώνεται απότομα στα 30-60 ml. Απελευθερώνονται 300-500 ml την ημέρα. Το ειδικό βάρος των ούρων ταυτόχρονα αυξάνεται και φτάνει το 1.027-1.032 σε ξεχωριστές μερίδες.



Σε παραβίαση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, η ποσότητα των ημερήσιων ούρων και το μέγεθος των μεμονωμένων μερίδων γίνονται σημαντικά μεγαλύτερα από το κανονικό. Το ειδικό βάρος σε καμία μερίδα δεν φτάνει το 1.025, και συχνά δεν ξεπερνά το 1.016-1.018 (η λεγόμενη υποστενουρία). Με πιο έντονες παραβιάσεις της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, η ξηροφαγία μπορεί να μην επηρεάσει καθόλου τη φύση της ούρησης και το ειδικό βάρος των ούρων μπορεί να παραμένει συνεχώς χαμηλό (εντός 1,008-1,014). Μια κατάσταση κατά την οποία αποβάλλονται ούρα σταθερού χαμηλού ειδικού βάρους ονομάζεται ισοσθενουρία. Το ειδικό βάρος των ούρων είναι ίσο με το ειδικό βάρος του διηθήματος πλάσματος χωρίς πρωτεΐνη. Η υπο- και ιδιαίτερα η ισοσθενουρία είναι δείκτες βαθιών αλλαγών στο επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων και εντοπίζονται, κατά κανόνα, με ρυτιδωμένο P.

Ωστόσο, μια μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών μπορεί επίσης να εξαρτάται από εξωνεφρικές επιδράσεις (για παράδειγμα, με μείωση της λειτουργίας της υπόφυσης σε σχέση με την απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης). Η δοκιμή με ξηρή τροφή δεν πρέπει να πραγματοποιείται με ενδείξεις παραβίασης της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου του P. Μπορεί να προκύψει εσφαλμένο αποτέλεσμα της δοκιμής εάν διενεργηθεί σε ασθενείς με οίδημα, καθώς η ξηρή διατροφή συμβάλλει στη σύγκλιση του οιδήματος και το χαμηλό ειδικό βάρος των ούρων σε αυτή την περίπτωση μπορεί να μην εξαρτάται από τη νεφρική ανεπάρκεια, αλλά από την αυξημένη διούρηση.

Λόγω της απλότητάς του, το τεστ Zimnitsky (1924) χρησιμοποιήθηκε ευρέως. Αυτή η δοκιμή πραγματοποιείται χωρίς κανένα φορτίο, σε φυσιολογικές συνθήκεςζωή και διατροφή του ασθενούς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά παράβαση της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου των νεφρών. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, συλλέγονται 8 μερίδες ούρων (κάθε 3 ώρες). Σε αυτές τις μερίδες, προσδιορίζεται η ποσότητα και το ειδικό βάρος των ούρων, η ημερήσια και η νυχτερινή διούρηση υπολογίζεται χωριστά. Φυσιολογικά, υπάρχουν σημαντικές διακυμάνσεις τόσο στην ποσότητα όσο και στο ειδικό βάρος των ούρων σε μεμονωμένες μερίδες. Συνολικά, ένας υγιής άνθρωπος αποβάλλει το 75% των υγρών που πίνει στα ούρα, το μεγαλύτερο μέρος του αποβάλλεται κατά τη διάρκεια της ημέρας, το μικρότερο τη νύχτα. Με τη δοκιμή Zimnitsky, μπορούν να ανιχνευθούν παραβιάσεις της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, αλλά λιγότερο αξιόπιστα από ό,τι με τη δοκιμή ξηρής διατροφής, καθώς η τελευταία καθιστά δυνατό τον εντοπισμό της μέγιστης ικανότητας συγκέντρωσης του P. Το ειδικό βάρος των ούρων με το Zimnitsky δοκιμή στην περιοχή 1,025-1,026 καθιστά περιττή την επόμενη δοκιμή με ξηρή δίαιτα.



Η μελέτη της περιεκτικότητας του υπολειμματικού αζώτου και των κλασμάτων του στο αίμα είναι μια από τις πιο σημαντικές μεθόδους για την εξέταση της νεφρικής λειτουργίας. Υπολειμματικό άζωτο είναι η ποσότητα αζώτου στο αίμα, η οποία προσδιορίζεται σε αυτό μετά την κατακρήμνιση των πρωτεϊνών. Το υπολειπόμενο άζωτο (RN) είναι κανονικά 20-40 mg% και αποτελείται από άζωτο ουρίας (το μεγαλύτερο μέρος, περίπου 70%), άζωτο κρεατινίνης, κρεατίνη, ουρικό οξύ, αμινοξέα, αμμωνία, indican, κ.λπ. Η ποσότητα ουρίας στο πλάσμα του αίματος είναι ίση κανονικά 20-40 mg% (επιπλέον, το άζωτο είναι 50% στο μόριο της ουρίας). Η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη στο αίμα είναι κανονικά 1-2 mg%, ενδεικτικά - από 0,02 έως 0,2 mg%.

Τα δεδομένα που λαμβάνονται από τη μελέτη του υπολειπόμενου αζώτου και των κλασμάτων του στο αίμα δεν μπορούν να ισχυριστούν ότι αποκαλύπτουν πρώιμες ή ανεπαίσθητες παραβιάσεις της νεφρικής λειτουργίας, ωστόσο, είναι απαραίτητα για την κλινική για να κρίνει τη σοβαρότητα, δηλαδή τον βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας. Ήδη μια ελαφρά αύξηση του υπολειπόμενου αζώτου στο αίμα (έως 50 mg%) μπορεί να υποδηλώνει παραβίαση της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου του P. Με απότομη παραβίαση της νεφρικής λειτουργίας και την ανάπτυξη αζωτειμικής ουραιμίας, η περιεκτικότητα σε υπολειμματικό άζωτο και ουρία στο αίμα μπορεί να φτάσει τα 500-1000 mg%, κρεατινίνη 35 mg%. Η αζωθαιμία σε χρόνιες παθήσεις Η Π. αναπτύσσεται σχετικά αργά, αλλά στις οξείες ολιγοανουρικές βλάβες των νεφρών, η αύξηση της αζωθαιμίας μπορεί να προχωρήσει εξαιρετικά γρήγορα και να φτάσει τις μέγιστες τιμές​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ Η αζωθαιμία του ίδιου βαθμού είναι άνιση προγνωστικά σε οξεία και χρόνια ουραιμία. Η πρόγνωση για χρόνια ουραιμία είναι πολύ χειρότερη.

Η αύξηση του υπολειπόμενου αζώτου στο αίμα μπορεί επίσης να εξαρτάται από εξωνεφρικούς παράγοντες, δηλαδή, η αζωθαιμία μπορεί να είναι εξωνεφρική σε άτομα με υγιή νεφρά (με αυξημένη διάσπαση πρωτεΐνης, κατά τη διάρκεια της πείνας, σε εμπύρετους και καρκινοπαθείς, με λευχαιμία, με χλωροπενία που αναπτύσσεται με επίμονη έμετος ή διάρροια). Αύξηση του υπολειπόμενου αζώτου του αίματος μπορεί επίσης να συμβεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή και είναι το αποτέλεσμα της αυξανόμενης επίδρασής τους στην καταβολική φάση του μεταβολισμού.

www.medical-enc.ru

νεφρική ανεπάρκεια

Η ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και η φύση της νεφρικής δυσλειτουργίας στη χρόνια πυελονεφρίτιδα έχουν μια σειρά από χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά αυτής της νόσου.

Δεδομένου ότι η φλεγμονώδης διαδικασία συγκεντρώνεται κυρίως στον διασωληνοειδή ιστό και επηρεάζει τα αγγεία που τροφοδοτούν τα νεφρικά σωληνάρια, πολύ νωρίς (πολύ νωρίτερα από άλλες μορφές νεφρικής νόσου) υπάρχει διαταραχή στη λειτουργία των σωληναρίων, κυρίως στο περιφερικό τμήμα του και μόνο αργότερα η λειτουργία των σπειραμάτων βλάπτεται.

Στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων, τα οποία είναι εξαιρετικά πολύπλοκα σε δομή και λειτουργία, πλούσια σε διάφορα ένζυμα, απορροφώνται γλυκόζη, αμινοξέα και φωσφορικά άλατα. Ταυτόχρονα, συμβαίνει επαναρρόφηση (επαναπορρόφηση) σχεδόν ολόκληρης της ποσότητας διηθημένου νατρίου και επαναρρόφηση νερού σε ποσότητα περίπου 80% του όγκου του σπειραματικού διηθήματος.

Στα άπω σωληνάρια, τα ούρα αποκτούν την τελική τους συγκέντρωση κυρίως λόγω της επαναρρόφησης νερού σε ποσότητα περίπου 20% του όγκου του σπειραματικού διηθήματος. Η σωληναριακή επαναρρόφηση είναι γενικά το 98-99% της συνολικής ποσότητας των φιλτραρισμένων ούρων. Η απορρόφηση νερού στα περιφερικά σωληνάρια ρυθμίζεται από την αντιδιουρητική ορμόνη της υπόφυσης.

Στα κύτταρα του περιφερικού σωληναρίου, το υπόλοιπο διηθημένο νάτριο επαναρροφάται μαζί με το χλώριο. Φυσιολογικά, περίπου το 1% του νατρίου που φιλτράρεται στα σπειράματα (με τη μορφή επιτραπέζιου αλατιού) απεκκρίνεται στα ούρα. Η απορρόφηση νατρίου (η οποία, όπως υποδεικνύεται, συμβαίνει κυρίως στο εγγύς σωληνάριο) στο περιφερικό διαμέρισμα συνοδεύεται από αλλαγές στην αντίδραση των ούρων και pH 4,5, που οφείλεται στη μετατροπή του φωσφόρου δύο μετάλλων του σπειραματικού διηθήματος σε όξινα μονομεταλλικά άλατα. Στα άπω σωληνάρια, σχηματίζεται επίσης αμμωνία, που πιστεύεται ότι προέρχεται από γλουταμινικό οξύ, και συντίθεται ιππουρικό οξύ.

Η εκκριτική λειτουργία των σωληναρίων σε σχέση με ορισμένες ουσίες, όπως ενώσεις ιωδίου, κολλοειδείς βαφές, έχει αποδειχθεί. Η απελευθέρωση αυτών των ουσιών πραγματοποιείται στα εγγύς σωληνάρια.

Η επιδείνωση της σωληναριακής λειτουργίας στη χρόνια πυελονεφρίτιδα οδηγεί κυρίως σε παραβίαση της επαναρρόφησης του νερού, η οποία μπορεί να ανιχνευθεί στην κλινική με υποστενουρία και πολυουρία. Η πολυουρία κατά την περίοδο της νεφρικής ανεπάρκειας στη χρόνια πυελονεφρίτιδα μπορεί να είναι πολύ σημαντική, μερικές φορές ακόμη και να εμφανίζει νεφρικό ενδιάμεσο σύνδρομο.

Το αρχικό σύνδρομο σε τέτοιες περιπτώσεις δεν είναι συνέπεια ανεπάρκειας της υπόφυσης σε σχέση με την παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης, αλλά είναι αποτέλεσμα εκλεκτικής ανεπάρκειας των περιφερικών νεφρικών σωληναρίων, η δυσλειτουργία των οποίων είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική της νεφρικής ανεπάρκειας στη χρόνια πυελονεφρίτιδα.

Μια μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών μπορεί να παρατηρηθεί ήδη στις σχετικά πρώιμες περιόδους ανάπτυξης της χρόνιας πυελονεφρίτιδας και ακόμη και στην οξεία πυελονεφρίτιδα. Για πολύ προχωρημένες περιπτώσεις και πυελονεφριτικά ρυτιδωμένα νεφρά, η υποστενουρία είναι χαρακτηριστική με χαμηλότερα από ό,τι σε άλλες νεφρικές παθήσεις, τα μέγιστα στοιχεία για το ειδικό βάρος των ούρων (εντός 1006-1008).

Ωστόσο, μείωση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών δεν ανιχνεύεται σε όλες τις περιπτώσεις χρόνιας πυελονεφρίτιδας, ειδικά στη συνήθη (ολική) εξέταση των ούρων και των δύο νεφρών.

Ανιχνεύεται καλύτερα σε μια ολοκληρωμένη μελέτη των μερικών λειτουργιών των νεφρών, καθώς και με τη βοήθεια μιας ξεχωριστής μελέτης της λειτουργίας του δεξιού και του αριστερού νεφρού.

Σε σύγκριση με τη σπειραματονεφρίτιδα και την αρτηριοσκλήρωση των νεφρών, με την ανάπτυξη χρόνιας πυελονεφρίτιδας, παρατηρείται παλαιότερη διαταραχή της λειτουργίας των περιφερικών τμημάτων του σωληναρίου, η οποία εκδηλώνεται περισσότερο πρώιμη παρακμήικανότητα συγκέντρωσης και αργότερα βλάβη στη σπειραματική διήθηση.

Στο σχ. 1 παρουσιάζει δεδομένα για τη διήθηση και τη μέγιστη ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών στη χρόνια πυελονεφρίτιδα σε σύγκριση με τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα.

Από αυτά φαίνεται ότι με τους ίδιους ρυθμούς διήθησης, παρατηρούνται χαμηλότερα (κατά μέσο όρο) στοιχεία για το μέγιστο ειδικό βάρος ούρων στη χρόνια πυελονεφρίτιδα σε σύγκριση με τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα. Αυτό δείχνει ότι στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών, δηλαδή η λειτουργία επαναρρόφησης νερού στα σωληνάρια, διαταράσσεται νωρίτερα και υποφέρει περισσότερο από τη λειτουργία διήθησης των σπειραμάτων, σε σύγκριση με τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντική και παλαιότερη παραβίαση της λειτουργίας διήθησης των σπειραμάτων.

Ρύζι. 2 καταδεικνύει νωρίτερα και πιο έντονες μειώσεις της νεφρικής λειτουργίας συγκέντρωσης στη χρόνια πυελονεφρίτιδα σε σύγκριση με την εξασθενημένη αποτελεσματική νεφρική ροή αίματος.

Αυτό το σχήμα συγκρίνει τα δεδομένα της νεφρικής ροής του αίματος σύμφωνα με τον συντελεστή καθαρισμού του diodrast και το μέγιστο ειδικό βάρος των ούρων σε χρόνια πυελονεφρίτιδα και υπέρταση. Μπορεί να φανεί ότι στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, η μέγιστη ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών είναι, κατά μέσο όρο, κάπως μειωμένη ακόμη και με φυσιολογικούς δείκτες αποτελεσματικής νεφρικής ροής αίματος και είναι σημαντικά μειωμένη με την υπόλοιπη μετρίως μειωμένη νεφρική ροή αίματος. Ταυτόχρονα, στην υπέρταση, μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών παρατηρείται μόνο με έντονη και σημαντική μείωση της αποτελεσματικής νεφρικής ροής αίματος. Έτσι, στο σχ. 2 δείχνει τη δευτερεύουσα φύση της παραβίασης της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών σε σχέση με τις κυκλοφορικές διαταραχές τους στην υπέρταση και την πρωτογενή, ανεξάρτητα από την κατάσταση της αποτελεσματικής νεφρικής ροής αίματος, παραβίαση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρικών σωληναρίων στη χρόνια πυελονεφρίτιδα .

Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, εντοπίζεται επίσης μια πρώιμη και πιο έντονη παραβίαση της εκκριτικής λειτουργίας των σωληναρίων σε σύγκριση με την αποτελεσματική νεφρική ροή αίματος.

Έτσι, στη μελέτη της μέγιστης σωληναριακής έκκρισης diodrast σε ασθενείς με χρόνια πυελονεφρίτιδα, λάβαμε δεδομένα που υποδεικνύουν μείωση της μέγιστης σωληναριακής έκκρισης diodrast ήδη στις πρώιμες περιόδους της νόσου, ακόμη και με φυσιολογική νεφρική ροή αίματος. Αντίθετα, στην υπέρταση, μια μείωση στη μέγιστη σωληναριακή έκκριση του diodrast παρατηρείται αργότερα ως δευτερογενές φαινόμενο που σχετίζεται με μείωση της νεφρικής αιματικής ροής (βλ. Εικ. 3).

Η κυρίαρχη και προγενέστερη βλάβη στη λειτουργία των περιφερικών σωληναρίων στη χρόνια πυελονεφρίτιδα ανιχνεύεται στη μελέτη της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών ως απόκριση στην εισαγωγή της αντιδιουρητικής ορμόνης της υπόφυσης. Κανονικά, ως απόκριση στην εισαγωγή της αντιδιουρητικής ορμόνης της υπόφυσης, υπάρχει σημαντική μείωση της διούρησης με αύξηση του ειδικού βάρους των ούρων λόγω αυξημένης επαναρρόφησης νερού στα άπω σωληνάρια χωρίς ταυτόχρονη αύξηση της επαναρρόφησης νατρίου. Στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, ήδη σε σχετικά πρώιμες περιόδους της νόσου, ενώ διατηρείται η ικανότητα συγκέντρωσης των ούρων ως απόκριση στην ξηροφαγία, μετά τη χορήγηση της πιτουϊτρίνης, το ειδικό βάρος των ούρων δεν αυξάνεται, γεγονός που υποδηλώνει μια κυρίαρχη και πρώιμη δυσλειτουργία του άπω σωληνάρια.

Η βλάβη στη λειτουργία των απομακρυσμένων σωληναρίων, εκτός από τη μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης, εκδηλώνεται επίσης με μείωση της ικανότητας εξισορρόπησης της οσμωτικής ισορροπίας, προφανώς λόγω της εξασθενημένης σύνθεσης αμμωνίας.

Αργότερα, με βλάβη στα εγγύς σωληνάρια, η ικανότητα επαναρρόφησης νατρίου μειώνεται, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη απέκκρισή του και συμβάλλει στην αφυδάτωση του σώματος και στην ανάπτυξη χλωροπενικής οξέωσης.

Η μείωση του αλκαλικού αποθέματος, που παρατηρείται πρώιμα στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, εξαρτάται από τη μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης του νεφρού. Στους πιο σοβαρούς ασθενείς, συχνά παρατηρείται αυξημένη απέκκριση καλίου, που οδηγεί σε υποκαλιαιμία.

Η χρόνια πυελονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από ανομοιόμορφη εμπλοκή δύο νεφρών στην παθολογική διαδικασία και συχνά ακόμη και βλάβη του ενός νεφρού, η οποία εκδηλώνεται με την ασυμμετρία της δυσλειτουργίας του δεξιού και του αριστερού νεφρού.

Η νεφρική δυσλειτουργία που παρατηρείται στη μονόπλευρη χρόνια πυελονεφρίτιδα είναι ιδιόμορφης φύσης. Σε περιπτώσεις μονόπλευρης βλάβης, μπορεί να παρατηρηθεί υποκατάστατη αύξηση του δεύτερου νεφρού, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με αύξηση της λειτουργίας του με τη μορφή αύξησης της νεφρικής ροής αίματος, αύξηση της μέγιστης σωληναριακής έκκρισης και διήθησης κ.λπ. , με μονόπλευρη πυελονεφρίτιδα σε πρώιμα στάδια ανάπτυξης χωρίς επίμονη και παρατεταμένη υπέρταση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενή δυσλειτουργία υγιούς νεφρού σε μια συνοπτική μελέτη, όχι μόνο δεν μειώνονται, αλλά μπορούν να παρατηρηθούν φυσιολογικοί και ακόμη και αυξημένοι δείκτες νεφρικής λειτουργίας.

Όχι μόνο με μονόπλευρη, αλλά και με αμφοτερόπλευρη πυελονεφρίτιδα, λόγω συχνών ανομοιόμορφων βλαβών των δύο νεφρών, μπορούν να παρατηρηθούν διάφορες παραβιάσεις των λειτουργιών τους. Μια κυρίαρχη ή αποκλειστική δυσλειτουργία ενός νεφρού μπορεί εύκολα να ανιχνευθεί στην κλινική με βάση τη μελέτη της απέκκρισης διαφόρων ουσιών από τα νεφρά κατά τη συλλογή ούρων χωριστά από δύο ουρητήρες. Σημαντική διαφορά μεταξύ των δεικτών συγκέντρωσης της ενδογενούς κρεατινίνης του δεξιού και του αριστερού νεφρού βρέθηκε στη χρόνια πυελονεφρίτιδα, ενώ η διαφορά αυτή είναι μικρή σε φυσιολογικούς ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα και αρτηριοσκλήρωση των νεφρών.

Θα πρέπει επίσης να επισημάνετε ορισμένα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της νεφρικής ανεπάρκειας στη χρόνια πυελονεφρίτιδα.

Η νεφρική ανεπάρκεια στη χρόνια πυελονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από αργή, σταδιακή εξέλιξη. Αρχικά, εκδηλώνεται μόνο με μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης και πολυουρία, αργότερα - με μείωση της λειτουργίας διήθησης των σπειραμάτων, κατακράτηση αζωτούχων σκωριών και ανάπτυξη ουραιμίας.

Ωστόσο, είναι χαρακτηριστικό ότι με την έξαρση της φλεγμονώδους διαδικασίας στα νεφρά, η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα μέχρι την ανάπτυξη έντονης εικόνας αζωτεμικής ουραιμίας με εμφάνιση ουραιμικής περικαρδίτιδας. Αλλά και σε αυτό το στάδιο, με την υποχώρηση της κύριας φλεγμονώδους διαδικασίας στα νεφρά, μπορεί να υπάρξει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και εξαφάνιση των συμπτωμάτων της ουραιμίας. Στο μέλλον, η νεφρική λειτουργία μπορεί να είναι ικανοποιητική για μεγάλο χρονικό διάστημα.

vip-doctors.ru

Παραβίαση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών

Οι παραβιάσεις της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών υπό διάφορες συνθήκες (δίψα, φορτίο νερού) και με αλλαγές στην ωσμωτικότητα του πλάσματος εκδηλώνονται με υποστενουρία, ισοσθενουρία και ασθενουρία.

Υποστενουρία - περιορισμός της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών με διαφορετική ωσμωτικότητα των ούρων (από τη μέγιστη στην ελάχιστη). Σε αυτή την περίπτωση, το ειδικό βάρος των ούρων μπορεί να φτάσει το 1.025 και η ωσμωτικότητα των ούρων - 850 mmol / l. Η ισοσθενουρία είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από έντονο περιορισμό της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, ενώ το ειδικό βάρος των ούρων δεν υπερβαίνει το 1,010 και η ωσμωτικότητα των ούρων είναι 300 mmol/l. Η ασθενουρία είναι μια κατάσταση κατά την οποία η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών είναι στην πραγματικότητα εντελώς εξασθενημένη. Το ειδικό βάρος των ούρων δεν υπερβαίνει το 1.001, η ωσμωτικότητα των ούρων είναι κάτω από 50 mmol / l.

Η βάση των παραβιάσεων της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών μπορεί να είναι μεταβολικές, ενδοκρινικές, αιμοδυναμικές, μορφολογικές αλλαγές στα νεφρά. Η μείωση της ωσμωτικής βαθμίδας μεταξύ των σωληναριακών ούρων και του μυελού είναι απαραίτητη. Έτσι, με την οσμωτική διούρηση στα σωληναριακά ούρα, θα διατηρηθεί μια περίσσεια οσμωτικά ενεργών, μη επαναρροφήσιμων ουσιών (για παράδειγμα, μαννιτόλη, ουρία, γλυκόζη - πάνω από το νεφρικό κατώφλι) που εμποδίζουν τη ροή του υγρού από τον αυλό του το σωληνάριο στο διάμεσο.

Η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών μειώνεται σε υποσιτιζόμενους ασθενείς, επειδή λόγω της έλλειψης ενέργειας και μεταφοράς ΑΤΡασών, η κίνηση των ουσιών έναντι της βαθμίδας συγκέντρωσης από τα σωληνοειδή ούρα, τα οποία έχουν χαμηλή ωσμωτικότητα, στο μυελό επιβραδύνεται.

Η επαναρρόφηση νατρίου στα άπω σωληνάρια διαταράσσεται κατά τη διάρκεια της υποξίας, της υποθερμίας και των διουρητικών, και αυτό εμποδίζει την ανάπτυξη υπερωσμωτικότητας στο νεφρικό παρέγχυμα. Αντίθετα, η αλδοστερόνη συμβάλλει στην ανάπτυξη υπερωσμωτικότητας στον νεφρικό ιστό.

Παραβιάσεις της νεφρικής αιμοδυναμικής με αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, περιορισμό της νεφρικής ροής αίματος, φλεγμονώδης υπεραιμία σε σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα μπορεί να προκαλέσουν μείωση της ωσμωτικής βαθμίδας και ως εκ τούτου να συμβάλουν σε μείωση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών.

Η βλάβη στα σωληναριακά κύτταρα συνοδεύεται από αλλαγές στη σύνθεση και τον όγκο των ούρων. Οι διαταραχές της λειτουργίας των εγγύς σωληναρίων εκδηλώνονται με μείωση της έκκρισης ιόντων [H +] και επαναρρόφηση διττανθρακικών και νερού, η τελευταία λόγω του αποκλεισμού του μηχανισμού αντίθετης ροής και της απέκκρισης μεγάλου όγκου αραιωμένων ούρων . Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, χάνεται η ικανότητα των κυττάρων των περιφερικών σωληναρίων και των αγωγών συλλογής να ανταποκρίνονται στην ADH. Σοβαρές διαταραχές της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών παρατηρούνται με ανεπάρκεια ADH ή έλλειψη ευαισθησίας σε αυτή την ορμόνη των σωληναριακών κυττάρων. Αυτή η ασθένεια ονομάζεται άποιος διαβήτης, ο οποίος είναι κεντρικής και νεφρικής προέλευσης. Για το σκοπό της διαφορικής διάγνωσης αυτών των δύο καταστάσεων, πραγματοποιείται μια δοκιμή φορτίου άλατος για τον προσδιορισμό της υπολειπόμενης ευαισθησίας των νεφρικών σωληναριακών κυττάρων στην ADH και της ικανότητας συγκέντρωσης των ούρων.

Όταν τα νεφροκύτταρα είναι κατεστραμμένα, η ευαισθησία των κυττάρων στην αλδοστερόνη μειώνεται και οι μεταβολικοί μηχανισμοί που περιλαμβάνουν το νάτριο μπλοκάρονται. Στα ούρα, η συγκέντρωση νατρίου αυξάνεται δυσανάλογα σε σύγκριση με το πλάσμα του αίματος.

Η βλάβη στα εγγύς σωληνάρια συνοδεύεται από μείωση της επαναρρόφησης καλίου και, κατά συνέπεια, υποκαλιαιμία. Η παραβίαση της επαναρρόφησης γλυκόζης, φωσφορικών αλάτων, αμινοξέων, ουρικών οδηγεί σε μείωση του επιπέδου τους στο αίμα και τους ιστούς και, κατά συνέπεια, σε αλλαγή του μεταβολισμού.

Έτσι, εάν τα σωληνάρια είναι κατεστραμμένα στο φλεβικό αίμα που ρέει από τους νεφρούς, προσδιορίζεται όξινο pH, υποκαρβοναιμία, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, υποουριχαιμία και φυσιολογικά επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης. Ο όγκος των ούρων αυξάνεται, καθορίζεται από σχετικά υψηλή συγκέντρωση νατρίου, ακόμη και με μείωση της νεφρικής ροής αίματος και δυσανάλογα χαμηλή συγκέντρωση ουρίας.

Ενδοκρινική λειτουργία των νεφρών

Η κύρια ουσία που σχηματίζεται στα επιθηλιοειδή κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής και έχει ορμονική δράση είναι η ρενίνη. Παίζει το ρόλο ενός βασικού συστατικού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, το οποίο υπό φυσιολογικές συνθήκες ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση. Η ρενίνη είναι απαραίτητη στη γένεση της αρτηριακής υπέρτασης. Υπό την επίδραση της αγγειοτενσίνης στον υποθάλαμο η έκκριση της ADH αυξάνεται.

Σε στενή σύνδεση με το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, οι προσταγλανδίνες και το σύστημα καλλικρεΐνης-κινίνης λειτουργούν στους νεφρούς. Η θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που εμποδίζουν τη σύνθεση των προσταγλανδινών συνοδεύεται από καθυστέρηση στον οργανισμό. Η επίδραση των αναστολέων σύνθεσης προσταγλανδίνης εκδηλώνεται με την κυριαρχία της αγγειοσυστολής του προσαγωγού αρτηριολίου και τη μείωση της σπειραματικής διήθησης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στην παθολογία του ήπατος στα νεφρά, η παραγωγή προσταγλανδινών μειώνεται.

Οι κινίνες των νεφρών ασκούν την αγγειοδιασταλτική τους δράση στο επίπεδο των προσαγωγών αρτηριδίων, αυξάνοντας τη νεφρική ροή αίματος και τη σπειραματική διήθηση. Η συνολική επίδραση στους νεφρούς εκδηλώνεται με αύξηση της διούρησης και της νατριούρησης.

Στο ανθρώπινο σώμα, η ερυθροποιητίνη παράγεται μόνο από τους ιστούς των νεφρών και του ήπατος και κανονικά, ελλείψει αναιμίας, σχηματίζεται μόνο στους νεφρούς (την ουσία του φλοιού και το εξωτερικό μέρος του μυελού). Στο ήπαρ (ηπατοκύτταρα και κύτταρα Kupffer), η παραγωγή ερυθροποιητίνης συμβαίνει μόνο με σοβαρή υποξία και μείωση του σχηματισμού της στους νεφρούς.

Το κύριο ερέθισμα για το σχηματισμό της ερυθροποιητίνης είναι η υποξαιμία και η υποξία του νεφρικού παρεγχύματος. Οι νεφρικοί χημειοϋποδοχείς βρίσκονται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των περισωληναρίων τριχοειδών αγγείων και στα φλεβίδια των εγγύς σωληναρίων. Αποκρίνονται στο pO2 του φλεβικού αίματος, σε αντίθεση με τους υποδοχείς στη ζώνη του καρωτιδικού κόλπου, οι οποίοι ελέγχουν το pO2 του αρτηριακού αίματος. Με οποιαδήποτε μείωση του pO2 του φλεβικού αίματος (αυξημένη συγγένεια οξυγόνου για την αιμοσφαιρίνη, χαμηλό pO2 στην αναιμία και μεθαιμοσφαιριναιμία, υψηλή ζήτηση οξυγόνου στους ιστούς στη θυρεοτοξίκωση), η παραγωγή ερυθροποιητίνης ενεργοποιείται πάντα. Το σήμα για την αύξηση της παραγωγής ερυθροποιητίνης είναι τα PG I2 και E2. Η έκκριση της ερυθροποιητίνης μειώνεται με την αύξηση του pO2 του φλεβικού αίματος (νορμοβαρική ή υπερβαρική οξυγόνωση, πολυκυτταραιμία υπερμετάγγισης, μειωμένος μεταβολισμός σε ασθενείς με υπουποφυσισμό και υποθυρεοειδισμό).

Η ερυθροποιητίνη διευκολύνει τη μετάβαση των μονοδύναμων προδρόμων ερυθροειδών σε ερύθρο, διεγείρει τον πολλαπλασιασμό και την ωρίμανση των ευαίσθητων στην ερυθροποιητίνη κυττάρων. Ο βαθμός ευαισθησίας των προδρόμων ερυθροειδών στην ερυθροποιητίνη είναι αντιστρόφως ανάλογος με την ωριμότητα του υποπληθυσμού των πρόδρομων ουσιών.

Σε ασθενείς με ουραιμία, το περιεχόμενο του αναστολέα ερυθροποιητίνης αυξάνεται στο αίμα και η παραγωγή της ίδιας της ερυθροποιητίνης μειώνεται απότομα λόγω της καταστροφής του νεφρικού παρεγχύματος. Τα αντισταθμιστικά ηπατικά κύτταρα αρχίζουν να παράγουν ερυθροποιητίνη, επομένως η μείωση της παραγωγής ερυθροποιητίνης από τα νεφρά είναι δυσανάλογη με τον βαθμό αναιμίας στην ουραιμία.

Οι νεφροί παράγουν την ουροκινάση του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου των ιστών. Διασπά το πλασμινογόνο σε πλασμίνη και έτσι καθορίζει την ινωδολυτική δραστηριότητα του σωληνοειδούς υγρού. Η ανάγκη για επιπλέον ινωδολυτικό ένζυμο στους νεφρούς οφείλεται στην εντατική αιμάτωση και στην ανάγκη αποτροπής υπερβολικού σχηματισμού ινώδους στα αγγεία των νεφρών. Η περιεκτικότητα της ουροκινάσης στα ούρα είναι ευθέως ανάλογη με την παραγωγή της στα νεφρά.

Εξωνεφρικά σημεία νεφρικής νόσου. Εκτός από συγκεκριμένα σύνδρομα που σχετίζονται με βλάβες σε ορισμένες δομές του νεφρώνα, εξωνεφρικές εκδηλώσεις νεφρικής παθολογίας παρατηρούνται επίσης σε νεφρικές παθήσεις. Αυτά περιλαμβάνουν τα λεγόμενα γενικά νεφρογενή σύνδρομα:

Το οιδηματώδες σύνδρομο

Θρομβοαιμορραγικό σύνδρομο,

· Αρτηριακή υπέρταση,

αναιμία,

Αλλαγές στη σύνθεση και τον όγκο του αίματος. Τα δύο τελευταία είναι:

o Υπερογκαιμία ως αποτέλεσμα μειωμένης σπειραματικής διήθησης και/ή σωληναριακής επαναρρόφησης,

o Υποογκαιμία ως αποτέλεσμα αυξημένης σπειραματικής διήθησης και/ή σωληναριακής επαναρρόφησης,

o Αζωθαιμία - αύξηση της περιεκτικότητας σε μη πρωτεϊνικό υπολειμματικό άζωτο στο πλάσμα του αίματος (ουρία, ουρικό οξύ, κρεατίνη, κρεατινίνη, αμμωνία και άλλες ενώσεις),

o Υποπρωτεϊναιμία λόγω σημαντικής πρωτεϊνουρίας,

o Δυσπρωτεϊναιμία ως αποτέλεσμα της μειωμένης διαφοροποιημένης απέκκρισης στα ούρα διαφόρων πρωτεϊνών,

o Οξέωση λόγω αναστολής στους νεφρούς της έντασης της οξεογένεσης, της αμμωνιογένεσης, καθώς και των παραβιάσεων της απέκκρισης όξινων μεταβολιτών.

Η νεφρική νόσος είναι πολύ περίπλοκη. Συμβατικά, μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες, ανάλογα με το ποια μορφολογική δομή επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό - σπειράματα, σωληνάρια, στρώμα (διάμεσο) ή αιμοφόρα αγγεία. Ορισμένες δομές των νεφρών φαίνεται να είναι πιο ευάλωτες σε συγκεκριμένες μορφές βλάβης. Για παράδειγμα, οι σπειραματικές ασθένειες προκαλούνται συχνότερα ανοσολογικά και οι σωληναριακές (σωληνοειδείς) και οι διάμεσες βλάβες προκαλούνται συχνότερα από τοξικούς ή μολυσματικούς παράγοντες. Η αλληλεξάρτηση των δομών του νεφρού οδηγεί στο γεγονός ότι η βλάβη σε μία από αυτές σχεδόν πάντα δευτερεύουσα προκαλεί βλάβη σε άλλους. Η πρωτοπαθής αγγειακή νόσος, για παράδειγμα, οδηγεί σε βλάβη σε όλες τις δομές που εξαρτώνται από τη νεφρική ροή αίματος. Ο σοβαρός σπειραματικός τραυματισμός αλλάζει τη ροή του αίματος στο περισωληνάρικο αγγείο. Αντίθετα, η καταστροφή των σωληναρίων προκαλεί αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό των σπειραμάτων, που μπορεί να είναι και η αιτία της ατροφίας τους. Έτσι, ανεξάρτητα από την προέλευση, η χρόνια νεφρική νόσος τείνει να βλάψει όλα τα κύρια δομικά συστατικά του νεφρού, οδηγώντας σε CRF. Τα αντισταθμιστικά αποθέματα των νεφρών είναι μεγάλα. Επομένως, προτού υπάρξει σαφής λειτουργική ανεπάρκεια του οργάνου, μπορεί να αναπτυχθεί σημαντική βλάβη σε αυτό.



Τα ανθρώπινα νεφρά είναι προικισμένα με διάφορες λειτουργίες, μία από τις οποίες είναι η λειτουργία συγκέντρωσης. Αυτή η ικανότητα των οργάνων του ουροποιητικού είναι υπεύθυνη για το ειδικό βάρος των απεκκρινόμενων ούρων, που απεκκρίνονται με ωσμωτική πίεση. Αυτό, με τη σειρά του, είναι μεγαλύτερο από αυτό του πλάσματος αίματος. Εάν υπάρχει παραβίαση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, το ειδικό βάρος των ούρων αλλάζει προς τα πάνω ή προς τα κάτω, ανάλογα με τις αιτίες της παθολογίας και τα χαρακτηριστικά της πορείας της.

Σημαντικό: η κατάσταση της λειτουργίας συγκέντρωσης των οργάνων του ουροποιητικού καθορίζεται αποκλειστικά με τη μέθοδο προσδιορισμού της πυκνότητας (ειδικού βάρους) των ούρων. Και η πυκνότητά του εξαρτάται άμεσα από την ουρία και άλλες ουσίες που διαλύονται σε αυτήν.

Νεφρικές Λειτουργίες

Αξίζει να γνωρίζουμε ότι η εργασία των ουροποιητικών οργάνων (νεφρών) βασίζεται στην πλήρη απόδοση των άμεσων λειτουργιών τους. Αυτά είναι:

• Απεκκριτικό (απεκκριτικό). Υπονοεί την απομάκρυνση των δευτερογενών (τελικών) ούρων από το σώμα.
• συγκέντρωση. Υπεύθυνος για τη συγκέντρωση αλάτων και ιχνοστοιχείων στα ούρα.
• Διήθηση. Παρέχει αποτελεσματική σπειραματική διήθηση του πλάσματος αίματος.
• Επαναρρόφηση. Συνεπάγεται την αντίστροφη απορρόφηση ουσιών χρήσιμων για τον οργανισμό, όπως πρωτεΐνη, γλυκόζη, νάτριο, κάλιο κ.λπ.
• Εκκριτικός. Υπεύθυνος για την έκκριση και απέκκριση των προϊόντων διάσπασης λιπών, πρωτεϊνών και υδατανθράκων στα δευτερογενή ούρα.

Αξίζει να γνωρίζετε ότι μια παραβίαση μιας από τις λειτουργίες οδηγεί σε δυσλειτουργίες ολόκληρου του οργανισμού. Ωστόσο, πιο συχνά διαταραχές παρατηρούνται σε παθολογίες των νεφρών. Γι' αυτό, εάν υπάρχει υποψία παθολογίας των ουροποιητικών οργάνων, ο γιατρός διεξάγει μια σειρά διαγνωστικών μέτρων που αξιολογούν τη νεφρική λειτουργία. Ειδικά αν ο ειδικός έχει υποψίες για διαταραχή της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών.

Τύποι παραβιάσεων της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών

Η ικανότητα συγκέντρωσης των οργάνων του ουροποιητικού μπορεί να αλλάξει πολύ διάφορους παράγοντεςπου κυμαίνονται από τη δίψα έως το αυξημένο φορτίο νερού. Σε αυτή την περίπτωση, η ωσμωτικότητα του πλάσματος του αίματος στο σώμα μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορες μορφές:

• Ισοσθενουρία. Εδώ, είναι έντονες παραβιάσεις της ικανότητας των οργάνων να συγκεντρώνουν τα ούρα. Σε αυτή την περίπτωση, η ωσμωτικότητα των ούρων θα είναι περίπου 300 mmol / λίτρο και το ειδικό βάρος τους δεν θα υπερβαίνει το 1.010.
• Ασθενουρία. Αυτή είναι μια κατάσταση του ασθενούς, που χαρακτηρίζεται από σχεδόν πλήρη παραβίαση της ικανότητας συγκέντρωσης των οργάνων του ουροποιητικού. Σε αυτή την περίπτωση, η ωσμωτικότητα των ούρων πέφτει κάτω από 50 mmol/λίτρο και το ειδικό βάρος τους είναι 1.001 ή λιγότερο.
• Υποστανουρία. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής θα έχει ειδικό βάρος ούρων έως 1.025 και ωσμωτικότητα 850 mmol / λίτρο, γεγονός που υποδηλώνει περιορισμό στην ικανότητα των νεφρών να συγκεντρώνουν τα ούρα.

Αιτίες μειωμένης λειτουργίας συγκέντρωσης στα ουροποιητικά όργανα

Μία από τις λειτουργίες των νεφρών (συγκέντρωση) διαταράσσεται για διάφορους λόγους. Αυτά μπορεί να είναι:

• Μεταβολικές διαταραχές που οφείλονται σε γενετικές διαταραχές ή χρόνιες παθήσεις.
• Διαταραχές στον θυρεοειδή αδένα.
• Παραβιάσεις στις διαδικασίες της αιμοποίησης.
• Χρόνια νεφρική νόσος;
• Γενική εξάντληση του ανθρώπινου σώματος σε φόντο ασιτίας ή υπερβολικής και παρατεταμένης σωματική δραστηριότηταχωρίς την κατάλληλη ανάπαυση?
• έλλειψη οξυγόνου στο αίμα?
• Υπερβολική υπερθέρμανση (θερμοπληξία).
• Μακροχρόνια χρήση διουρητικών.
• Επίμονα υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση).

Μέθοδοι για τη μελέτη της συγκέντρωσης της νεφρικής λειτουργίας

Σε εργαστηριακές συνθήκες, η ικανότητα των νεφρών να συγκεντρώνουν τα ούρα μπορεί να προσδιοριστεί με διάφορες μεθόδους. Τα πιο κοινά και ενημερωτικά από αυτά είναι:

• Το τεστ του Ζιμνίτσκι.
• Το τεστ του Rehberg.

Ας εξετάσουμε λεπτομερέστερα τις αρχές της μελέτης μιας τέτοιας νεφρικής λειτουργίας όπως η συγκέντρωση ούρων.

Το τεστ του Ζιμνίτσκι

Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής συλλέγει πλήρως τα ούρα ημέρας και νύχτας. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται στον ασθενή ένα κανονικό πρόγραμμα κατανάλωσης αλκοόλ χωρίς λήψη διουρητικών (διουρητικών) ή, αντίθετα, αποχή από το ποτό. Τα ούρα κατά τη λήψη δείγματος Zimnitsky συλλέγονται σύμφωνα με την αρχή του όγκου ημέρας και νύχτας. Το ημερήσιο βιοϋλικό είναι οι τέσσερις πρώτες μερίδες των απεκκρινόμενων ούρων, τα οποία συλλέγονται σε διαστήματα 3-3,5 ωρών. Αυτό το μέρος του ημερήσιου όγκου πρέπει να συλλέγεται από τις 9:00 έως τις 21:00. Στη συνέχεια, ο ασθενής πρέπει επίσης να συλλέξει τα νυχτερινά ούρα σε ξεχωριστό δοχείο. Εδώ συλλέγονται 5-8 μερίδες βιοϋλικού από τις 21:00 έως τις 9:00.

Αξίζει να γνωρίζετε ότι κανονικά ένας υγιής άνθρωπος αποβάλλει περίπου το 70-80% του υγρού που πίνεται την ημέρα την ημέρα. Ταυτόχρονα, η ημερήσια ούρηση είναι περίπου διπλάσια από τη νύχτα. Οι επιτρεπόμενες διακυμάνσεις στην πυκνότητα των ούρων που συλλέγονται από ένα υγιές άτομο είναι 0,012-0,916. Ταυτόχρονα, τουλάχιστον ένα από τα συλλεγμένα τμήματα των εκκρινόμενων ούρων θα πρέπει να έχει ειδικό βάρος 0,017.

Σημαντικό: με την αύξηση του ημερήσιου όγκου των ούρων, αξίζει να δοθεί προσοχή σε παράγοντες όπως η σύγκλιση του πρηξίματος. Εάν ο όγκος των ούρων, αντίθετα, μειωθεί, τότε ο ασθενής μπορεί, αντίθετα, να έχει πρήξιμο. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε ότι εάν ο ασθενής έχει αύξηση της αναλογίας ούρησης κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, τότε πιθανότατα ο ασθενής έχει διαταραχές στο έργο της καρδιάς.

Ερμηνεία δεικτών σύμφωνα με τον Zimnitsky

Κατά τη λήψη αποτελεσμάτων μετά την εξέταση ούρων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο δοκιμής Zimnitsky, μπορούν να ληφθούν ορισμένα αποτελέσματα, τα οποία ερμηνεύονται ως εξής:

• Χαμηλή πυκνότητα συλλεχθέντων ούρων σε διάφορες μερίδες. Αυτός ο δείκτης είναι τυπικός για την ισουποσθενουρία. Κατά κανόνα, ένα τέτοιο φαινόμενο στις περισσότερες περιπτώσεις είναι εγγενές σε ασθενείς με χρόνιες νεφρικές παθήσεις (πυελονεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, πολυκυστική, υδρονέφρωση κ.λπ.). Εδώ αξίζει να γνωρίζετε ότι σε αυτές τις περιπτώσεις μειώνεται εξαρχής η λειτουργία των νεφρών να συγκεντρώνονται. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το τεστ Zimnitsky δίνει σε έναν ειδικό την ευκαιρία να διαγνώσει ασθένειες των νεφρών στα αρχικά στάδια της ανάπτυξής τους, όταν η διαδικασία μπορεί ακόμα να αντιστραφεί.
• Χαμηλή πυκνότητα ούρων που συλλέγονται με μέτριες διακυμάνσεις. Εάν κατά τη διάρκεια της ημέρας το ειδικό βάρος των συλλεγόμενων όγκων ούρων θα κυμαίνεται μεταξύ 1.002-1.004, τότε ο ειδικός έχει κάθε λόγο να υποπτεύεται άποιο διαβήτη. Δηλαδή, στον οργανισμό του ασθενούς, παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης μιας ορμόνης που ονομάζεται βαζοπρεσίνη, η οποία είναι υπεύθυνη για την αντιδιούρηση. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να βιώσει συνεχή δίψα, απώλεια βάρους, συχνοουρία με μικρό τρόπο, αύξηση του ημερήσιου όγκου ούρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και έως 15 λίτρα / ημέρα.

Το τεστ του Reberg

Αυτή η μέθοδος εργαστηριακής ανάλυσης ούρων σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τον βαθμό λειτουργίας των ικανοτήτων απέκκρισης και επαναρρόφησης των νεφρών. Για να γίνει η ανάλυση, ο ασθενής αφού ξυπνήσει παίρνει ούρα για μία ώρα, ενώ ο ασθενής δεν επιτρέπεται να σηκωθεί. Δηλαδή το υλικό λαμβάνεται σε ύπτια θέση. Στο μέσο αυτής της χρονικής περιόδου, το αίμα του ασθενούς λαμβάνεται στο σύμπλεγμα για ανάλυση προκειμένου να προσδιοριστεί το επίπεδο κρεατίνης σε αυτό. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας έναν συγκεκριμένο τύπο, ο βοηθός εργαστηρίου υπολογίζει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης, ο οποίος είναι δείκτης της απεκκριτικής λειτουργίας των οργάνων του ουροποιητικού. Επίσης, με βάση τον ίδιο τύπο, προσδιορίζεται και ο ρυθμός επαναρρόφησης στα νεφρικά σωληνάρια.

Σημαντικό: Φυσιολογικά, σε μεσήλικες ασθενείς, ο ρυθμός της διαδικασίας διήθησης στα σπειράματα είναι από 130 έως 140 ml/min.

Εάν ο ρυθμός ΚΙ μειωθεί, τότε μπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες παθολογικές διεργασίες στο σώμα του ασθενούς:

• Χρόνια νεφρίτιδα:
• Υπέρταση και, ως αποτέλεσμα, βλάβη και στους δύο νεφρούς.
• Διαβήτης.

Εάν η ΚΙ μειωθεί στο 10% του κανόνα, τότε το σώμα του ασθενούς θα δηλητηριαστεί από προϊόντα διάσπασης πρωτεϊνών και αζωτούχες σκωρίες, που απειλούν την ουραιμία. Με αυτή τη διάγνωση, οι ασθενείς δεν ζουν περισσότερο από τρεις ημέρες. Αξίζει επίσης να γνωρίζουμε ότι ο ρυθμός μείωσης της σπειραματικής διήθησης μειώνεται με την πυελονεφρίτιδα, ενώ η ικανότητα συγκέντρωσης των οργάνων του ουροποιητικού μειώνεται ταχύτερα με τη σπειραματονεφρίτιδα.

Σημειώστε ότι εάν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης του πλάσματος αίματος μειωθεί στα 40 ml/min, τότε εδώ μπορούμε ήδη να μιλήσουμε για τη χρόνια διαδικασία της νεφρικής ανεπάρκειας. Εάν το επίπεδο της ΚΙ πέσει στο επίπεδο των 5-15 ml/min, τότε αυτό είναι ήδη το τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής υποβάλλεται σε μεταμόσχευση οργάνου ή μια τακτική διαδικασία καθαρισμού αίματος μέσω της συσκευής «τεχνητού νεφρού».

σωληναριακή επαναρρόφηση

Αυτή η λειτουργία των νεφρών του ουροποιητικού έχει ποσοστά της τάξης του 95-99%. Μερικές φορές το ποσοστό επαναρρόφησης μπορεί να πέσει στο 90% λόγω υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ ή μακροχρόνιας χρήσης διουρητικών. Ωστόσο, εάν ο ρυθμός επαναρρόφησης πέσει ακόμη χαμηλότερα, αυτό μπορεί να υποδηλώνει άποιο διαβήτη. Εάν ο ρυθμός επαναρρόφησης του νερού πέσει, τότε ο ειδικός μπορεί να υποψιαστεί πρωτογενή ρυτίδωση του νεφρού σε φόντο πυελονεφρίτιδας ή σπειραματονεφρίτιδας που εμφανίζεται σε χρόνια μορφή. Ή υποψία δευτερογενούς ρυτίδωσης του οργάνου σε διαβητική νεφροπάθεια ή υπέρταση.

Σημαντικό: εάν παρατηρηθεί μείωση του ρυθμού επαναρρόφησης, τότε θα είναι εμφανής και παραβίαση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών, καθώς αυτές οι δύο λειτουργίες εξαρτώνται πλήρως από τις συνεχιζόμενες διεργασίες στα σωληνάρια συλλογής.

Μελέτη απέκκρισης αζώτου και ομοιοστατικών λειτουργιών των νεφρών. Η λειτουργία απέκκρισης αζώτου είναι μια από τις πιο σημαντικές λειτουργίες των νεφρών και συνίσταται στην απέκκριση των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού του αζώτου: ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, βάσεις πουρίνης, indican. Το πιο σημαντικό για τη μελέτη της νεφρικής λειτουργίας είναι ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα. Η κρεατινίνη σχηματίζεται στον μυϊκό ιστό από τη φωσφορική κρεατίνη και απεκκρίνεται από το σώμα μέσω των νεφρών. Ο ρυθμός σχηματισμού κρεατινίνης είναι σταθερός, καθορίζεται από την ανθρώπινη μυϊκή μάζα και δεν εξαρτάται από την παρουσία πρωτεϊνών στη διατροφή.

Η ουρία συντίθεται κυρίως στο ήπαρ ως αποτέλεσμα της διάσπασης των αμινοξέων και των αζωτούχων βάσεων. Περίπου το 90% της ουρίας απεκκρίνεται από το σώμα από τα νεφρά, το υπόλοιπο 10% - μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα. Η περιεκτικότητα σε ουρία στο αίμα εξαρτάται όχι μόνο από τον ρυθμό απέκκρισής της από τα νεφρά, αλλά και από την ένταση του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και τη λειτουργία του ήπατος.

Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού της πουρινικής βάσης. Αύξηση της συγκέντρωσης του ουρικού οξέος παρατηρείται τόσο σε νεφρική ανεπάρκεια όσο και σε εξωνεφρική παθολογία (ουρική αρθρίτιδα, διάθεση ουρικού οξέος, λευχαιμία, σήψη κ.λπ.). Η παραβίαση της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου των νεφρών χαρακτηρίζεται από αύξηση της συγκέντρωσης αζωτούχων αποβλήτων στον ορό του αίματος. Σε ένα υγιές άτομο, η περιεκτικότητα σε ουρία στον ορό του αίματος είναι 2,5-9 mmol / l και κρεατινίνη - 100-180 μmol / l.

Η ομοιοστατική λειτουργία των νεφρών νοείται ως η διατήρηση της σταθερότητας του εσωτερικού περιβάλλοντος του σώματος, ιδιαίτερα της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και της οσμωτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος. Αυτή η λειτουργία πραγματοποιείται λόγω της ρύθμισης της απέκκρισης νερού και ηλεκτρολυτών (ιόντα Na +, K +, Ca 2+, φωσφορικά άλατα κ.λπ.). Τα νεφρά συμμετέχουν στη ρύθμιση της οξεοβασικής κατάστασης του σώματος. Οι νεφροί επαναρροφούν βάσεις ρυθμιστικού διαλύματος (διττανθρακικά) στο αίμα και εκκρίνουν ιόντα Η+, αποτρέποντας έτσι την ανάπτυξη οξέωσης.

Μελέτη της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών. Η λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών νοείται ως η ικανότητά τους να αποβάλλουν τα ούρα με ωσμωτική πίεση μεγαλύτερη από αυτή του πλάσματος του αίματος. Ο ευκολότερος τρόπος για να μελετήσετε αυτή τη λειτουργία είναι να μετρήσετε τη σχετική πυκνότητα των ούρων. Η σχετική πυκνότητα των ούρων εξαρτάται από τη συγκέντρωση των διαλυμένων σε αυτά ουσιών, κυρίως της ουρίας.

Κανονικά, κατά τη διάρκεια της ημέρας, η σχετική πυκνότητα των ούρων ποικίλλει σε μεγάλο εύρος - από 1004 έως 1030 (συνήθως από 1012 έως 1020). Εάν η σχετική πυκνότητα των ούρων σε οποιαδήποτε από τις μερίδες που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ημέρας φτάσει το 1018-1020, τότε αυτό θεωρείται σημάδι διατήρησης της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών. Για μια πιο λεπτομερή αξιολόγηση αυτής της λειτουργίας στην κλινική πράξη, το τεστ Zimnitsky και το τεστ συγκέντρωσης χρησιμοποιούνται συχνότερα.

Το τεστ Zimnitsky συνίσταται στη συλλογή ούρων κάθε 3 ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας (οκτώ μερίδες συνολικά) με τον προσδιορισμό του όγκου και της σχετικής πυκνότητας των ούρων σε κάθε μερίδα. Η αξιολόγηση του τεστ Zimnitsky πραγματοποιείται σύμφωνα με τους ακόλουθους δείκτες: συνολική ημερήσια διούρηση και ξεχωριστά ημέρα και νύχτα, η σχετική πυκνότητα των ούρων ημέρας και νύχτας. Σε παραβίαση της λειτουργίας συγκέντρωσης των νεφρών, παρατηρείται μείωση της σχετικής πυκνότητας των ούρων (υποστενουρία), καθώς και μείωση του εύρους των διακυμάνσεων στη σχετική πυκνότητα των ούρων ημέρας και νύχτας (ισοστενουρία). Σε σοβαρές περιπτώσεις, η σχετική πυκνότητα των ούρων μειώνεται και είναι σχεδόν ίδια κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας (ισοϋποστενουρία).

Μία από τις μεθόδους για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας είναι η δοκιμή συγκέντρωσης (με ξηρή τροφή). Κατά τη διάρκεια της δοκιμής συγκέντρωσης, ο ασθενής δεν πίνει για αρκετές ώρες και καταναλώνει μόνο τροφές με χαμηλή περιεκτικότητα σε νερό. Τα ούρα συλλέγονται σε διαστήματα 2 ή 3 ωρών (τη νύχτα - μία μερίδα σε 12 ώρες), προσδιορίστε τη σχετική πυκνότητα των ούρων και τον όγκο κάθε μερίδας.

Η κύρια διαγνωστική αξία είναι η μείωση της λειτουργίας συγκέντρωσης - σημάδι βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια. Έτσι, με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η ισοστενουρία εκδηλώνεται νωρίτερα από την αζωθαιμία και σε ορισμένες ασθένειες (για παράδειγμα, στη χρόνια πυελονεφρίτιδα) μπορεί να ανιχνευθεί νωρίτερα από τη μείωση της σπειραματικής διήθησης.

Έρευνα μερικών λειτουργιών των νεφρών. Η μελέτη των μερικών λειτουργιών των νεφρών βασίζεται στον προσδιορισμό της κάθαρσης ουσιών που απομακρύνονται από το σώμα μόνο με ούρα, χωρίς να καταστρέφονται ή να συντίθενται στους νεφρούς και στο ουροποιητικό σύστημα. κάθαρση (Αγγλικά) εκτελωνισμός-καθαρισμός) μιας ουσίας είναι ο όγκος πλάσματος αίματος που «καθαρίζεται» πλήρως από αυτήν την ουσία ανά λεπτό. Η κάθαρση είναι ανάλογη με το ρυθμό απέκκρισης μιας ουσίας από το αίμα.

Τις περισσότερες φορές, για την αξιολόγηση των μερικών λειτουργιών των νεφρών, χρησιμοποιείται μια μελέτη σπειραματικής διήθησης από ενδογενή κρεατινίνη με τον προσδιορισμό του συντελεστή κάθαρσης (καθαρισμός). Για να το κάνετε αυτό, προσδιορίστε τη συγκέντρωση κρεατινίνης στα ούρα (U), στο αίμα (P) και τη διούρηση σε λεπτό (V). Ο συντελεστής καθαρισμού υπολογίζεται από τον τύπο: C = UV / P.

Για την αξιολόγηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, χρησιμοποιείται συχνότερα η δοκιμή Rehberg.

Κατά τη διάρκεια του τεστ Rehberg, προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη στα ούρα που συλλέγονται από τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ημέρας. Στο τέλος της συλλογής των ούρων, λαμβάνεται αίμα από μια φλέβα και προσδιορίζεται επίσης η συγκέντρωση της κρεατινίνης. Επιπλέον, υπολογίζεται η διούρηση λεπτών. Η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης, σχεδόν ίση με τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης, προσδιορίζεται από τον παραπάνω τύπο και είναι κανονικά 80-120 ml/min.

Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης χαρακτηρίζει τη λειτουργία των νεφρικών σπειραμάτων. Η μεγαλύτερη διαγνωστική αξία είναι η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης - μία από τις κύριες εκδηλώσεις παθολογικών διεργασιών που συμβαίνουν με μια πρωτογενή βλάβη των σπειραμάτων των νεφρών (για παράδειγμα, σπειραματονεφρίτιδα). Ειδικότερα, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης λαμβάνεται υπόψη κατά τον προσδιορισμό του σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας - το αποτέλεσμα πολλών νεφρικών παθήσεων, λόγω της προοδευτικής μείωσης του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων. Η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης μπορεί επίσης να προκληθεί από εξωνεφρικά αίτια, κυρίως υποδυναμικές διαταραχές (υποογκαιμία, σοκ).

Προσδιορισμός της ποσότητας της νεφρικής ροής αίματος. Η πιο ακριβής από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για τη μέτρηση της ποσότητας της ροής του αίματος στους νεφρούς είναι ο προσδιορισμός της κάθαρσης του παρα-αμινουππουρικού οξέος (PAG). Αυτή η ουσία φιλτράρεται ελεύθερα στα σπειράματα, δεν επαναρροφάται και εκκρίνεται εντατικά στα εγγύς σωληνάρια, επομένως η κάθαρση της PAH είναι σχεδόν ίση με τον όγκο του πλάσματος που εισέρχεται στους νεφρούς σε 1 λεπτό.

Η κάθαρση της ΠΑΥ χαρακτηρίζει την αποτελεσματική νεφρική ροή πλάσματος, δηλαδή την ποσότητα πλάσματος που ρέει προς τα σπειράματα και τα εγγύς σωληνάρια του νεφρικού φλοιού. Η αποτελεσματική νεφρική ροή πλάσματος είναι φυσιολογικά ίση με 550-650 ml/min - περίπου το 90% της συνολικής νεφρικής ροής πλάσματος. Το υπόλοιπο 10% του πλάσματος εισέρχεται στο σύστημα των παραμυελικών νεφρώνων, όπου η ΠΑΥ πρακτικά δεν εκκρίνεται.

Η μείωση της κάθαρσης της PAH είναι χαρακτηριστική για καταστάσεις που σχετίζονται με διαταραχή της σπειραματικής λειτουργίας: σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια κ.λπ. Οι εξωνεφρικοί λόγοι για τη μείωση της αποτελεσματικής νεφρικής ροής πλάσματος και της αποτελεσματικής νεφρικής ροής αίματος περιλαμβάνουν κυκλοφορική ανεπάρκεια και διαταραχές νερού και ηλεκτρολυτών.

9588 0

Ρύθμιση της περιεκτικότητας σε νερό στο σώμα

Οι νεφροί που λειτουργούν αποτελεσματικά διατηρούν τον φυσιολογικό όγκο και τη σύνθεση υγρών στο σώμα, ακόμη και με σημαντικές διακυμάνσεις στη διατροφή, εξωνεφρικές απώλειες νερού και διαλυμένων ουσιών. Η ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών επιτυγχάνεται μέσω της απέκκρισης ούρων με ορισμένο όγκο και σύνθεση, η οποία παρέχεται με υπερδιήθηση σπειραματικού πλάσματος σε συνδυασμό με επακόλουθη σωληναριακή επαναρρόφηση και έκκριση.

Τα απεκκρινόμενα τελικά ούρα αντιπροσωπεύουν μόνο ένα μικρό μέρος του σπειραματικού υπερδιηθήματος, το οποίο αλλάζει κατά τη διέλευση στον νεφρώνα. Τα σπειραματικά τριχοειδή διέρχονται ελεύθερα νερό και διαλυμένες ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ διατηρούν σχηματισμένα στοιχεία και μακρομόρια. Το τοίχωμα του σπειραματικού τριχοειδούς λειτουργεί ως φράγμα σε σχέση με τα μακρομόρια, τα «επιλέγει» ανάλογα με το μέγεθος, το σχήμα και το φορτίο τους.

Η αλλαγή του σπειραματικού διηθήματος κατά τη διέλευσή του από τα σωληνάρια πραγματοποιείται με τη μεταφορά ορισμένων ουσιών, τόσο ενεργών (στον αυλό των σωληναρίων ή έξω από τον αυλό) όσο και παθητικά. Το τελευταίο οφείλεται στην οσμωτική και ηλεκτροχημική ισορροπία και στη διαφορετική απόδοση των επιμέρους τμημάτων του νεφρώνα.

Το σύστημα μεταφοράς ιόντων στα νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα είναι βασικά το ίδιο με τη λειτουργία οποιωνδήποτε άλλων επιθηλιακών κυττάρων. Ωστόσο, το σύστημα νεφρικής μεταφοράς διατηρεί τη συνολική περιεκτικότητα του σώματος σε νερό, άλατα και ομοιόσταση οξέος-βάσης, ενώ τοπικές διεργασίες συμβαίνουν αλλού επιθηλιακά κύτταρα, ρυθμίζουν μόνο ξεχωριστά «θραύσματα» του μεταβολισμού νερού-αλατιού, για παράδειγμα, τον όγκο του υγρού και την απορρόφηση των μεταβολικών προϊόντων.

Προκειμένου ο νεφρός να ρυθμίζει αποτελεσματικά την ισορροπία νερού και διαλυμένων ουσιών, το σπειραματικό διήθημα πρέπει να έχει επαρκή όγκο. Η νεφρική ροή αίματος είναι το 20-30% της καρδιακής παροχής. Από τη συνολική νεφρική ροή πλάσματος, το 92% του πλάσματος διέρχεται από τον λειτουργούντα απεκκριτικό ιστό και ορίζεται ως η αποτελεσματική νεφρική ροή πλάσματος (ERF). Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι συνήθως το 1/5 του GFR, με αποτέλεσμα ένα κλάσμα διήθησης 0,2.

Ο ρυθμός υπερδιήθησης μέσω των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων, GFR, καθορίζεται από τους ίδιους παράγοντες που καθορίζουν τη διατοιχωματική κίνηση του υγρού σε άλλα τριχοειδή δίκτυα του σώματος, δηλαδή, διατριχικές υδραυλικές και οσμωτικές διαβαθμίσεις πίεσης και διαπερατότητα τριχοειδών τοιχωμάτων. Ο μηχανισμός της νεφρικής αυτορρύθμισης επιτρέπει στο νεφρό να διατηρεί μια σχετικά σταθερή ροή αίματος παρουσία μεταβαλλόμενης πίεσης, τόσο συστηματικής αρτηριακής όσο και νεφρικής αιμάτωσης.

Αυτός ο μηχανισμός φαίνεται να διαμεσολαβείται στους νεφρώνες από σωληναριακή-σπειραματική ανάδραση μέσω της πυκνής ωχράς κηλίδας (η περιοχή στην αρχή του περιφερικού σωληναρίου δίπλα στο σπειράμα) και των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων. Η μείωση της αντίστασης των αρτηριδίων στα προσαγωγικά αρτηρίδια ενώ διατηρείται σε σταθερό επίπεδο στα απαγωγά αρτηρίδια καθιστά δυνατή τη διατήρηση της υδροδυναμικής πίεσης στο σπειράμα, παρά την πτώση της συστηματικής και νεφρικής αρτηριακής πίεσης.

Η επαναρρόφηση του νερού, καθώς και η επαναρρόφηση και έκκριση διαλυμένων ουσιών κατά τη διέλευση του διηθήματος μέσω του νεφρώνα, συνήθως χρησιμεύει για τη διατήρηση της ομοιόστασης των υγρών στο σώμα. Σε έναν υγιή, μη αναπτυσσόμενο οργανισμό, η πρόσληψη και η απέκκριση του νερού και των διαλυμένων ουσιών είναι ίσες, και έτσι η υδροιονική ισορροπία είναι μηδενική. Οι μηχανισμοί ρύθμισης της νεφρικής λειτουργίας μπορούν να αλλάξουν υπό την επίδραση διαφόρων ασθενειών, τόσο συστηματικών όσο και νεφρικών, καθώς και υπό την επίδραση μιας μεγάλης ποικιλίας φαρμάκων, όπως αγγειοσυσπαστικά και αγγειοδιασταλτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, διουρητικά και αντιβιοτικά. Η νεφρική δυσλειτουργία στη μετεγχειρητική περίοδο εκδηλώνεται συχνότερα με υποξία και μειωμένη νεφρική αιμάτωση.

Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας

Η αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας ξεκινά με προσεκτικό ιστορικό και φυσική εξέταση και στη συνέχεια εργαστηριακή εξέτασημε στόχο τον προσδιορισμό του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της λειτουργίας των νεφρικών σωληναρίων. Σοβαρές παραβιάσεις της απεκκριτικής και συγκεντρωτικής ικανότητας των νεφρών είναι μερικές φορές εμφανείς από το ιστορικό.

Η εξέταση του ιζήματος των ούρων μπορεί να αποκαλύψει άμεσα σημάδια βλάβης στα σπειράματα ή στο νεφρικό παρέγχυμα. Ο προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών του ορού, του ασβεστίου και του φωσφόρου είναι μια πολύτιμη μέθοδος διαλογής που χαρακτηρίζει τις σωληναριακές διαταραχές, ενώ η συγκέντρωση κρεατινίνης είναι ο κύριος δείκτης του GFR.

Όγκος ούρων. Συχνά σε μια ευρεία ποικιλία κλινικών καταστάσεων, είναι πολύ σημαντικό να καθοριστεί εάν ένας επαρκής όγκος ούρων απεκκρίνεται από τον ασθενή. Η απάντηση στο ερώτημα ποια διούρηση είναι επαρκής είναι πολύ δύσκολη, καθώς αυτός ο δείκτης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: το ισοζύγιο νερού στο σώμα αυτή τη στιγμή, το φορτίο υγρών και τις εξωνεφρικές απώλειες, καθώς και το υποχρεωτικό φορτίο διαλυτών ουσιών.

Ασθενείς με μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών, όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία (σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες) και η μετα-αποφρακτική ουροπάθεια, απαιτούν μεγαλύτερο ελάχιστο όγκο ούρων για την απέκκριση ενός υποχρεωτικού φορτίου διαλυμένης ουσίας από τους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική συγκέντρωση συγκέντρωσης.

Αν και ο προσδιορισμός της «επαρκείας» του όγκου των ούρων στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλεί πολλές δυσκολίες, είναι ωστόσο πάντα σημαντικό να διευκρινίζεται τουλάχιστον το ερώτημα - εάν ο ασθενής έχει ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια με δεδομένη διούρηση ή όχι. Η λύση σε αυτό το ζήτημα βασίζεται στη γνώση του ελάχιστου όγκου ούρων που απαιτείται για την αφαίρεση ενός υποχρεωτικού φορτίου διαλυτής ουσίας.

Ο υπολογισμός βασίζεται σε 100 θερμίδες που μεταβολίζονται ή 100 ml H2O φορτίο, το οποίο επιτρέπει να γίνονται υπολογισμοί ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος. Η φυσιολογική ανάγκη για νερό προσδιορίζεται εύκολα για το σκοπό αυτό χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Holliday και Segar (Πίνακας 5-1). Ο κανόνας των 100 ml / kg / ημέρα ισχύει για παιδιά με βάρος μόνο έως 10 kg. Ένα παιδί με σωματικό βάρος 15 κιλά έχει απαίτηση σε νερό 83 ml/kg/ημέρα και με σωματικό βάρος 30 kg είναι 57 ml/kg/ημέρα.

Πίνακας 5-1. Φυσιολογικές ανάγκες σε νερό

Ο ελάχιστος όγκος ούρων που απαιτείται για την απέκκριση ενός υποχρεωτικού φορτίου διαλυμένης ουσίας υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες συμβάσεις και υποθέσεις.

1. Το υποχρεωτικό φορτίο διαλυτών ουσιών που λαμβάνεται για έναν ασθενή με ισχαιμική οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΑΚΙ) θα είναι μεγαλύτερο ή μικρότερο από το ελάχιστο φορτίο ενδογενούς διαλυτής ύλης υποθετικά 10-15 μου ανά 100 θερμίδες που μεταβολίζονται (ή ανά 100 ml νερού που καταναλώνεται από 40 mosm ανά 100 θερμίδες που προσλαμβάνονται σε μια κανονική δίαιτα.4 Περίπου 30 υποχρεωτική διαλυμένη ουσία μου ανά 100 ml θερμίδων θα γίνονται δεκτά από εμάς ως υποχρεωτικό φορτίο διαλυμένης ουσίας σε παιδιά ηλικίας 2 μηνών και άνω.

2. Η ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών αυξάνεται ραγδαία κατά τον 1ο χρόνο της ζωής και στο δεύτερο έτος της ζωής φτάνει στο επίπεδο που χαρακτηρίζει τα μεγαλύτερα παιδιά (1200-1400 mosm/kg) στο δεύτερο έτος της ζωής. Η μέγιστη ικανότητα συγκέντρωσης των νεφρών ενός τελειόμηνου παιδιού ηλικίας από 1 εβδομάδα έως 2 μηνών κυμαίνεται από 600 έως 1100 mosm / kg και στην ηλικία των 10-12 μηνών είναι κατά μέσο όρο ελαφρώς υψηλότερη από 1000 mosm / kg. Ο Πίνακας 5-2 παρουσιάζει τους ελάχιστους όγκους ούρων που επιτρέπουν στον ασθενή να αντιμετωπίσει ένα υποχρεωτικό φορτίο διαλυμένης ουσίας, παρέχοντας έτσι μια κατάλληλη φυσιολογική απόκριση στη νεφρική υποαιμάτωση.

Πίνακας 5-2. Ελάχιστοι όγκοι ούρων που απαιτούνται για την απέκκριση ενός υποχρεωτικού φορτίου διαλυμένης ουσίας

Στην ισχαιμική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η διούρηση συνήθως μειώνεται σημαντικά. Ο όγκος των ούρων υπολογίζεται με τον ακόλουθο τύπο:

Όγκος ούρων = Φορτίο διαλυμένης ουσίας (δική μου) Συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας (δική μου)

Η ισχαιμική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κατά κανόνα, απουσιάζει σε παιδί ηλικίας κάτω των 2 μηνών με όγκο ούρων > 1,25 ml / ώρα / 100 ml του ληφθέντος υγρού, καθώς και σε μεγαλύτερο ασθενή με διούρηση > 1,0 ml / ώρα / 100 ml. Τα παιδιά με όγκους ούρων κάτω από αυτά τα επίπεδα, αντίστοιχα, χρειάζονται περαιτέρω εξέταση και αξιολόγηση για ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια.

Νεολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια σοβαρή παθολογία, η οποία εμφανίζεται σχεδόν τόσο συχνά όσο η ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια και διαγιγνώσκεται όταν υπάρχουν άλλα σαφή σημεία μειωμένου GFR σε φυσιολογική διούρηση, συνηθέστερα αυξημένη κρεατινίνη ορού ή μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης.

Ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι ο πιο σημαντικός δείκτης μέτρησης της νεφρικής λειτουργίας από πολλές απόψεις, καθώς αντανακλά την ποσότητα του υπερδιηθήματος του πλάσματος που εισέρχεται στα σωληνάρια. Η μείωση του GFR είναι η κύρια λειτουργική βλάβη τόσο στην οξεία όσο και στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ο προσδιορισμός του GFR είναι απαραίτητος όχι μόνο για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας ως τέτοιας, αλλά και για σωστή επιλογήαντιβιοτικά και άλλα φάρμακα.

Η μέθοδος κάθαρσης ινουλίνης για τη μέτρηση του GFR έχει μια σειρά από μειονεκτήματα. Η συγκέντρωση της ουρίας στον ορό δεν χρησιμοποιείται ως δείκτης GFR λόγω μεγάλων διακυμάνσεων στη διατροφική πρόσληψη αζώτου.

Για την αξιολόγηση του GFR στην πράξη, η μέτρηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης ορού και η κάθαρσή της χρησιμοποιείται ευρέως. Κατά τη χρήση αυτής της μεθόδου πρέπει να ληφθούν υπόψη ορισμένες περιστάσεις. Για παράδειγμα, η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε πρωτεΐνες (κρέας, πουλερικά, ψάρι) αυξάνει την κρεατινίνη ορού κατά 22 mmol/l μετά από 2 ώρες και αυξάνει τον ρυθμό απέκκρισης κρεατινίνης κατά 75% τις επόμενες 3 έως 4 ώρες. Κατά συνέπεια, κατά τη μέτρηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης ορού και της κάθαρσής της, αυτά τα προϊόντα θα πρέπει να αποκλείονται από τα τρόφιμα. Επιπλέον, τα επίπεδα κρεατινίνης ορού μπορεί να αυξηθούν ως αποτέλεσμα λήψης ορισμένων φαρμάκων, όπως το trimetonrim, το οποίο «ανταγωνίζεται» την κρεατινίνη στη διαδικασία της σωληναριακής έκκρισης.

Η τριμεθοπρίμη, χωρίς να επηρεάζει το GFR, αλλάζει τη συγκέντρωση της κρεατινίνης στον ορό, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες στην αξιολόγηση ενός ασθενούς με διαταραχή της νυχτερινής λειτουργίας, καθώς το κλάσμα της κρεατινίνης στα ούρα λόγω της σωληναριακής έκκρισης αυξάνεται, ενώ το GFR πέφτει.

Η συγκέντρωση κρεατινίνης ορού ενός νεογνού κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής αντιστοιχεί στο επίπεδο της μητέρας και από τη 2η εβδομάδα έως τα 2 χρόνια είναι κατά μέσο όρο 35 + 3,5 mmol / l. Κατά τη διάρκεια αυτής της ηλικιακής περιόδου, η συγκέντρωση κρεατινίνης ορού είναι σχετικά σταθερή, καθώς δεν υπάρχουν μεγάλες αλλαγές στο ποσοστό των μυών στο σώμα κατά τη διαδικασία ανάπτυξης.

Η αύξηση της ενδογενούς παραγωγής κρεατινίνης, η οποία συσχετίζεται με τη μυϊκή μάζα, συμβαδίζει με την αύξηση του GFR. Κατά τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής, ο GFR, εκφρασμένος σε ml/min ανά μονάδα επιφάνειας σώματος, αυξάνεται από 35–45 ml/min/1,73 m2 στο επίπεδο των ενηλίκων 80–170 ml/min/1,73 m2. Οι φυσιολογικές συγκεντρώσεις κρεατινίνης ορού αυξάνονται μετά την ηλικία των 2 ετών με την εφηβεία, ενώ ο GFR παραμένει αρκετά σταθερός ανά μονάδα επιφάνειας σώματος.

Αυτό οφείλεται στην ανάπτυξη της μυϊκής μάζας στη διαδικασία της ανάπτυξης του παιδιού και, κατά συνέπεια, στην αύξηση της παραγωγής κρεατινίνης, η οποία είναι ταχύτερη από την αύξηση του GFR ανά μονάδα βάρους σώματος. Ο Πίνακας 5-3 παρουσιάζει τα μέσα επίπεδα κρεατινίνης πλάσματος ή ορού σε διαφορετικές ηλικίες.

Πίνακας 5-3. Επίπεδα, κρεατινίνη πλάσματος να διαφορετικές ηλικίες

Κλασματική απέκκριση (FE) νατρίου και διττανθρακικών. Η κλασματική απέκκριση είναι ένας δείκτης της νεφρικής λειτουργίας που είναι σημαντικός για την αξιολόγηση ορισμένων κλινικών καταστάσεων και αντιπροσωπεύει την ποσότητα (κλάσμα) μιας ουσίας που φιλτράρεται στα νεφρά και απεκκρίνεται στα ούρα. Η κλασματική απέκκριση μετράται χρησιμοποιώντας κάθαρση κρεατινίνης, η οποία καθορίζει το GFR, και τις συγκεντρώσεις αυτής της ουσίας στον ορό και στα ούρα.

Η ποσότητα που φιλτράρεται υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τη συγκέντρωση στον ορό με το GFR και η αποβαλλόμενη ποσότητα υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τη συγκέντρωση της ουσίας στα ούρα με τον όγκο των ούρων. Επομένως, η κλασματική απέκκριση νατρίου υπολογίζεται ως εξής:

όπου UNa και UCr είναι οι συγκεντρώσεις νατρίου και κρεατινίνης στα ούρα, αντίστοιχα RChl και RGg είναι οι συγκεντρώσεις τους στο πλάσμα ή στον ορό. Δεδομένου ότι οι όγκοι των ούρων στον αριθμητή και στον παρονομαστή μειώνονται και «φεύγει» από τον τύπο, η κλασματική απέκκριση μπορεί να υπολογιστεί με βάση τον προσδιορισμό μόνο της συγκέντρωσης νατρίου και κρεατινίνης σε δείγματα αίματος και ούρων που λαμβάνονται περίπου ταυτόχρονα.

Κλασματική απέκκριση νατρίου. Το FENa είναι συνήθως λιγότερο από 1%, αλλά μπορεί να αυξηθεί με αυξημένη πρόσληψη αλατιού, προσαρμογή στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χορήγηση διουρητικών. Με μείωση της πίεσης νεφρικής αιμάτωσης, που είναι συνήθως χαρακτηριστική της υποογκαιμίας και της καρδιακής ανεπάρκειας, οι νεφροί, προσαρμοζόμενοι στις διαταραχές που έχουν προκύψει, αυξάνουν σημαντικά τη σωληναριακή επαναρρόφηση νατρίου και νερού, με αποτέλεσμα τα ούρα να συγκεντρώνονται και να είναι μικρά ποσότητες. Έτσι, SEN< 1 % является физиологической реакцией на уменьшение реналыюй перфузии. При ишемической ОПН ФЭNa обычно > 2%.

Όταν χρησιμοποιείται FENa για διαφορική διάγνωση μεταξύ προνεφρικής αζωθαιμίας και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, τα δεδομένα που λαμβάνονται μπορεί να είναι αναξιόπιστα εάν ο ασθενής έλαβε διουρητικά λίγο πριν τη μελέτη. Η προνεφρική αζωθαιμία μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσο με FENa > 1% ως προσαρμογή στη χρόνια νεφρική νόσο.

Όταν αυτοί οι ασθενείς έχουν υποβολισμία, μπορεί να συσχετιστούν μερικώς τα αυξημένα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης ορού και υψηλά επίπεδα FENa, FENa, καθώς και άλλοι «διαγνωστικοί δείκτες» που χρησιμοποιούνται στη διαφορική διάγνωση της προνεφρικής αζωθαιμίας με ισχαιμική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. , δεν είναι παθογνωμονικό ούτε για το ένα ούτε για το άλλο από αυτά τα είδη παθολογίας. Ωστόσο, η FENA δίνει ένα πολύ σημαντικές πληροφορίεςεάν αναλυθεί ως μέρος μιας γενικής κλινικής αξιολόγησης.

Κλασματική απέκκριση διττανθρακικών. Η νεφρική σωληναριακή οξέωση (RTA) είναι ένας όρος που ορίζει μια ομάδα διαταραχών στις οποίες η μεταβολική οξέωση προκύπτει από διαταραγμένη επαναρρόφηση διηθημένου HCO3 ή απέκκριση ιόντων υδρογόνου, απουσία σημαντικής μείωσης του GFR. Συνήθως, το PTA θα πρέπει να περιλαμβάνεται στον κατάλογο των παθολογιών που διαφοροποιούνται σε ασθενείς με μεταβολική οξέωση, φυσιολογικό χάσμα ανιόντων ορού (υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση) και pH ούρων άνω του 6,0. Σε ασθενείς με εγγύς RTA, που αναπτύσσεται λόγω επιβράδυνσης της σωληναριακής επαναρρόφησης του HC07, το pH των ούρων μπορεί να είναι μικρότερο από 6,0. όταν η συγκέντρωση του HCO3 στο πλάσμα είναι κάτω από το όριο νεφρικής επαναρρόφησης.

Στον τύπο IV PTA (μια παραλλαγή της άπω μορφής), η μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων ορού σχετίζεται με υπερκαλιαιμία και όξινα ούρα (βλ. εξήγηση παρακάτω). Όταν, με τον εγγύς τύπο PTA, η συγκέντρωση του HCO3 στο πλάσμα ομαλοποιείται με επαρκή χορήγηση διττανθρακικού νατρίου, η περιεκτικότητα σε HCO3 αυξάνεται στον μεταλλικό νεφρώνα και τα ούρα γίνονται πολύ αλκαλικά. Με μια κανονική διατροφή, όλο το φιλτραρισμένο HCO3 επαναρροφάται και το HCO3 PE είναι 0. Ένα pH ούρων 6,2 ppm είναι μικρότερο, υποδηλώνοντας ότι το HCO3 των ούρων είναι αμελητέο.

PC02 ούρων ή η διαφορά μεταξύ pCO2 ούρων και αίματος (U-B pCO2). Distal PTA στο δικό του κλασική έκδοσηπου χαρακτηρίζεται από υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, pH ούρων πάνω από 6,0, αμετάβλητο ή μειωμένο HCO2 και FE HCO3 ορού<5% при нормальном уровне сывороточного HCO3. Причиной классического листального ПТА является неспособность клеток нефрона секретировать Н в просвет канальцев, где при наличии НСО3 образуется угольная кислота (Н2С03).

Η καθυστερημένη αφυδάτωση του H2CO3 στους μυελικούς συλλεκτικούς πόρους, τη νεφρική λεκάνη και την ουροδόχο κύστη οδηγεί σε αύξηση του pCO2, η οποία είναι χαρακτηριστική της φυσιολογικής απώτερης έκκρισης H+ όταν το HCO2 των ούρων είναι υψηλό (δηλαδή pCO2 ούρων > 80 mmHg ή /U—B pCO2/ > 30 mm Hg). Το pCO2 στα ούρα προσδιορίζεται μετά τη χορήγηση μιας εφάπαξ δόσης διττανθρακικού νατρίου (2–3 mmol/kg) ή διακαρβικού (17 ± 2 mg/kg). Εάν κατά τη διάρκεια της εξέτασης το επίπεδο του HCO στον ορό του ασθενούς είναι σημαντικά μειωμένο, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε όχι διακάρμπ, αλλά διττανθρακικό νάτριο. Το pCO2 των ούρων εκτιμάται μόνο αφού το pH των ούρων υπερβεί το 7,4 και/ή η συγκέντρωση HCO3 είναι μεγαλύτερη από 40 mEq/L.

Tin IV PTA (απώτερη παραλλαγή PTA) που σχετίζεται με χαμηλό pH ούρων (< 6,0) и гиперкалиемией, при котором в дистальных канальцах нарушена секреция как Н+, так и К-, связан с неспособностью почек реабсорбировать натрий, что благоприятствует развитию отрицательного потенциала в просвете канальцев или «вольтаж-зависимого» дефекта.

Αυτή η μορφή όλων των παραλλαγών PTA είναι πιο κοινή τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Υπάρχει επίσης παραβίαση της νεφρικής σύνθεσης του αμμωνίου. Δεδομένου ότι η αμμωνιογένεση αναστέλλεται στην υπερκαλιαιμία, αυτό οδηγεί σε μείωση της περιεκτικότητας σε αμμώνιο, το οποίο χρησιμεύει ως ρυθμιστικό στα ούρα και, κατά συνέπεια, σε μείωση του pH των ούρων αντί για μείωση της έκκρισης H- (NH3 + H+ = NH4). .

Το PTA τύπου IV είναι φυσιολογικά ισοδύναμο με την ανεπάρκεια αλδοστερόνης, η οποία μπορεί να είναι μία από τις αιτίες αυτής της παθολογίας. Στα παιδιά, αυτός ο τύπος PTA είναι μια εκδήλωση αληθινού υποαλδοστερονισμού, αλλά είναι πολύ πιο συχνός με παρεγχυματική νεφρική βλάβη, ειδικά με αποφρακτική ουροπάθεια. Μετά την εξάλειψη των αποφρακτικών διαταραχών, οι εκδηλώσεις του PTA τύπου IV μειώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες.

K.U. Ashcraft, T.M. Κάτοχος

Πρωτεϊνουρία.

Α) σπειραματική - αύξηση της διαπερατότητας των μεμβρανών φιλτραρίσματος. Πρωτεΐνες μεγάλου μοριακού βάρους βρίσκονται στα ούρα. Για παράδειγμα, με σπειραματονεφρίτιδα, με νεφροπάθεια εγκύων γυναικών, με αντίδραση απόρριψης αυτομοσχεύματος.

Β) σωληνοειδές - παραβίαση της επαναρρόφησης πρωτεΐνης. Στα ούρα εμφανίζονται πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους. Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία σχετίζεται με βλάβη στο επιθήλιο των εγγύς σωληναρίων (αμυλοείδωση, νέκρωση εξάχνωσης) και αναπτύσσεται ανεπάρκεια σωληναριακών επιθηλιακών ενζύμων που εμπλέκονται στην ενεργό μεταφορά των πρωτεϊνών. Αυτό συμβαίνει όταν υπάρχει παραβίαση της εκροής λέμφου στα νεφρά.

Γ) μικτή - συνδυασμός βλάβης στα σπειράματα και στα σωληνάρια.

Η μακροχρόνια πρωτεϊνουρία οδηγεί σε απώλεια ένας μεγάλος αριθμόςπρωτεΐνη, χαμηλότερη ογκωτική πίεση και οίδημα. Φυσιολογικά, 50-150 mg πρωτεΐνης μπορούν να απεκκριθούν στα ούρα την ημέρα, κάτι που δεν ανιχνεύεται με τις συμβατικές εργαστηριακές μεθόδους. Παρατηρείται αιματουρία με μεγάλη βλάβη στην κάψουλα Shumlyansky-Bowman. Μπορεί να είναι μακρο- (ούρα του χρώματος του "κρέατος slops") και μικρο-. Αιτίες: σπειραματονεφρίτιδα, όγκοι νεφρών, ουρολιθίαση, κυστίτιδα κ.λπ. Κυλινδρουρία- η εμφάνιση κυλίνδρων στα ούρα. Τα εκμαγεία υαλίνης συνοδεύουν την πρωτεϊνουρία, είναι εκμαγεία των σωληναρίων (που σχηματίζονται από την πήξη πρωτεΐνης στον αυλό τους) και αποτελούνται από αποκολλημένα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων. Επομένως, η εμφάνισή τους στα ούρα υποδηλώνει βλάβη στα σωληνάρια (νεφρωσικό σύνδρομο, φλεγμονή των νεφρικών σωληναρίων). Λευκοκυτταριουρία- η παρουσία λευκοκυττάρων στα ούρα (φυσιολογική - 1-3 στο οπτικό πεδίο). Η παρουσία λευκοκυττάρων στα ούρα υποδηλώνει φλεγμονώδεις διεργασίες στα νεφρά (πυελονεφρίτιδα) ή στο ουροποιητικό σύστημα. Η πυουρία είναι ένας αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων και των προϊόντων αποσύνθεσής τους. Γλυκοζουρία- η εμφάνιση ζάχαρης στα ούρα που υπερβαίνει τον κανόνα (0,03-0,15 g / l). Η νεφρική γλυκοζουρία παρατηρείται όταν υπάρχει παραβίαση της επαναρρόφησης γλυκόζης στα σωληνάρια, όταν η γλυκοζουρία εμφανίζεται σε φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Συχνότερα, η γλυκοζουρία είναι εξωνεφρικής φύσης, για παράδειγμα, στον σακχαρώδη διαβήτη. Διατροφική γλυκοζουρία παρατηρείται κατά τη χρήση μεγάλες ποσότητεςΣαχάρα. Η περιεκτικότητα σε σάκχαρο στο αίμα τότε υπερβαίνει το νεφρικό ουδό (9,9 mmol/L, ή 1,8 g/L). Το φυσιολογικό σάκχαρο στο αίμα είναι 4,6-6,6 mmol/l ή 0,8-1,2 g/l). Τα ούρα συνήθως περιέχουν διάφορα άλατα. Ο αριθμός τους εξαρτάται από τη φύση της δίαιτας. Αλλά με την παθολογία, μια αυξημένη ποσότητα αλάτων με τη μορφή ουρικών, οξαλικών και φωσφορικών αλάτων βρίσκεται στα ούρα (για παράδειγμα, με ουρολιθίαση). μυοσφαιρίνηστα ούρα εμφανίζεται με παρατεταμένο σύνδρομο σύνθλιψης. Λιπιδουρίαεμφανίζεται με λιπώδη εμβολή των νεφρικών τριχοειδών αγγείων, για παράδειγμα, με κατάγματα σωληνοειδών οστών.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΦΑΙΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΔΙΗΘΡΩΣΗΣ

Οι διαταραχές της σπειραματικής διήθησης συνοδεύονται είτε από μείωση είτε από αύξηση του όγκου του διηθήματος.

Αιτίες μείωσης του όγκου του σπειραματικού διηθήματος:

♦ Μειωμένη αποτελεσματική πίεση διήθησης σε υποτασικές καταστάσεις (αρτηριακή υπόταση, κατάρρευση κ.λπ.), ισχαιμία νεφρού (νεφρά), υποογκαιμικές καταστάσεις.

♦ Μείωση του εμβαδού της επιφάνειας διήθησης. Παρατηρείται με νέκρωση νεφρού ή τμήματος αυτού, πολλαπλό μυέλωμα, χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και άλλες παθήσεις.

♦ Μειωμένη διαπερατότητα του φράγματος διήθησης λόγω πάχυνσης ή πάχυνσης της βασικής μεμβράνης ή άλλων αλλαγών σε αυτήν. Εμφανίζεται σε χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, διαβήτη, αμυλοείδωση και άλλες ασθένειες.

Αιτίες αυξημένου όγκου σπειραματικού διηθήματος:

♦ Αύξηση της αποτελεσματικής πίεσης διήθησης με αύξηση του τόνου των SMCs των απαγωγών αρτηριδίων (υπό την επίδραση κατεχολαμινών, Pg, αγγειοτενσίνης, ADH) ή μείωση του τόνου των SMCs των προσαγωγών αρτηριδίων (υπό την επίδραση των κινινών, Pg, κ.λπ.), καθώς και λόγω υποογκίας του αίματος (για παράδειγμα, με υποπρωτεϊναιμία) .

♦ Αύξηση της διαπερατότητας του φραγμού διήθησης (για παράδειγμα, λόγω χαλάρωσης της βασικής μεμβράνης) υπό την επίδραση βιολογικά δραστικών ουσιών (ισταμίνη, κινίνες, υδρολυτικά ένζυμα)

Διαταραχές συγκέντρωσης των νεφρών

Η παραβίαση της ικανότητας των νεφρών να συγκεντρώνουν τα ούρα εκδηλώνεται με μείωση των μέγιστων τιμών της σχετικής πυκνότητας, ενώ σε κανένα από τα τμήματα των ούρων κατά τη δοκιμή Zimnitsky, συμπεριλαμβανομένης της νύχτας, η σχετική πυκνότητα δεν υπερβαίνει τα 1020 (υποστενουρία).

Η βάση των παραβιάσεων της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών είναι η μείωση της οσμωτικής πίεσης στον ιστό του μυελού των νεφρών.

Μηχανισμοί:

απώλεια της ικανότητας δημιουργίας επαρκώς υψηλής οσμωτικής συγκέντρωσης στο μυελό του νεφρού σε CRF (Μείωση του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων)

Φλεγμονώδες οίδημα του διάμεσου ιστού του μυελού των νεφρών και πάχυνση των τοιχωμάτων των αγωγών συλλογής (για παράδειγμα, σε χρόνια πυελονεφρίτιδα, σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα κ.λπ.), που οδηγεί σε μείωση της επαναρρόφησης (επαναπορρόφησης) ουρίας και νατρίου ιόντων και, κατά συνέπεια, σε μείωση της οσμωτικής συγκέντρωσης στον μυελό νεφρό

Αιμοδυναμικό οίδημα του διάμεσου ιστού των νεφρών, όπως σε συμφορητική κυκλοφορική ανεπάρκεια

Λήψη οσμωτικών διουρητικών (συμπυκνωμένο διάλυμα γλυκόζης, ουρία κ.λπ.), που αυξάνουν την ταχύτητα κίνησης του σωληνοειδούς υγρού κατά μήκος του νεφρώνα και, κατά συνέπεια, μειώνουν την επαναρρόφηση του Na +. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί σε διακοπή της διαδικασίας δημιουργίας κλίσης συγκέντρωσης στο μυελό των νεφρών.

Οι λόγοι για την αύξηση της σχετικής πυκνότητας των ούρων (υπερστενουρία) είναι:

παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από μείωση της νεφρικής αιμάτωσης με τη διατήρηση της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρχικά στάδια οξείας σπειραματονεφρίτιδας) κ.λπ. ασθένειες και σύνδρομα που συνοδεύονται από σοβαρή πρωτεϊνουρία (νεφρωσικό σύνδρομο). υποογκαιμικές καταστάσεις, σακχαρώδης διαβήτης που εμφανίζεται με σοβαρή γλυκοζουρία. τοξίκωση εγκύων γυναικών.