Сколько дней лежат в реанимационном отделении после инсульта. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения

Здоровье, быт, увлечения, отношения

Интенсивная терапия при инсульте

При инсульте нет универсального метода или средства лечения, которые кардинально меняют течение болезни. Прогноз для восстановления и жизни определяется сочетанием полноценных специфических и общих мероприятий в первые дни болезни, которые включают коррекцию гомеостаза. Он является определяющим фактором и без его нормализации дальнейшее лечение будет неэффективным.

Подход к людям, у которых острый инсульт.

Больных с острым инсультом следует сразу же госпитализировать. Было доказано, что прогноз инсульта зависит от времени его лечения. Оптимальными сроками госпитализации после начала болезни считаются первые один-три часа. Также важным условием является наличие нейрохирургического отделения в стационаре. Нарастающая симптоматика, измененный уровень бодрствования, которые свидетельствуют о признаках вклинения ствола мозга, а также нарушения жизненно важных функций требуют госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Мероприятия при поступлении пациента.

При поступлении в приемный покой осмотр больного необходимо начинать с оценки уровня артериального давления, адекватности оксигенации, а также отсутствие или наличие судорог. Обеспечение оксигенации осуществляют при помощи очищения дыхательных путей и постановки воздуха. Артериальное давление не следует снижать, если оно не выше ста восьмидесяти-ста девяноста мм рт.ст для систолического и сто-сто десять для диастолического давления, потому что при инсультах начинают нарушаться церебральное перфузионное давление и ауторегуляция мозгового кровотока. При прорыве крови и при корково-подкорковых очагах часто наблюдают приступы судорог. Их купирование также нужно проводить еще до начала неврологического осмотра, так как они приводят к тяжелому истощению нейронов мозга. Для этой цели используют реланиум, который вводится внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Затем у таких пациентов нужно сразу начать профилактический прием антиконвульсантов.

При поступлении больного неврологический осмотр должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние глазодвигательных нервов и состояние зрачков. Сразу после осмотра проводят КТ головного мозга. После КТ проводят диагностические тесты: уровень глюкозы в крови, ЭКГ, газы крови, электролиты плазмы, уровень гематокрита, уровень креатина и мочевины, общий анализ крови, а также рентгенография органов грудной клетки.

Если на КТ обнаруживаются признаки кровоизлияния в мозг, вместе с нейрохирургами обсуждают вопрос о том, следует ли проводить оперативное вмешательство. Во время ишемических инсультах необходимо проводить артериографию на стороне поражения мозга или панартериографию магистральных артерий. Выявление окклюзий артерий, которые кровоснабжают мозг, требует решения вопроса о необходимости проведения тромболитической терапии. Оптимальным считается выполнение всех этих мероприятий в рентгеновском отделении или в приемном покои.

Инсульт и реанимация: что делать?

Реанимация – неотложная и максимально полная врачебная помощь, которую можно и нужно оказать больному в случае наступления пограничного состояния. Обычно врачи, которые приезжают по вызову после инсульта, видя человека в сознании, не спешат с реанимированием, прописывая лишь базовые понижающие давление лекарства. В этом и заключается опасность: даже если симптомы стихли, и приступ похож скорее на резкую мигрень, после него лучше пройти обследование вплоть до госпитализации.

Кома и реанимация

К счастью, после инсульта коматозное состояние наступает не так часто, всего в 5-8% случаев, в зависимости от очага образования приступа. Тем не менее, такая опасность возникает, и надо знать, как и чем помочь больному. В течение комы организм может высказывать видимые рефлекторные реакции, например, спастика или шевеление век.

Вне зависимости от причины комы, в реанимационной палате больному должны провести повторное обследование и соблюсти при этом все требования к надзору за организмом после инсульта:

• Установить датчики давления и пульса, чтобы постоянно отслеживать кардиограмму.
• Даже если в коме больной пищу не употребляет, глотательный рефлекс. Поэтому в целях предотвращения попадания слюны и остатков пищи в дыхательные пути следует установить зонд для питания.
• Кормить больного после инсульта и комы, находящегося в реанимации, следует только специальными жидкостными растворами вроде Нутридинк или детского пюре.
• Если пациент все еще не пришел в себя или парализован, следует позаботиться о наличии противопролежневого матраса.

После инсульта прикованного к постели пациента следует переворачивать (менять положение тела) каждые 2,5 часа, чтобы не вызвать застоя и некроза в тканях.

Интересно, что в некоторых случаях реанимации кому вызывают искусственно, чтобы не допустить смерти человека от болевого шока, например, во время операции после инсульта. Однако в дальнейшем требуется немедленно вывести человека путем реанимации из комы, чтобы сердце не испытывало столь сильной нагрузки.

Реанимация: общие положения

Уже находясь в коме, организм подготавливает себя к регенерации и дальнейшей борьбе за существование. Поэтому окружению больного и тем, кто производит лечение, следует задуматься о составлении списка лекарств и препаратов. Начиная от антибиотиков, которые помогут справиться с инфекциями, заканчивая вспомогательными веществами и витаминными добавками. Обязательно следует продумать программу реабилитации, физиотерапии.

Важно: если человек, находясь в реанимации, долгое время проводит в лежачем положении, его стопы должны упираться в твердый предмет. Это делается во избежание контрактуры стоп, бороться с которыми потом довольно трудно.

Восстановиться после инсульта можно дома. Просто не забывайте один раз в день выпивать.

Реанимация после геморрагического инсульта

Рассматривая частные случаи госпитализации после инсульта в реанимационное отделение, первым делом стоит отметить последствия геморрагии. Кома наступает чаще именно после инсульта геморрагического характера, при открытом кровоизлиянии, гипертоническом кризе, лейкозе, гемофилии и других катастрофических последствиях.

Новое средство для реабилитации и профилактики инсульта, которое обладает удивительно высокой эффективностью - Монастырский сбор. Монастырский сбор действительно помогает бороться с последствиями инсульта. Помимо всего прочего чай держит артериальное давление в норме.

Очень редко гематома образуется в мозжечке или стволовом отделе, чаще она возникает при разрывах сосудов в подкорковой зоне. В этом случае реанимация требует детального ЭЭГ и МРТ мозга для определения очага образования после инсульта и обсуждения возможности его устранения.

Желательно поместить больного в неврологическую реанимационную в первые час-полтора после наступления инсульта. После исследования ликвора, анализа крови и заключения врачей по поводу операции (и ее проведения), наступает период реабилитации. Больной после инсульта нуждается в непрерывном наблюдении, но при этом должен находиться в состоянии покоя. Внутривенно вводятся гемостатические средства, а также накладывается жгут на бедра, чтобы нормализовать циркуляцию крови. Помимо ингаляции кислорода необходимо поставлять в организм питательные вещества и такие препараты, которые помогают снизить риск повторного кровотечения после инсульта:

• Аминокапроновая кислота 5% внутривенно капельно.
• 2000 ЕД гепарина.
• Также для нормализации давления после инсульта требуется применять дегидратационную терапию в виде приема маннитола или лазикса.
• Желательно в целях ускорения метаболизм вводить раствор натрия оксибутерата и антиоксиданты.
• Ингибиторы и ферменты типа трасилола.

Реанимация при ишемическом инсульте

Фактически неотложная помощь после инсульта ишемического характера строится по той же схеме. С тем лишь отличием, что кровоизлияния в мозг не случилось, больной может лишь испытывать помутнения в сознании, головную боль, а также иметь паралич или онемение одной стороны тела. В этом случае после проведения всех оговоренных анализов врач назначает программу лечения от инсульта, которая заключается в сдерживании дальнейшего тромбообразования, а также отека локальных зон мозга. В качестве лекарственных препаратов, реанимирующих механизм, часто назначаются гепарин и фибролизин. Также назначается прием антикоагулянтов и препараты, снижающие АД при наступлении критического уровня.

Вы все еще думаете что восстановиться от ИНСУЛЬТА и сердечно-сосудистых патологий невозможно!?

Вы когда-нибудь пытались восстановить работу сердца, мозга или других органов после перенесенных патологий и травм? Судя по тому, что вы читаете эту статью - вы не по наслышке знаете что такое:

• часто возникающие неприятные ощущения в области головы (боль, головокружение)?
• внезапное чувство слабости и усталости.
• постоянно ощущается повышенное давление.
• об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…

Реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте

В Юсуповскую больницу пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения поступают круглосуточно 7 дней в неделю. Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии проводят реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте. Неврологи определяют его вид при помощи современных методов нейровизуализации (магнитно-резонансной и компьютерной томографии). Затем проводят лечение ишемического инсульта современными препаратами.

Терапия при ишемическом инсульте головного мозга

После определения зоны нарушения кровообращения, величины ишемического очага и степени повреждения нервных клеток неврологи составляют индивидуальную схему лечения. В 2003 году Европейская инициативная группа по изучению инсульта представила схему ведения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения. Её используют в качестве базовой схемы врачи Юсуповской больницы. Разработка и внедрение учёными Юсуповской больницы единых принципов ведения пациентов в острой стадии ишемического инсульта помогает оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Неврологи придерживаются следующих принципов лечения ишемического инсульта в острой стадии заболевания: восстановление кровотока в зоне ишемии и поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту её клеток от повреждений (нейропротекция).

Для восстановления кровотока в области инфаркта мозга в Юсуповской больнице используют следующие методы рециркуляции:

• восстановление и поддержание системной гемодинамики;
• медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, урокиназа, альтеплаза);
• гемангиокоррекция – нормализация физико-химических характеристик крови и функциональных возможностей сосудистой стенки (антиагреганты, вазоактивные средства, антикоагулянты, ангиопротекторы).

Нейрохирурги клиник-партнёров Юсуповской больницы используют хирургические методы рециркуляции:

• тромбэктомия;
• наложение экстра-интракраниального микроанастомоза;
• реконструктивные операции на артериях (каротидная эндартерэктомия).

Основными методами нейропротекции, которые используют врачи клиники неврологии, являются:

• восстановление и поддержание равновесия внутренней среды организма;
• медикаментозная защита мозга;
• немедикаментозные методы (церебральная гипотермия, гипербарическая оксигенация).

При ишемических острых нарушениях мозгового кровообращения врачи Юсуповской больницы проводят противоотёчную терапию осмотическими диуретиками (глицерол, маннитол, лазикс). Их вводят пациентам под контролем осмолярности плазмы. Дополнительное противоотёчное действие оказывают применение нейропротекторы.

Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления используют гипервентиляцию. Она действует около 2-3 часов и может быть полезна в качестве поддерживающей меры перед оперативным вмешательством.

При неэффективности вышеперечисленных методов лечения отёка мозга врачи Юсуповской больницы применяют гипотермию (снижение температуры тела). Умеренная гипотермия (до 33-36°С) значительно снижает летальность у пациентов со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отёке мозга на экспертном совете рассматривается вопрос целесообразности декомпрессионного хирургического вмешательства. Целью декомпрессионного метода является:

• предотвращение распространения отёка мозга в боковые желудочки и другие структуры мозга;
• снижение внутричерепного давления;
• повышение перфузионного давления;
• сохранение мозгового кровотока за счёт предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.

Хирургическое лечение отека мозга выполняют опытные нейрохирурги в клиниках-партнёрах. Гемикраниэктомия при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволила снизить смертность с 80% до 40%. Декомпрессия задней черепной ямки при ишемических инсультах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить летальность с 80% при консервативном лечении до 30%.

Наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта

В настоящий момент отсутствует унифицированная схема медикаментозной терапии острого ишемического инсульта. Профессора, врачи высшей категории Юсуповской больницы подбирают индивидуальные схемы лечения пациентов, которые требуют реанимационной помощи. Они учитывают тяжесть заболевания, выраженность неврологических нарушений, возраста больного и наличия сопутствующей патологии. В острый период ишемического инсульта часто наблюдается артериальная гипертензия. Высокое давление врачи Юсуповской больницы снижают, если систолическое артериальное давление превышает 220, а диастолическое - 120 мм рт.ст. При более быстром снижении давления ишемический инсульт может трансформироваться в геморрагический. Неврологи используют эффективные антигипертензивные препараты, позволяющие поддерживать артериальное давление на 10 % выше давления, к которому пациент адаптирован. Снижение давления ниже этих цифр приводит к уменьшению мозгового перфузионного давления и к ещё большему нарушению кровотока в очаге церебрального инфаркта, а также зоне нефункционирующих и частично повреждённых, но сохраняющих жизнеспособность клеток, окружающая очаг первичного повреждения при ишемическом инсульте.

У пациентов с ишемическим инсультом в острый период, в подавляющем большинстве случаев, уменьшается объём циркулирующей крови, а, следовательно, увеличивается вязкость крови, агрегация эритроцитов, фибриногена и тромбоцитов, дальнейшее снижение объёма циркулирующей крови может привести к усугублению данных нарушений. В этой ситуации врачи Юсуповской больницы создают гиперволемическую и изоволемическую гемодилюцию (разжижжение крови) в зависимости от состояния пациента, что приводит к увеличению центрального перфузионного давления за счёт увеличения объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, а кроме того, к снижению вязкости крови. В результате этих изменений улучшается доставка кислорода в ишемизированные участки церебрального инфаркта, обеспечивается удаление из организма кислых продуктов распада веществ.

Ишемия мозга сопровождается повреждением эндотелия сосудов и метаболическим стрессом, а, следовательно, увеличением проницаемости капилляров. В дальнейшем происходит отёк вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. В результате того, что повышается проницаемость мембраны нервных клеток для натрия, жидкость из межклеточного пространства перемещается внутрь клеток. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Всё это ухудшает снабжение тканей мозга кислородом. Изменить состояние, применяя только кристаллоиды, невозможно, поэтому врачи-реаниматоры Юсуповской больницы для устранения последствий метаболического стресса применяют новые оригинальные комплексные инфузионные препараты: гидроксиэтилкрахмала и комплексные кровезаменители на основе шестиатомного спирта сорбитола. Они улучшают макроциркуляцию и микроциркуляцию в зоне ишемии и восстанавливают щелочные резервы крови. Гидроксиэтилкрахмал также восстанавливает повреждённый эндотелий.

Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии пациентам в остром периоде ишемического инсульта вводят внутривенно капельно комплексные препараты, содержащие натрия лактат. При их введении высвобождаются натрий, вода и углекислый газ, которые образуют бикарбонат натрия. Это приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от введения раствора бикарбоната натрия, смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности с помощью натрия лактата проходит постепенно, по мере включения его в обмен веществ. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 минут после введения.

Ишемический инсульт головного мозга. Лечение в отделении реанимации

Лечение наиболее тяжёлых пациентов с ишемическим инсультом проводится в палатах реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Отделение оборудовано самой современной медицинской техникой в соответствии с актуальными европейскими и российскими стандартами:

• палаты оснащены магистральным кислородом;
• реаниматологи с помощью современных кардиомониторов контролируют функциональную активность сердечно-сосудистой системы и уровень насыщения крови кислородом
• при необходимости врачи применяют стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции лёгких;
• оперативно реагировать на изменения состояния пациентов в любое время суток позволяет круглосуточный сестринский пост, организованный в каждой палате.

Пациенты с ишемическим инсультом поступают из приёмного отделения после проведения селективной компьютерной томографии головного мозга в отделение нейрореанимации. Это позволяет врачам Юсуповской больницы в максимально сжатые сроки после поступления пациента в клинику начать проведение комплексной инфузионно-лекарственной терапии, осуществлять контроль и коррекцию жизненно важных функций.

В схемы лечения пациентов с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы включают препараты гидроксиэтилированного крахмала:

• рефортан;
• гекодез;
• комплексный инфузионный раствор, основными фармакологически активными ингредиентами которого являются сорбитол и натрия лактат.

В качестве базового дезагреганта в стандартной схеме терапии ишемического инсульта используют инфузионное введение 0,5% раствора дипиридамола. Противоотёчную терапию проводят, используя 0,1% раствор L-лизина эсцината, который вводят инфузионно. В качестве вторичной профилактики возникновения ишемического поражения в Юсуповской больнице врачи используют аспиринсодержащие непрямые антикоагулянты (кардиомагнил у пациентов с синусовым ритмом, а при наличии постоянной формы трепетания предсердий в терапию включают низкомолекулярные гепарины, к которым относится фраксипарин.

Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена применяют в первые 180 мин после развития ишемического инсульта, обусловленного закупоркой артерии среднего и крупного диаметра. При ангиографически подтверждённой закупорке крупной артерии (основная, внутренняя сонная, средняя мозговая) внутриартериально вводят рекомбинантную проурокиназу в сопровождении низких доз внутривенно вводимого гепарина. В связи с высоким риском трансформации ишемического инсульта в кровоизлияние в мозг антикоагулянтную терапию гепарином проводят в первые дни злокачественного атеротромботического инсульта, а также при подтверждённой кардиогенной эмболии. За 1–2 дня до окончания курса лечения гепарином постепенно снижают его дозу и назначают пациентам антикоагулянты непрямого действия (варфарин, аценокумарол, этил бискумацетат), которые пациенты продолжают принимать в последующие 2–3 недель. Не менее эффективно, но более безопасно применение в остром периоде ишемического инсульта низкомолекулярных гепаринов:

Антитромбоцитарное действие оказывает ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС, аспирин кардио). Врачи Юсуповской больницы пациентам в остром периоде ишемического инсульта назначают эффективные препараты, как пентоксифиллин, трентал, флекситал, пентилин. Они улучшают физико-химические характеристики крови, улучшают деформируемость мембран эритроцитов и нормализуют микроциркуляцию в целом. Пациентам молодого возраста с выраженной тахикардией, стойким повышением систолического артериального давления неврологи Юсуповской больницы предпочитают назначать малые дозы β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, индерал), которые уменьшают агрегацию тромбоцитов. Пожилым пациентам назначают ангиопротекторы продектин, пармидин, также оказывающих антитромбоцитарное действие.

В Юсуповской больнице врачи используют наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта, схемы лечения подбираются индивидуально. Позвоните по телефону и вам организуют госпитализацию в клинику, а врачи отделения реанимации и интенсивной терапии проведут реанимационные мероприятия при ишемическом инсульте.

Сколько дней лежат в реанимационном отделении после инсульта

Инсульт в последние годы становится все более распространенной патологией среди людей разных полов и возрастов, подвержен мозговой катастрофе каждый 4 пациент из 1000. 80% всех зарегистрированных случаев составляют поражения мозга ишемического характера, остальные 20% - это геморрагическая разновидность инсульта. Криз заболевания и его пик (само кровоизлияние) предугадать практически невозможно, так же как и сложно ответить на вопрос, сколько дней будет лежать пациент в реанимации после инсульта.

Характер патологии уникален для каждого отдельного больного, и не существует людей, у которых восстановительный период проходил бы одинаково. Поэтому количество дней, проведенных в стационаре, зависит от нескольких факторов, о которых и пойдет речь дальше. В целом, терапия инсультного состояния состоит из трех периодов – это догоспитальный этап, нахождение пациента в палате интенсивной терапии (реанимационном отделении) и терапия в общей палате.

Нахождение в реанимации

Сколько лежат в больнице пациенты, пережившие кровоизлияние в мозг, – вопрос, наиболее часто задаваемый доктору родными больного. Вопрос логичный, ведь никто, включая самого пациента, не предполагал, что приступ ишемии настигнет именно в данный момент, а в палату интенсивной терапии близких не допускают. Общие стандарты лечения предполагают трехнедельный курс терапии в стационаре для тех больных, у которых не наблюдается после инсульта утраты или серьезных нарушений жизненных функций и 30-дневный курс лечения для пациентов с серьезными нарушениями.

Данные сроки утверждены Министерством здравоохранения, но в случаях, требующих более продолжительного лечения, проводится экспертиза, в ходе которой может решиться, что больной нуждается в индивидуальной реабилитационной программе.

В реанимационном отделении пациента держат, как правило, не дольше 21 дня. Этот срок отводится для более качественного контроля врачей над состоянием больного и для предупреждения опасных последствий, которые могут возникнуть по причине нарушений в работе головного мозга.

Находиться в реанимационном отделении положено каждому пациенту, перенесшему ишемический или геморрагический инсульт, а срок лечения зависит от нескольких критериев:

• размеры очага поражения и его расположение в мозговой ткани (при обширном кровоизлиянии процесс терапии занимает более длительные сроки);
• тяжесть клинических проявлений патологии;
• имеет ли место угнетение сознания у пациента или состояние комы – в таком случае больной с инсультом будет находиться в палате интенсивной терапии до появления признаков положительной динамики;
• дисфункция жизненно важных органов и систем организма – дыхания, глотания и прочих;
• высокая вероятность рецидива кровоизлияния, которая предполагает дополнительное наблюдение за состоянием пациента;
• серьезные сопутствующие патологии, которые могут негативно сказаться на общем состоянии больного с инсультом.

Исходя из перечисленных факторов, можно сказать, что время, проведенное пациентом после операции в реанимационном отделении – индивидуальный показатель, не являющийся одинаковым для всех.

Курс терапии в реанимационном отделении

Интенсивная терапия инсультного состояния предусматривает устранение первичных дисфункций жизненно важных систем организма, само лечение разделяется на два этапа.

Первый этап – это базисное лечение, оно состоит из следующих мероприятий:

• устранение нарушений со стороны дыхательной системы, если таковые имеют место;
• коррекция гемодинамики;
• борьба с повышенной температурой, психомоторными нарушениями и отечностью мозга;
• питание больного и осуществление ухода за ним.

Далее следует этап дифференцированной терапии, его течение зависит от разновидности инсульта. При геморрагической форме поражения врачи ставят перед собой задачу снять отечность мозга и скорректировать уровень давления, артериального и внутричерепного. Также на этом этапе оценивается возможность проведения хирургического вмешательства – выполняют его чаще всего после 2 суток, проведенных в реанимационном отделении.

Если пациент пережил инсульт ишемической природы, основной упор в терапии делается на восстановление полноценного кровообращения в мозге, улучшение метаболии и снятие признаков гипоксии (кислородного голодания мозговой ткани).

Сделать какой-либо прогноз о том, на какой день больного переведут в общую палату и на сколько может затянуться лечение – сложно. У молодых пациентов компенсаторные способности значительно выше, нежели у пожилых людей, поэтому восстанавливаются они обычно быстрее. Чем обширнее был очаг поражения в мозговых структурах – тем дольше и тяжелее будет проходить процесс реабилитации.

Новое средство для реабилитации и профилактики инсульта, которое обладает удивительно высокой эффективностью - Монастырский чай. Монастырский чай действительно помогает бороться с последствиями инсульта. Помимо всего прочего чай держит артериальное давление в норме.

Коматозное состояние

Потеря сознания во время мозгового кровоизлияния наблюдается только в 10% всех случаев патологии. В кому пациент впадает при молниеносном расслоении глубокого сосуда головного мозга, при таком развитии событий продолжительность терапии не может предугадать даже квалифицированный врач. Пациенту, впавшему в коматозное состояние, должны оказаться быстрая реанимационная помощь и обеспечиться постоянное наблюдение за изменениями состояния в ходе проведения реанимационных процедур.

Диагностика и коррекция состояния проводится следующим образом:

• контроль над показателями жизненных функций обеспечивает оборудование, подключенное к больному – оно отслеживает пульс и уровень АД;
• в состоянии комы пациент вынужденно находится круглосуточно в лежачем положении, что требует использования противопролежневых матрасов и переворачивания больного каждые несколько часов;
• кормление коматозного больного проводится через зонд, пища включает фруктовые соки и смеси, лечебное питание – все должно перед кормлением перетираться и подогреваться.

Если врач оценивает состояние пациента как тяжелое, его могут ввести в искусственную кому, которая необходима для срочного проведения операции на головном мозге.

Восстановление после коматозного состояния – это борьба организма с последствиями инсульта, в которой интенсивная терапия расценивается как вспомогательная. Если пациенту стало лучше, к нему вернулись зрение, слух, речь и внятное мышление – восстановительный период будет проходить гораздо быстрее.

На данном этапе больной получает не только жизненно важное обеспечение главных функций (дыхания, кормления), но и профилактику обездвиживания. Для этого используются вертикализаторы, аппараты для разработки мышц рук и ног, а также проводятся мероприятия по профилактике атрофии суставов.

Средние сроки лечения инсульта в стационаре

В настоящее время распространенность инсульта составляет 3-4 случая на 1000 человек в России, при этом большую часть составляют пациенты с ишемическим инсультом – около 80% случаев, остальные 20% составляют больные с геморрагическим типом заболевания. Для родных и близких пострадавшего приступ острого нарушения мозгового кровообращения нередко является неожиданностью, и важным вопросом, который их волнует, является вопрос о том, сколько лежат в реанимации после инсульта и как долго длится лечение в больнице в целом.

Лечение инсульта состоит из нескольких этапов

Все лечение острого нарушения мозгового кровообращения складывается из нескольких этапов:

• Догоспитальный этап.
• Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
• Лечение в общей палате.

Вопрос о количестве дней пребывания в стационаре при инсульте регламентируется стандартами лечения, разработанными Министерством Здравоохранения. Длительность нахождения пациентов в больничных условиях составляет 21 день у больных без нарушения жизненно важных функций и 30 дней у больных с серьезными нарушениями. В том случае, если этого срока оказывается недостаточно, проводится Медико-социальная экспертиза, где рассматривается вопрос о дальнейшем лечении по индивидуальной программе реабилитации.

Как правило, в отделении интенсивной терапии больные лежат не более трех недель после инсульта. В эти сроки специалисты стараются не допустить серьезные осложнения, которые по большей части возникают из-за неполноценной работы головного мозга, поэтому проводится строгое наблюдение за жизненными показателями пациента.

Госпитализации подлежат все пациенты, у которых имеются признаки ишемии головного мозга или инсульта по геморрагическому типу. Срок, в течение которого больного держат в отделении реанимации, всегда индивидуален и зависит от множества факторов:

• Локализация очага поражения и его размеры – при обширном инсульте период нахождения в реанимации всегда дольше.
• Выраженность клинических симптомов болезни.
• Уровень угнетения сознания пациента – в том случае, если больной находится в коме, перевод в общую палату невозможен, он будет находиться в отделении реанимации до изменения состояния в положительную сторону.
• Угнетение основных жизненно важных функций организма.
• Необходимость постоянного наблюдения за уровнем давления из-за угрозы повторного инсульта.
• Наличие серьезных сопутствующих заболеваний.

Лечение после инсульта в реанимационном отделении больницы направлено на устранение нарушений жизненно важных функций организма и складывается из недифференцированного, или базисного, и дифференцированного, в зависимости от типа нарушения.

Терапия инсульта должна быть ранней и комплексной

Базисная терапия включает в себя:

• Коррекцию нарушений дыхания.
• Поддержание гемодинамики на оптимальном уровне.
• Борьбу с отеком мозга, гипертермией, рвотой и психомоторным возбуждением.
• Питание пациента и мероприятия по уходу.

Дифференцированная терапия различается в зависимости от характера инсульта:

• После геморрагического инсульта главной задачей специалистов является ликвидация отека мозга, а также коррекция уровня внутричерепного и артериального давления. Выясняется возможность лечения хирургическим путем – операцию проводят на 1-2 сутки нахождения в отделении реанимации.
• Лечение после ишемического инсульта направлено на улучшение кровообращения в головном мозге, повышении устойчивости тканей к гипоксии и ускорение метаболических процессов. Своевременное и правильное лечение значительно сокращает срок нахождения в отделении реанимации.

Составить прогноз на то, сколько пациент будет лежать в отделении реанимации после удара, достаточно затруднительно – сроки всегда индивидуальны и зависят от масштабов поражения головного мозга и компенсаторных способностей организма. Как правило, молодые люди восстанавливаются быстрее, чем пациенты старшего возраста.

Для перевода пациента из реанимации в палату общего пребывания существуют определенные критерии:

• Стабильный уровень артериального давления, частоты сердечных сокращений на протяжении часа наблюдений.
• Способность к самостоятельному дыханию без поддержки аппаратов.
• Восстановление сознания на приемлемом уровне, возможность установить контакт с пациентом.
• Способность позвать на помощь в случае необходимости.
• Исключение осложнений в виде возможного кровотечения.

Только удостоверившись, что состояние пациента стабилизировалось, специалисты принимают решение о переводе в общую палату неврологического отделения больницы. В условиях стационара продолжаются назначенные лечебные мероприятия и начинаются первые упражнения по восстановлению утраченной функции.

Сроки больничного после перенесенного инсульта

Врач заполняет лист нетрудоспособности

Все пациенты, госпитализированные в неврологическое отделение больницы с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» временно теряют трудоспособность. Сроки больничного всегда индивидуальны, и зависят от объема и характера повреждений, скорости восстановления утраченных навыков, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности проводимого лечения.

В случае субарахноидального кровотечения, а также при малом инсульте легкой степени тяжести без обширных нарушений основных функций срок лечения в среднем составляет 3 месяца, при этом стационарное лечение занимает около 21 дня, остальные лечебные мероприятия проводятся амбулаторно. Инсульт средней тяжести требует более длительного лечения – около 3-4 месяцев, при этом в неврологическом отделении больницы пациента держат около 30 дней. В случае тяжелого инсульта, при медленном восстановлении, стандартного срока пребывания в стационаре нередко оказывается недостаточно, поэтому для продления больничного листа и подтверждения нетрудоспособности после 3-4 месяцев лечения больной направляется на прохождение Медико-социальной экспертизы для присвоения группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации.

После инсульта, возникшего в результате разрыва аневризмы сосуда головного мозга, средний срок лечения неоперированного пациента в стационаре больницы составляет 2 месяца, при этом больничный лист выдается на 3,5-4 месяца. При рецидиве заболевания срок лечения продлевается в среднем на 2,5 месяца по решению врачебной комиссии. В случае положительного прогноза и сохранения трудоспособности больничный лист могут продлить до 7-8 месяцев без направления на Медико-социальную экспертизу.

Продолжительность нахождения на больничном листе зависит от многих факторов

Пациенты, которых прооперировали по поводу разорвавшейся аневризмы, нетрудоспособны в течение как минимум 4 месяцев после операции с учетом темпов восстановления.

Сроки лечения в реанимационном и неврологическом отделении больницы всегда индивидуальны и зависят от общего состояния больного – пациенты с тяжелыми нарушениями, с потерей способности к самостоятельному поддержанию жизненно важных функций находятся в отделении значительно дольше.

Лечение ишемического инсульта направлено на предотвращение необоротных изменений в тканях головного мозга и на более быстрое выздоровление и восстановление. В этой статье будут рассмотрены основы оказания первой помощи больным в домашних условиях, принципы их лечения в стационаре и методы профилактики ишемического инсульта.

Стадии заболевания

Ишемический инсульт

Лечение ишемического инсульта зависит от периода заболевания. Для каждого периода есть конкретные протоколы и правила оказания медицинской помощи. Лечение обязательно должно учитывать время, прошедшее от начала заболевания, так как от этого зависят изменения в тканях головного мозга. Например, в первые 3 часа, они оборотные.

Периоды ишемического инсульта представлены ниже:

1. Острейший период длится первые трое суток. Именно в это время необходимо проводить интенсивную терапию с целью восстановления мозговых клеток, и поддержания жизненных функций.
2. Острый период – с 3 до 28 дней.
3. Ранний восстановительный период — с 28 дней до 6 месяцев.
4. Поздний восстановительный период – с 6 месяцев до года.
5. Период остаточных явлений – длиться более года.

Оказание первой помощи

Лечение ишемического инсульта должно начинаться с первой помощи, оказанной в домашних условиях. От того, как быстро находящийся рядом с пострадавшим человек начнет оказывать первую помощь, будет зависеть дальнейшее течение болезни. Самое главное, что необходимо сделать – вызвать скорую медицинскую помощь. Среднее время доезда скорой помощи составляет 10-15 минут, за это время, в домашних условиях, можно оказать такую помощь больному:

1. Снять давящую и облегающую одежду, обеспечить свободное дыхание. Необходимо открыть окна, что бы в помещение заходил свободный воздух.
2. Положить пострадавшего на удобную кровать, и приподнять ему голову.
3. Категорически запрещается давать больному какие то лекарства, так как они могут стать преградой к проведению дальнейшего лечения, или же, попросту повредить больному и ухудшить его состояние.
4. Необходимо следить за дыханием больного, и следить, чтобы он не задохнулся рвотными массами или языком. Если у пострадавшего есть вставная челюсть – ее нужно вытащить.

Пока едет скорая, и если есть время, можете собрать вещи больного для больницы, и найти его документы. Если дома есть его медицинская карточка, результаты прошлых исследований и выписки из больниц – их необходимо взять с собой в больницу. Так же, нужно собрать с собой лекарства, которые больной всегда пьет, они могут ему понадобятся. Например, если пострадавший болеет сахарным диабетом, уровень сахара ему нужно все равно контролировать.

Лечение в стационаре

В остром периоде лечение ишемического инсульта должно быть максимально эффективным. В этот период есть высокий риск повторного инсульта, так что нужно внимательно следить за состоянием пациента. Основные составляющие лечения острого инсульта представлены в таблице ниже:

Лечение ишемического инсульта
Название метода	Название препаратов	Характеристика метода
Тромболитическая терапия	Актилизе. Альтеплаза. Уролаза. Стрептокиназа. Урокиназа. Тенектеплаза. Ретаплаза. Проурокиназа. Пуролаза.	Может проводиться всем больным в возрасте от 18 до 80 лет. Ее нельзя проводить в таких ситуациях: геморрагический инсульт в анамнезе; инфаркт миокарда, который был на протяжении трех предыдущих месяцев; гипер-, или гипогликемия; геморрагический васкулит; аневризма, артериальные мальформации. Тромболитическая терапия проводится только на протяжении первых трех часов, после начала заболевания. В этот период можно предотвратить ишемические изменения и гибель нейронов. Она проводиться только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, после сделанной компьютерной томографии или МРТ.
Препараты для разжижжения крови	Антикоагулянты: Гепарин; Варфарин; Антиагреганты: Аспирин; Ацетилсалициловая кислота; Клопидогрель;	Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, и уменьшают уже имеющиеся тромбы. Так же, они улучшают кровообращение. Их категорически нельзя использовать если присутствует: Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Почечная недостаточность, гепатит, цирроз печени. Беременность. Геморрагический васкулит. Заболевания с повышенным риском развития кровотечения.
Ноотропы	Церебролизин. Пироцетам. Фенотропил. Винпоцетин. Глицин.	Эти препараты ускоряют восстановительные процессы в пораженных участках нервной ткани головного мозга.
Антагонисты кальция	Фенодипин. Нимодипин. Нимотоп.	Эти препараты улучшают кровообращение в головном мозге.
Инфузионная терапия	Реосорбилакт. Реополиглюкин. Трисоль. Дисоль.	Эти препараты используют для коррекции водного и электролитного состава крови. Объем внутривенных инфузий рассчитывается в зависимости от возраста, веса пациента, результатов его анализов и от его состояния.

При проведении данного лечения, у больного постоянно контролируется артериальное кровяное давление, пульс, концентрация кислорода и углекислого газа в крови, частота дыхания, сатурация. Больному проводится кислородная поддержка. При необходимости, проводится коррекция этих показателей. Например, при высоком артериальном давлении, может быть введена магнезия, или ингибиторы АПФ.

Лечение инсульта на более поздних стадиях

После окончания острого периода, больному продолжается проводиться терапия. Лечение ишемического инсульта должно включать в себя реабилитационные мероприятия и медикаментозную терапию. Пациентам необходимо пить антиагреганты и ноотропы, контролировать уровень сахара в крови и артериальное кровяное давление. На данном этапе терапия направлена, в первую очередь, на профилактику ишемического инсульта. Повторные приступы встречаются довольно часто, и они, как правило, приносят большой вред сохранной рабочей нервной ткани.

Одним из главных компонентов терапии на данном этапе является реабилитация. Она состоит из пассивной гимнастики, массажа, работы с логопедом и т.д. При возможности проводятся занятия в бассейне, на свежем воздухе.

Средства народной медицины

С помощью народных средств так же можно проводить лечение ишемического инсульта. Их можно использовать в качестве вспомогательных средств, для коррекции артериального кровяного давления, для улучшения реологии крови, для улучшения мозгового кровообращения. Но не стоит заменять народными средствами медикаментозную терапию. Такое лечение может быть лишь вспомогательным и дополнительным. Обязательно нужно советоваться с лечащим врачом, перед началом приема любого народного средства.

Можно использовать такие средства народной медицины:

1. Для коррекции артериального кровяного давления:

• овес;
• корень валерианы;
• листья омелы;
• корни конского щавеля;
• сок клюквы;
• чеснок;
• чай с лимоном и хреном.

1. Для ускорения лечения паралича:

• шиповник;
• настойка пиона;
• хвоя;
• настой шалфея.

Профилактика

Профилактика ишемического инсульта — единственный способ предотвратить развитие данного заболевания. Благодаря несложным правилам и действиям, можно обезопасить себя от этой опасной болезни.

Профилактика ишемического инсульта состоит из:

• Нормализации веса. При ожирении возрастает риск развития инсульта.
• Контроля артериального давления и уровня сахара в крови.
• Коррекция реологического состава крови с помощью постоянного приема препаратов. Например, это может быть ацетилсалициловая кислота.
• Ограничение употребления алкоголя.
• Ежедневных физических нагрузок. С их помощью можно и нормализовать давление, и снизить вес.

Лечение ишемического инсульта – длительный и сложный процесс. Оно начинается еще в домашних условиях. На протяжении первых трех часов пациенту можно провести тромболизис, и восстановить кровообращение в мозговых тканях. Тромболизис проводится только в отделениях интенсивной терапии, после проведенного КТ или МРТ, которые подтвердили диагноз. С первых дней заболевания должна быть начата реабилитация, которая включает массаж, и пассивную гимнастику. Лечение ишемического инсульта можно проводить и народными средствами, с помощью которых можно проводить коррекцию артериального давления и ускорять лечение параличей. Профилактика ишемического инсульта является единственным способом уберечь себя от этого страшного заболевания.

Интенсивная терапия инсульта: взгляд на проблему

М.А. Пирадов

НИИ неврологии РАМН, г. Москва

Рассмотрены основные методы лечения кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга. Подчеркнута важность проблем, связанных с проведением тромболитической терапии. Описаны новые технологии и препараты, применяемые в лечении различных видов инсульта: механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, локальный гемостаз рекомбинантным фактором УПа, гемикраниоэктомия. Особое внимание уделено церебральному перфузионному давлению, экстраце-ребральной патологии и синдрому полиорганной недостаточности как качественно новому состоянию, развивающемуся у подавляющего большинства больных с тяжелыми формами инсульта и определяющему его исходы со 2-3-й недели заболевания. Рассматриваются возможные перспективы в области лечения тяжелых инсультов.

Ключевые слова: традиционный и механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, рекомбинантный фактор VII,

гемикраниоэктомия, синдром полиорганной недостаточности.

Становление и развитие доказательной медицины, начавшееся всего два десятилетия назад, привело к коренному пересмотру наших представлений о лечении основных заболеваний нервной системы, и прежде всего инсульта. Эффективность большей части лекарств и методов лечения, широко применявшихся на протяжении многих лет, была поставлена под сомнение. В определенный момент времени возникла ситуация, когда у врачей, лечащих больных с острым инсультом, в распоряжении осталось не более 2-3 препаратов и 1-2 метода лечения, обладавших доказанной эффективностью. Однако охватить соответствующими исследованиями все аспекты лечения такого тяжелейшего заболевания, как инсульт, включая его осложнения и последствия, доказательная медицина оказалась пока не в состоянии. Между тем ежедневная клиническая практика настоятельно требует ясных ответов на постоянно возникающие вопросы, связанные с правильным ведением больных, что обусловливает необходимость проведения все новых исследований в этом направлении и совершенствования уже имеющихся методов лечения. Результатом этих усилий стало появление в последние годы целого спектра оригинальных технологий наряду с возвращением к прежним, ранее применявшимся методам и способам лечения инсульта, но уже на качественно ином уровне. Рассмотрению новых аспектов в интенсивной терапии инсульта и посвящена настоящая статья.

Хорошо известно, что на долю тяжелых форм приходится до 50% всех случаев инсульта. Основными причинами развития инсульта являются тромбозы, эмболии и кровоизлияния в мозг. Именно эти состояния приводят к церебральной гипоксии с последующим формированием отека мозга, внутричерепной гипертензии, острой обструктив-ной гидроцефалии и как следствие этих процессов - дислокации мозга, его вклинению в большое затылочное отверстие и смерти.

Тромбозы и эмболии____________________________________

В настоящее время существует два стратегических направления в лечении острых тромбозов и эмболий: нейропротекция и реперфузия. Несмотря на огромное количество нейропротективных препаратов, блестяще зарекомендовавших себя в эксперименте, ни один из них окончательно не доказал своей эффективности в клинической практике, хотя, несомненно, некоторые имеют хорошие перспективы в будущем. С нашей точки зрения, основная причина такой диссоциации между экспериментом и клиникой кроется в отсутствии адекватных моделей инсульта, прежде всего ишемического. Аналогичная ситуация в плане доказательности складывается и с гемодилюцией - одним из двух основных методов реперфузии. Примерно половина проведенных мультицентровых клинических исследований указывает на ее положительный эффект при лечении ишемического инсульта, тогда как другая половина не подтверждает этих оптимистических оценок.

Поэтому сегодня наибольший интерес представляет другой метод реперфузии - тромболизис. Однако если история тромболизиса в кардиологии - это история свершившихся надежд, то история тромболизиса в неврологии - это история ярких, но небольших успехов и все еще неоправданных ожиданий. Тромболизис в неврологии применяется свыше 40 лет, но к настоящему времени в мировой литературе описано менее 10 000 наблюдений, что не идет ни в какое сравнение с ситуацией в кардиологии, где счет спасенным жизням идет на миллионы. Тромболитическая терапия проводится во всем мире не более чем у 1-3% больных с ишемическим инсультом от общего числа, в нем нуждающихся, и эти цифры остаются такими на протяжении вот уже многих лет. Почему это происходит? Причины очевидны: жесткие сроки начала лечения - 3-6 часов от момента инсульта; наличие свыше 15 противопоказаний; высокий риск осложнений, прежде всего геморрагического характе-

ра, вплоть до развития летальных исходов; необходимость проведения не только КТ или МРТ, но и селективной ангиографии; различная структура тромбов и эмболов, многие из которых не могут быть растворены современными тромболитиками, и отсутствие методов определения их видов; высокая стоимость препаратов.

Реперфузия после стандартной тромболитической терапии не превышает 45-71%, согласно консолидированным мировым статистикам. Очевидно, что тромболитическая терапия - это, по сути своей, симптоматическая терапия, которая не устраняет истинных причин, вызвавших развитие закупорки сосудов. Ярким подтверждением этого служит высокая частота реокклюзий после проведения тромболи-зиса - 34%. Действительно, при существовании атеросклеротического 90-95%-ного стеноза во внутренней сонной артерии, на фоне турбулентных потоков крови в этом участке часто развивается окклюзия сосуда. Своевременно проведенный тромболизис приводит к открытию артерии, но не уменьшает имеющийся субтотальный стеноз. Очевидно, что спустя небольшой период времени в этом же месте вновь разовьется закупорка внутренней сонной артерии (ВСА), поскольку все существовавшие ранее предпосылки для ее формирования остались неизменными. Многие врачи не единожды являлись свидетелями этого.

К настоящему времени в мире сформировано два подхода к проведению внутривенной тромболитической терапии: Европа - делать только в клиниках, где проходят специально организованные испытания, и Северная Америка - делать в любой клинике при жестком соблюдении показаний и противопоказаний. К сожалению, ситуация в нашей стране не дает в этом отношении поводов для оптимизма: проведение традиционной тромболитической терапии в подавляющем большинстве клиник невозможно из-за технических, финансовых и организационных проблем.

Считается, что внутриартериальный тромболизис должен быть более эффективным, чем внутривенный, за счет подведения катетера с препаратом непосредственно к месту закупорки. Однако, несмотря на то что имеется целый ряд сообщений об успешной реперфузии a.basilaris с помощью внутриартериального введения урокиназы, контролируемые исследования по данной проблеме до сих пор отсутствуют.

рис. 1: Концентрический нитиноловый ретривер

(Merci Retrieval System, фото с сайта www. concentric-medical com)

Некоторая надежда забрезжила у неврологов в последние годы с появлением и бурным развитием эндоваскулярных технологий, когда стали активно разрабатываться различные инструментальные методы воздействия на тромб/эмбол. Сторонники эндоваскулярной хирургии полагают, что механический тромболизис имеет ряд преимуществ перед медикаментозным тромболизисом: его использование может предотвращать последующее применение тромболитиков, уменьшая вероятность развития геморрагической трансформации в очаге ишемии; снижение риска развития кровоизлияния в размягченную ткань позволяет теоретически увеличить время для непосредственного воздействия на тромб/эмбол; первичное воздействие механическими средствами дает возможность увеличить площадь соприкосновения тромба/эмбола с применяемыми далее лизирующими средствами; наконец, высказывается мнение, что механический тромболизис может быть применен в более поздние сроки, чем медикаментозный, что значительно расширяет число потенциальных кандидатов для этого вида лечения.

В настоящее время за рубежом создан целый ряд приборов и эндоваскулярных технологий для механического тромболи-зиса: концентрический нитиноловый ретривер (рис. 1), эн-доваскулярный фотоакустический реканализатор EPAR, в котором фотонная энергия превращается в акустическую энергию на конце зонда путем создания микрокавитацион-ных пузырьков, микроинфузионный катетер EKOS с 2.1-MHz ультразвуковым трансдьюсером, реолитическая система для тромбэктомии Possis AngioJet System и другие, непосредственно разрушающие или пронизывающие тромб и облегчающие доступ тромболитикам внутрь его тела. Среди этих технологий пока лишь одна, использующая концентрический ретривер, официально разрешена в США для широкого клинического применения на основании проведенного контролируемого исследования . Данная технология была применена у 141 больного с закупорками ВСА, средней мозговой артерии, основной или позвоночной артерий в первые 8 часов от начала появления неврологических симптомов. Важно отметить, что ни один из них не подходил по стандартным показаниям для внутривенного тромболизиса. Почти у половины больных (46%) кровоток по сосуду был восстановлен. В свою очередь, половина больных с восстановленным кровотоком показали хороший функциональный выход к окончанию 3-го месяца после операции. Внутричерепные кровоизлияния отмечены у 8%, летальность составила 32%. Эксперты рекомендуют применять этот метод у лиц с наличием противопоказаний к медикаментозной тромболитической терапии.

К механическим методам тромболизиса можно отнести и использование 2-MHz наружного датчика ультразвукового диагностического сканера, расположенного и работающего постоянно в течение нескольких часов в области закупорки пораженной артерии. Ультразвук используется в этой ситуации и как механический метод, и как метод, облегчающий за счет создаваемой кавитации ферментативный тромболизис. Однако в связи с тем что несколько мультицентровых контролируемых исследований, проведенных в 2004 и 2005 гг. в разных странах , дали прямо противоположные результаты, этот метод пока не рекомендуется для широкой клинической практики.

В неотложной кардиологии при наличии выраженных атеросклеротических стенозов артерий у лиц с острым инфарктом миокарда одновременно с тромболизисом выполняется ангиопластика со стентированием, что обычно позволяет полностью устранить причину, приведшую к инфаркту миокарда. В ангионеврологии такая практика только начинает внедряться в специализированных центрах. Соответствующие исследования находятся в стадии выполнения.

Завершая рассмотрение вопроса о тромболитической терапии, нельзя не сказать о вкладе современных методов нейровизуализации в решение данной проблемы. В последние годы появление методов диффузионно- и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ и ПВ-МРТ) обусловило развитие принципиально новых подходов к оценке целесообразности проведения тромбо-лизиса у больных с различными соотношениями диффузи-онно-перфузионно-взвешенных МР-параметров, а также поставило вопрос о пересмотре сроков проведения тромбо-литической терапии в сторону значительного увеличения временного интервала, в течение которого все еще возможен и эффективен тромболизис. Выделены 6 паттернов острого ишемического инсульта в зависимости от соотношения размеров повреждения мозга по данным ДВ- и ПВ-МРТ. На основании данных параметров предложены возможные варианты терапии : ПВ повреждение > ДВ повреждения - реперфузия; ПВ = ДВ - нейропротекция; ПВ < ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

В целом необходимость экстренного высокоспециализированного предварительного обследования больного, наряду с все еще значительным риском геморрагических осложнений, не позволяет в настоящее время рекомендовать тром-болитическую терапию для широкого использования в нашей стране и ограничивает ее рамками специализированных ангионеврологических центров.

Кровоизлияния в мозг__________________________________

Длительное время в этой области наблюдалась известная стагнация, которая в последние годы сменилась бурным развитием разнообразных методов лечения кровоизлияний, в основном нейрохирургических. К традиционному удалению гематом открытым методом и вентрикулярному дренированию в настоящее время добавились стереотакси-ческое удаление гематом, стереотаксическое удаление гематом посредством их растворения тромболитиками, локальный гемостаз рекомбинантным фактором У11а и вентрикулярный тромболизис.

Стереотаксическое удаление гематом, вошедшее в широкую клиническую практику не более 7-10 лет назад, принципиально изменило исходы глубоко расположенных кровоизлияний, снизив летальность при них, по данным НИИ неврологии РАМН, в 2 раза по сравнению с консервативной терапией. Дальнейшее развитие этого метода привело

к появлению стереотаксического способа удаления гематом с помощью их растворения урокиназой, введенной через катетер, размещенный в области гематомы, с последующим дренированием, что позволило еще более уменьшить показатели летальности .

Новые компьютерно-томографические исследования привели к пересмотру длительно существовавших представлений о монофазном течении кровоизлияний в мозг, когда, как считалось, их развитие останавливалось тотчас после разрыва стенки сосуда в результате коагуляционных процессов и тампонады окружающими тканями. Однако оказалось, что до 26% гематом продолжают нарастать в размерах в течение ближайших 3 часов от начала инсульта, а 12% гематом - в течение 20 часов. Это может быть связано как с сохраняющейся артериальной гипертензией, так и с локальным коагуляционным дефицитом. Для решения данной проблемы предложено неотложное (в первые 3-4 часа после инсульта) локальное введение рекомбинантного ге-мостатического фактора Ша - препарата Ыоуозвувп , ранее применявшегося для лечения больных гемофилией. Этот препарат на сегодняшний день является единственным специфическим медикаментозным методом лечения геморрагического инсульта. Шуозеуеи доказал свою эффективность в контролируемых исследованиях, проведенных за рубежом. Высокая стоимость пока ограничивает его широкое применение. Ранее часто использовавшаяся эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается.

Ранее отсутствовало какое-либо удовлетворительное лечение внутрижелудочковых кровоизлияний, равно как и кровоизлияний, сопровождающихся прорывом крови в желудочковую систему мозга, на долю которых приходилось до 40% всех кровоизлияний в мозг. А ведь именно эти состояния приводили и приводят к развитию таких осложнений инсульта, как внутричерепная гипертензия и острая обструктивная гидроцефалия. Несколько лет назад в ряде клиник мира, включая НИИ неврологии РАМН, начаты исследования по так называемому вентрикулярному тром-болизису, когда через вентрикулярный дренаж в желудочковую систему мозга в определенных дозировках вводится тот или иной тромболитический препарат, чаще всего ре-

рис. 2: Кровоизлияние в мозг:

до (А) и после (Б) вентрикулярного тромболизиса

комбинантный тканевый активатор плазминогена. Это приводит к более быстрому растворению сгустков крови и санации спинно-мозговой жидкости, обеспечивает полноценное функционирование самого дренажа, обычно уже на 1-2-е сутки прекращавшего работать из-за закрытия его тромботическими массами. Как результат - уменьшается внутричерепное давление и обструктивная гидроцефалия, улучшается прогноз не только для жизни, но и для восстановления (рис. 2). Начаты контролируемые исследования по оценке эффективности данного метода .

Многие годы считалось, что лечение геморрагического инсульта - это прежде всего нейрохирургическая проблема, хотя в мире до самого последнего времени не было проведено никаких сколько-нибудь значительных по объему и широте охвата кооперативных контролируемых исследований. Поэтому с большим интересом ожидались результаты первого международного мультицентрового исследования - 8Т1СИ по оценке эффективности хирургических и медикаментозных способов лечения кровоизлияний в мозг, в котором участвовало 83 центра из 27 стран мира, в том числе три российские клиники - НИИ неврологии РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Новосибирский центр. Итоги работы оказались неожиданными: не было выявлено достоверных отличий по основным сравниваемым показателям между оперированными и неопе-рированными больными. Причины этого до сих пор анализируются, но тем не менее один из основных прежних постулатов в области лечения острого геморрагического инсульта поставлен под сомнение.

Неврологические осложнения при тяжелых инсультах

Инфаркты мозга, равно как и кровоизлияния в мозг, приводят к двум основным неврологическим осложнениям -отеку мозга и острой обструктивной гидроцефалии. Эти осложнения развиваются со 2-3-х суток инсульта и определяют его исход в основном на протяжении первых 7-10 дней.

В настоящее время для лечения отека мозга наиболее широко применяются гипервентиляция, осмотерапия, а также гипотермия и гемикраниоэктомия. Если первые два метода, хотя и не подтвержденные с позиций доказательной медицины, являются устоявшимися и хорошо зарекомендовавшими себя в клинической практике, то о двух других можно сказать, что новое - это хорошо забытое старое. Действительно, интерес к гипотермии и гемикраниоэктомии в среде нейрореаниматологов и нейрохирургов постоянно возникает через определенные промежутки времени на протяжении многих десятилетий. Это неудивительно, поскольку снижение уровня жизнедеятельности нейронов путем их глубокого охлаждения или временное открытие нового выхода из жестко фиксированной черепной коробки при тяжелом отеке мозга, позволяющее предотвратить вклинение мозга в большое затылочное отверстие, являются вполне логичными по своей сути методами неотложного лечения. В отличие от прежних исследований, новые работы организованы и проводятся в рамках доказательной медицины на основе контролируемых мультицентровых триа-лов. К настоящему времени показана эффективность геми-

краниоэктомии, проводимой в первые 36 часов при полушарных ишемических инсультах по сравнению с обычной терапией: выжило 88% больных основной группы и лишь 47% больных контрольной группы . Другие исследования находятся в стадии выполнения . В отличие от де-компрессивной хирургии, гипотермия оказалась пока намного менее эффективным методом лечения , однако представляется, что ее потенциал раскрыт не полностью.

Вентрикулярное дренирование давно уже стало обязательным компонентом лечения при развитии острой обструк-тивной гидроцефалии. Опыт нашего института показывает, что внедрение этого метода позволяет, например, только при кровоизлияниях в мозг супратенториальной локализации снижать летальность на 30-33%. Основные проблемы при вентрикулярном дренировании - закрытие просвета катетера сгустками крови и потенциальный риск инфекционных осложнений при длительном его стоянии - в последнее время успешно преодолеваются благодаря вентрикулярному тромболизису и современной антибиотикотера-пии (катетеры, импрегнированные антибиотиками).

В целом, несмотря на значительные достижения последних лет в области интенсивной терапии инсульта, многие новые перспективные технологии и фармакологические препараты требуют дальнейших, более широкомасштабных исследований в рамках доказательной медицины. Поэтому в настоящее время основной акцент при лечении тяжелых инсультов должен быть сделан на так называемой неспецифической, или базисной, терапии, которой придается все еще неоправданно малое значение. Прежде всего, речь идет о мероприятиях, направленных на поддержание адекватного артериального давления и оксигенации, а также на профилактику и лечение экстрацеребральной патологии, которые сегодня, на наш взгляд, наряду с отеком мозга и острой обструктивной гидроцефалией, в основном и определяют исходы тяжелых инсультов.

Церебральное перфузионное давление______________________

В чем, прежде всего, нуждается пораженный при инсульте головной мозг? В своевременной и адекватной доставке к нему кислорода и глюкозы. Как это достигается? Насыщением артериальной крови кислородом (инсуфляция) и глюкозой (в виде растворов) либо увеличением притока крови к мозгу, либо снижением его потребностей в кислороде и глюкозе. Первый путь прост, но не всегда эффективен, а последний пока трудно достижим. Поэтому наибольший интерес представляет второй путь. Повышение притока крови к мозгу возможно с помощью увеличения церебрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД представляет собой разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением (ВЧД), т.е. ЦПД = [(АДсист. + 2 АДдиаст.):3] - ВЧД. Очевидно, что в условиях нарастающего отека мозга и как его следствия повышения внутричерепного давления только достаточно высокий уровень АД способен обеспечить необходимый уровень перфузии головного мозга. Поэтому поддержание высокого уровня АД (не менее 180-190/90-100 мм рт. ст.) является центральным звеном в успешном лечении большинства инсуль-

тов вне зависимости от их характера. Следовательно, решающее значение при проведении интенсивной терапии должны иметь меры, направленные на восстановление и поддержание системной гемодинамики в виде оптимизации сердечной деятельности, сохранения адекватного уровня церебрального перфузионного давления и оксиге-нации.

Экстрацеребральные осложнения при тяжелых инсультах

Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4-10 суток от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие инфекционные заболевания, острые язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения гомеостаза, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и др. Кроме того, инсульт, будучи мощнейшим стрессом для организма, почти всегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний, часто встречающихся у лиц среднего возраста и пожилых, составляющих основной контингент больных с инсультом. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Именно в этом и состоит одна из основных проблем лечения тяжелых инсультов, которые вызывают тяжелые и разнообразные экстрацеребральные осложнения с формированием патофизиологических порочных кругов, даже разорвав один или несколько из которых нейрореаниматолог далеко не всегда может остановить патологический процесс, ведущий к смерти. Исследования, проведенные в нашей клинике при тяжелых кровоизлияниях, показывают, что экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-й неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-й недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящей к летальному исходу, основную роль играет тромбоэмболия легочной артерии, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда . Высшей формой проявления экстрацеребральной патологии, качественно новым ее состоянием является синдром полиорганной недостаточности, профилактике которого следует придавать особое значение .

Широкое применение в клинической практике института в течение последних лет жестких алгоритмов осмотерапии, низкомолекулярной гепаринотерапии, кава-фильтров,

вентрикулярного дренирования, включая вентрикулярный тромболизис, фармакологической защиты желудочно-кишечного тракта, методов экстракорпоральной медицины, управляемой системной гемодинамики и других средств лечения тяжелых инсультов на основе нейромониторинга и эндоскопического мониторинга позволило принципиально изменить исходы этих состояний. Это было подтверждено при безвыборочном ретроспективном анализе нескольких сотен больных с тяжелыми инсультами, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ неврологии РАМН в 1980-2002 гг. Больные были разделены на две группы - находившиеся в клинике в 1980-1994 гг. и в 1995-2002 гг. Сравнивались только одинаковые по степени исходной тяжести группы больных. В основу деления был положен наиболее точный критерий - уровень бодрствования, а основным финальным критерием являлся уровень летальности.

В результате проведенного исследования установлено снижение летальности при кровоизлияниях в мозг на 35,3% (р = 0004), при инфарктах мозга - на 41,2% (р = 0,0001), у лиц, находившихся на ИВЛ вне зависимости от характера инсульта - на 38% (р = 0,00001).

В настоящее время нейрореаниматологи близко подошли к ситуации, когда стало возможным спасать большинство ранее безнадежных больных. И сегодня на повестку дня в полной мере встал другой вопрос - о качестве жизни таких больных, поскольку многие из них в дальнейшем не могут обходиться без посторонней помощи. Одним из возможных решений этой проблемы представляется развитие методов имплантации потентоспособных клеток. О первых положительных результатах уже начали сообщать некоторые лаборатории мира, хотя пока речь идет о пациентах, способных к самообслуживанию: уровень метаболизма и мозгового кровотока в зонах имплантации у части этих больных с инсультом, по данным позитронно-эмиссион-ной томографии, увеличивается, что сопровождается небольшим нарастанием двигательных, чувствительных и когнитивных функций.

Другими возможными перспективами в области лечения тяжелых инсультов могут быть установление и коррекция генетических факторов, увеличивающих риск осложненного инсульта, определение гормона(ов) смерти, создание новых классов нейропротективных, противоотечных препаратов и методов лечения, разработка более физиологичных способов нейромониторинга, развитие исследований в области рецепторного аппарата мозга. Начавшись с рутинных мероприятий, интенсивная терапия инсульта постоянно вбирает в себя и создает все новые эффективные способы и методы лечения, которые совсем недавно казались трудноосуществимыми и противоречащими ранее установленным канонам.

Список литературы

1. Лебедева Е.В. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжелых супратенториальных нетравматических кровоизлияниях. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.

2. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В. и др. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое исследование). Неврол. журн. 2006; 5: 9-13.

3. Alexandrov A.V. CLOTBUST Investigators. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2170-2178.

4. Barber R. et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar per-fusion-and diffusion-weighted MRI. Neurol. 1998; 51: 418-426.

5. Daffertshofer M. Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke 2005; 36: 1441-1446.

6. DESTINY: Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery. Internet Stroke center 2006.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy

and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 1584-1588.

8. HAMLET: Hemicraniectomy After MCA infarction with Life-threatening Edema Trial. Internet Stroke center 2006.

9. Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial. Internet Stroke center 2006.

10. Mayer S.A. Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 777-785.

11. Mendelow A.D. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smith W.S. MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Multicenter randomized controlled trial (SICH-PA). Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003; 34: 968-974.

Stroke intensive care: voice a view M.A. Piradov

Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Key words: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa,

hemicraniectomy, multiple organ dysfunction syndrome.

Modern methods of acute stroke treatment are analyzed: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage, hemicraniectomy. Special attention on the prob-

lems of cerebral perfusion pressure and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is concentrated. Future perspectives in acute stroke are discussed.

Геморрагический инсульт головного мозга

Инсульт геморрагический - клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В 85% случаев эта форма развивается при нарушении целостности (разрыве) интракраниальных сосудов. А 15% геморрагических инсультов связаны с повышением проницаемости стенки сосудов.

Согласно утверждениям практикующих медиков, геморрагический инсульт – это наиболее опасный, тяжелый тип инсульта, поскольку характеризуется непосредственным разрывом сосудов головного мозга и последующим кровоизлиянием в ткани мозга. Естественно, последствия такого состояния также наиболее опасны, а прогноз выздоровления может быть неутешительным.

Такой прогноз связан с тем, что после геморрагического инсульта отек, компрессия и гибель тканей мозга происходит невероятно быстро, и значит, на оказание неотложной помощи медики имеют минимальное количество времени, а шанс на жизнь легко может быть утрачен.

Классификация

В основе классификации геморрагических инсультов по МКБ 10 лежит локализация кровоизлияния. В зависимости от этого, выделяют четыре типа заболевания:

• внутримозговые, когда гематома расположена в паренхиме нервной ткани;
• субарахноидальные, происходящие при повреждении сосудов паутинной оболочки;
• вентрикулярные, при которых кровь обнаруживается в одном из четырех желудочков мозга или его водопроводе;
• о смешанном типе говорят при сочетании первых трех.

При различных областях поражения может развиваться специфическая симптоматика, позволяющая даже после осмотра пациента предположить место расположения гематомы.

Геморрагический инсульт - что это такое?

Это повреждение головного мозга, которое развивается в результате того, что повреждается сосудистая стенка и, в результате, происходит кровоизлияние в ткань или же в пространство между оболочками мозга. В последнем случае геморрагический инсульт принимает лечение исключительно оперативное. В особенности, если произошло излияние большого количества крови.

Заболевание возникает чаще внезапно, днем, в момент повышения артериального давления (гипертонический криз), при сильной физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении.

Инсульт ствола головного мозга является весьма опасным состоянием, так как в этом отделе расположены жизненно важные нервные центры, а также ядра черепных нервов. При кровоизлиянии в ствол помимо развития двусторонних параличей, нарушения чувствительности и глотания, возможна резкая потеря сознания с быстрым развитием комы, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров. В таких тяжелых случаях вероятность летального исхода достигает 80-90%.

Патогенез

Пусковым механизмом при паренхиматозном кровоизлиянии является нарушение проницаемости и/или целостности сосудов внутренних структур мозга. В результате чего кровь изливается или проникает через сосудистую стенку. Наступает дезорганизация (нарушение) работы нейронов с их быстрой гибелью. Причем, ткань мозга страдает как от пропитывания кровью так и от ее выхода через «разоравшийся» сосуд значительно больше, чем при геморрагическом инсульте в оболочках мозга. Поэтому, даже незначительное количество крови может принести большие повреждения.

При субарахноидальном кровоизлиянии, с другой стороны, в случае разрыва сосуда, кровь в меньшей степени оказывает давление на клетки мозга. Но она очень быстро распространяется, что увеличивает зону «поражения». Для всех видов геморрагических инсультов характерно быстрое развитие отека головного мозга.

Причины возникновения

Почему возникает геморрагический инсульт, и что это такое? Инсульт головного мозга может возникнуть из-за врожденных и приобретенных патологий, приводящих к процессам:

• анатомических изменений, деструкции артерий при артериальной гипертонии;
• образования и разрыва внутричерепных аневризм, артериовенозных мальформаций, дуральных фистул и каротидно-кавернозных соустий;
• выходу крови из микроангиом, амилоидных бляшек (при амилоидной ангиопатии);
• тромбирования интракраниальных вен;
• септического воспаления артерий.

Чаще всего причиной геморрагического инсульта является стойкое повышение артериального давления. Гипертонический криз приводит к спазму и параличу мозговых артерий и артериол. В результате этого происходит недостаточное снабжение кровью тканей мозга. Говоря иначе, развивается ишемия, в результате которой нарушаются обменные процессы, способствующие повышению проницаемости сосудов для плазмы и форменных элементов.

Симптомы

В случае геморрагического инсульта симптомы развиваются остро, заключаются они в следующем:

1. Быстро нарастающие головные боли - особенно очень сильные, сопровождающиеся тошнотой с рвотой, приливами и пульсациями в голове, болью в глазах при взгляде на яркое освещение или при вращении зрачками по сторонам, появлением красных кругов перед глазами,
2. Нарушения дыхательного процесса, сердцебиения.
3. Нарушения сознания разной степени тяжести - сопор, оглушение или кома.

Возможно внезапное начало заболевания с развития эпилептического приступа. На фоне полного здоровья на пляже, во время сильных эмоций на работе, во время травмы человек с вскриком падает, запрокидывает голову, бьется в судорогах, хрипло дышит, изо рта идет пена (возможно с кровью за счет прикуса языка).

Как правило, геморрагический инсульт имеет односторонний характер, то есть затрагивает правую или левую сторону. От пораженной стороны головного мозга будут зависеть и дальнейшие осложнения.

Чтобы диагностировать приступ у других людей:

1. Попросите улыбнуться, если улыбка асимметрична, то велика вероятность инсульта.
2. Поднимите руки человека и попросите их удерживать перед собой, если одна рука опускается, то тоже есть риск случившегося приступа.
3. Задайте простейший вопрос – если речь изменена, то это тоже признак инсульта.

При первых проявлениях инсульта потребуется незамедлительная медицинская помощь - следует вызвать скорую помощь и отправить пациента в больницу.

Диагностика

Постановка диагноза «геморрагический инсульт» в медучреждении осуществляется на основе следующих методов исследования:

• компьютерная томография (КТ) головного мозга;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга;
• электрокардиография;
• церебральная ангиография;
• поясничная (люмбальная) пункция.

На основе данных всех исследований больному назначается лечение – комплекс экстренных мероприятий, стабилизирующих состояние больного, а затем – устраняющих последствия инсульта.

Лечение геморрагического инсульта

При диагностированном геморрагическом инсульте лечение складывается из комплекса мероприятий по неотложной помощи и последующего длительного восстановительного периода (реабилитации), проводимых поэтапно. Терапия больного должна быть начата в первые 2-4 часа после появления симптомов в неврологическом или нейрохирургическом отделении стационара. В случае, если инсульт обширный, больной может впасть в кому, что требует госпитализации в реанимационное отделение.

Основная задача врачей – поддержание нормальной работы органов и систем, особенно жизненно важных. С этой целью вводятся препараты, поддерживающие работу сердца. При нарушении дыхания проводят интубацию трахеи и подключают больного к аппарату искусственной вентиляции легких. При геморрагическом инсульте необходимо как можно быстрее снизить артериальное давление для того, чтобы ликвидировать дальнейшее кровотечение. Рекомендуют поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 130 мм.рт.ст. Необходимо вести борьбу с отеком мозга, вводить мочегонные препараты.

Также нередко применяют хирургические методы лечения. К нему обращаются в тех случаях, когда имеет место обширное кровоизлияние (40 и более мл крови) в области мозжечка, вызванное аневризмом и приведшее к деформированию ствола мозга, обструктивной гидроцефалии и обширной субкортикальной гематоме (от 3 см в диаметре).

В ходе операции хирург должен полностью удалить сгустки крови с поверхности мозга, минимально повреждая его ткани, тем самым снижая количество нейротоксических веществ из образовавшегося участка кровоизлияния и снижая внутричерепное давление.

Последствия

Осложнения геморрагического инсульта могут возникнуть как в остром периоде, так и в течение длительного времени с момента возникновения кровоизлияния.

Среди наиболее распространенных можно выделить:

1. Нарушение двигательных функций, парезы и параличи.
2. Нарушение речи, сложности при письме, чтении и счете.
3. Изменения восприятия.
4. Нарушения в сфере мышления, ухудшение памяти, утрата способности к обучению.
5. Изменение поведения, проявляющееся в форме агрессии, замедленной реакции, пугливости и т.д.
6. Изменения в эмоциональной и чувственной сферах (депрессии, резкая смена настроения, тревожность, низкая самооценка).
7. Нарушение процессов мочеиспускания и дефекации.
8. Болевые ощущения, которые не купируются анальгетиками.
9. Эпилептические расстройства.

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней.

Реабилитация

Восстановление – это длительный процесс и он требует как от больного, так и от его близких родственников, терпения, выдержки, настойчивости и веры. Чтобы восстановились двигательные функции, используется комплекс мероприятий, включающий:

• лечебную физкультуру
• массаж
• занятия на специальных тренажёрах.

Для восстановления речи необходимы занятия с логопедом и психологом. Период реабилитации зависит от степени тяжести поражения мозга. Как правило, при обширном инсульте реабилитация занимает несколько лет. Зачастую больные сохраняют двигательные нарушения до конца жизни. По данным статистики только 15-20% больных возвращаются к полноценной жизни.

Прогноз выздоровления

Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом - около 50%. Приблизительно 90% пациентов, в состоянии сопора или комы, погибают в первые пять суток, несмотря на интенсивную терапию.

1. Основными причинами смерти как оперированных, так и неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга (30-40%).
2. Вторая по частоте причина - рецидив кровоизлияния (10-20%).

Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами. Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализацию гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов, предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.

Геморрагический инсульт

Геморрагическим инсультом называют практически любое нетравматическое кровоизлияние в головной мозг или в полости черепа.

Встречаемость данного типа поражения мозга примерно 20-25% от всех типов инсульта.

Информация для врачей. Информация для врачей. По МКБ 10 диагноз геморрагический инсульт включает в себя три различных раздела: субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозное (внутримозговое) кровоизлияние, спонтанное субдуральное и экстрадуральное кровоизлияния. Кодируются они соответственно под шифрами I60, I61, I62. Третья цифра уточняет локализацию кровотечения. Последствия же инсульта кодируются шифром I69. В диагнозе обязательно указывается четкая локализация очага (а не бассейн артерии, как при ишемическом инсульте), степень тяжести по шкале Hunt-Hess при субарахноидальном кровотечении, выраженность тех или иных симптомов: уровень сознания, парезы с локализацией, речевые нарушения и т.д.

Если кровотечение достоверно подтверждено как кровотечение из аневризмы используется код I60.8. При отсутствии проведения ангиографии, но подозрении на кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы следует указать – предположительно вследствие такого-то процесса.

Причины

Как правило, геморрагический инсульт развивается на фоне гипертонической болезни 2 или 3 стадии. Нередко также фоном идут эндокринные нарушения (аденома гипофиза, патология щитовидной железы, феохромоцитома), которые приводят к кризовому течения артериальной гипертензии. Примерно пятая часть всех инсультов вызвана разрывом аневризм, расслоением артериальной стенке, артериовенозными мальформациями. Также причинами заболевания могут являться системные заболевания соединительной ткани, приводящие к хрупкости и повышенной ломкости сосудов. Болезни крови, такие как гемофилия, аплазия кроветворения, тромбоцитопения и т.д. тоже нередко служат непосредственной причиной заболевания. Очень редко к геморрагическому инсульту приводят авитаминозы, врожденные ангиомы, уремия и иные состояния.


При этом все геморрагические инсульты принято подразделять на инсульты вследствие разрыва сосуда и инсульты по типу диапедезного пропитывания кровью вещества мозга.

Симптомы

Симптомы геморрагического инсульта разнообразны и подразделяются на две большие группы: общемозговые и очаговые. Также симптоматика сильно зависит от локализации очага кровоизлияния, его размеров, соматического состояния больного и многих других факторов.

К общемозговым симптомам геморрагического инсульта относят следующие признаки:

• Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома). Чем больше очаг – тем ниже уровень сознания. Однако, при поражении ствола мозга даже небольшой очаг кровоизлияния приводит к выраженному угнетению сознания.
• Головокружение.
• Тошнота, рвота.
• Головные боли.
• Общая слабость.
• Нарушения дыхания.
• Нарушения гемодинамики.

К преимущественно очаговой симптоматике относятся признаки:

• Парез или плегия в конечностях, чаще встречаются гемипарезы.
• Парез мимической мускулатуры.
• Нарушения речи, развиваются преимущественно при поражении левой височной доли.
• Нарушения зрения (в том числе развитие анизокории).
• Нарушения слуха.

Заподозрить инсульт следует при любых типах нарушения речи у больного, слабости в руке и ноге на одной стороне, развитии эпилептических припадков без провоцирующих факторов (например, к таким факторам относится употребление алкоголя), нарушение сознания вплоть до комы. В любых подозрительных случаях лучше перестраховаться и вызывать скорую помощь. Поведение и оценка ситуации при подозрении на инсульт следует рассматривать в отдельной статье.

Как распознать инсульт: видео от автора

Диагностика

В настоящее время диагностика геморрагического инсульта не представляет большой сложности в большинстве случаев. При подозрении на инсульт показано проведение нейровизуализационных методик исследования (МСКТ или МРТ), на которых определяются очаги кровоизлияния. При отсутствии очагов кровоизлияния, но классической клинической картине инсульта (парезы, речевые нарушения, и т.п.), показано проведение интенсивной терапии, реанимации при необходимости и повторное проведение нейровизуализационного исследования через 12-24 часа.


При невозможности проведения МСКТ или МРТ диагноз основывается на основании жалоб, анамнеза (при невозможности сбора у больного прибегают к помощи родственников), данных неврологического осмотра. В некоторых случаях прибегают к люмбальной пункции, (исторически же данный способ использовался повсеместно). В ликворе может обнаруживаться кровь, в этом случае речь идет о прорыве крови в желудочковую систему, белково-клеточная диссоциация с большим количеством белка, лейкоцитов, единичными эритроцитами.

В неврологическом статусе смотрят на локализацию пирамидных знаков, наличия патологических рефлексов, оценивают уровень сознания, высшие корковые функции. Также важно оценить тонус мышц, двигательные нарушения, наличие менингеальной симптоматики и т.д.

Лечение

В первую очередь, при начале терапии геморрагического инсульта необходимо установить показания для нейрохирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, разрывах аневризм, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме вклинения мозга, прогрессирующей гидроцефалии, большом скоплении крови, пациентам показано срочное хирургическое вмешательство. Если же показаний для операции нет, то терапия геморрагического инсульта включает в себя следующие этапы:

• Интенсивная терапия и реанимация.
• Активное медикаментозное лечение.
• Лечебная физкультура, физиотерапия, логотерапия и общий уход.
• Реабилитационные мероприятия.

В реанимационное отделение поступают пациенты с расстройствами дыхания, гемодинамики, особенно если инсульту сопутствовал инфаркт миокарда, при эпилептических припадках, при нарушениях глотания (используются определенные тесты проверки глотания), при нарушениях сознания. В остальных случаях применяется лечения в условиях палат интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение при геморрагическом инсульте направлено на поддержания дыхательной деятельности (например, для уменьшения секрета слизи используется атропин), сердечной деятельности, поддержания водно-солевого обмена. Базисная терапия направлена также на предотвращение развития отека мозга (используются диуретики разных фармакологических групп, глицерин), борьбу с гипертермией, профилактику пневмоний и почечной недостаточности.

Патогенетическая же терапия включает в себя назначение ангиопротекторов, остановку кровотечения, антиоксидантную, нейропротектиную терапию. Из ангиопротекторов с доказанной эффективностью используются ингибиторы АПФ, при их назначении следует учитывать противопоказания по снижению АД (в первые сутки АД не должно снижаться более чем на 15-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными показателями). Для остановки кровотечения используют аминокапроновую кислоту, дицинон, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), дополняют терапию витамином К, возможно использование тромбоцитарной массы, плазмы крови при заболеваниях крови, которые являлись причиной инсульта.

Антиоксидантная и нейропротективная терапия включает в себя массу препаратов и представлена сотнями торговых наименований. Исходя из стандартов лечения, чаще других используются цераксон (согласно инструкции), мексидол, цитофлавин, кавинтон, актовегин и другие препараты.

При необходимости со второй недели к терапии при компенсации жизненноважных функций можно добавлять антидепрессанты. При развитии симптоматической эпилепсии к терапии добавляют антиконвульсанты. В отечественной практике практически всегда также используется препарат глицин, обладающий многокомпонентым противоишемическим эффектом.

При стабилизации состояния больным назначается вначале пассивная, а потом активная лечебная физкультура, ускоряющая исчезновение двигательного дефекта. При отсутствии противопоказаний используется физиотерапия на пораженные конечности.

Если имеют место быть речевые нарушения, назначаются курсы логотерапии. Логопеды тестируют больных, определяют наиболее оптимальный тип терапии, зависящий от характера речевых нарушений.

Важно уделять внимание общему уходу за пациентом. Необходима профилактика пролежней, дыхательная гимнастика для профилактики осложнений со стороны легких, психологическая поддержка близких.

Последствия

Что касается последствий при геморрагическом инсульте, то, как я обычно говорю, действует следующее правило. Те, утраченные в дебюте заболевания функции, которые улучшились в течение первого месяца, в целом будут восстанавливаться дальше. Уровень дефекта, восстановленный в ходе реабилитационных мероприятий за первый год, как правило, уже остается практически неизменным.


Сами же последствия геморрагического инсульта разнообразны. Среди них наиболее часто выделяют следующие состояния:

• Моторная афазия. Человек не может сказать слово, хотя, в целом, представляет, о чем идет речь.
• Сенсорная афазия. Человек не воспринимает слова, с которыми ему обращаются окружающие.
• Дизартрия. Это нарушения касается качества произносимой речи.
• Парезы конечностей. Представляют собой слабость мышц рук или ног, чаще на одной стороне тела.
• Нарушения координации движений.
• Тазовые нарушения: недержание мочи, кала, либо, наоборот, запоры и задержка мочи.
• Нарушения памяти. Как правило, после перенесенного инсульта, уровень когнитивных функций значимо снижается.
• Депрессия. Инвалидизация человека, глубокие речевые и двигательные, а особенно тазовые нарушения приводят к выраженным депрессивным эпизодам. Во многих случаях желательна консультативная психиатрическая помощь и медикаментозное лечение депрессии.

Также в некоторой степени к косвенным последствиям геморрагического инсульта следует отнести пролежни. Которые могут возникать за время лежачего положения, застойные явления легких (с вероятным развитием пневмоний), общее истощение организма, медикаментозные поражения внутренних органов. Следует помнить – чем лучше общий уход и забота о пациенте, тем лучше прогноз заболевания.

Прогноз

В отличие от ишемического поражения головного мозга прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга гораздо более серьезный. Примерно в 60-80% случаев прогноз неблагоприятный для жизни, исход сосудистой катастрофы – смерть пациента. Особенно часты летальные исходы при геморрагическом инсульте с локализацией в стволе мозга, прорыве крови в желудочковую систему мозга. При отягощении декомпенсированной соматической патологией, обширном кровоизлиянии смерть наступает практически в ста процентах случаев.
Прогноз для трудоспособности также неблагоприятный. Хотя, при этом в целом прогноз для восстановления функций лучше, чем при ишемическом инсульте. При речевых нарушениях, выраженных парезах конечностей при геморрагическом инсульте пациенты становятся инвалидами в большинстве случаев. Лишь при малых зонах кровоизлияния, не затрагивающих важные речевые и двигательные зоны, пациент возвращается на работу после длительной реабилитации.Отдельно хочется коснуться вопроса пациентов в коме. Прогноз при геморрагическом инсульте пациента, находящегося в коме, предсказать очень сложно. Кома – вовсе не показатель того, что человек умрет. Внимание следует обращать на состояние гемодинамики, электролитному обмену, функциям почек и легких. Если сатурация крови достигает 95-96%, клиренс креатинина в норме, а давление и частота сердечных сокращений пациента адекватна без аппаратной поддержки, то прогноз в целом удовлетворительный. Ухудшение прогноза наступает, когда требуется искусственная вентиляция легких, требуется оксигенация воздуха увлажненным кислородом, а кислотно-щелочное равновесие нестабильно.

Инфузионная терапия у больных с геморрагическим инсультом

Инфузионная терапия является одним из основных методов интенсивной терапии у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии.

Более половины пациентов с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением сознания до сопора и комы при поступлении в отделение реанимации находятся в состоянии гиповолемии, причиной которой чаще всего являются кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота и несахарный диабет.

Гиповолемия вызывает централизацию кровообращения, обеспечивающую достаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце) за счет ограничения кровотока в мышцах и внутренних органах.

Централизация достигается за счет спазма преартериол и сопровождается шунтированием кровотока мимо органов и тканей, клеточной гипоксией, активацией патологических путей воспаления, синдромом системной воспалительной реакции. Длительное персистирование данного состояния повышает риск развития полиорганной недостаточности и неблагоприятных исходов у больных с поражением головного мозга.

Проведение адекватной инфузионной терапии позволяет достичь нормоволемии, нормализовать сердечный выброс и доставку кислорода к пораженному мозгу.

Оценка волемического статуса

Для оценки волемического статуса необходимо рассчитывать среднее артериальное давление АДср., определять частоту сердечных сокращений и центральное венозное давление.

Среднее артериальное давление . Желательно мониторировать артериальное давление инвазивно. Для этого следует катетеризировать лучевую артерию и через соединительную трубку, заполненную изотоническим раствором натрия хлорида, подсоединить тензометрический датчик давления.

Перед катетеризацией лучевой артерии необходимо оценить сохранность коллатерального кровотока по артериальной ладонной дуге. Для этого проводят пробу Аллена. В клинических условиях выполнить пробу Аллена не всегда возможно.

В таких случаях на большой палец кисти больного надевают датчик для пульсоксиметрии и оценивают амплитуду плетизмографической кривой и показатель сатурации. Пережимают лучевую артерию и определяют динамику амплитуды волны и данных сатурации. Если указанные параметры не изменились, то коллатеральный кровоток считают сохранным.

Для правильной оценки церебрального перфузионного давления датчик для измерения артериального давления необходимо фиксировать на уровне отверстия Монро (проецируется на середину расстояния между наружным углом глазницы и отверстием наружного слухового прохода).

Отметим, что АДср отражает как сократительную способность сердца, так и тонус периферических артерий. Низкие значения АДср могут наблюдаться как при низком сердечном выбросе и повышенном артериальном тонусе, так и при нормальном или повышенном сердечном выбросе и низком артериальном тонусе.

Частота сердечных сокращений является одним из критериев гиповолемии и повышается при низком ударном объеме сердца. Однако ЧСС может возрастать и при нормальном волемическом статусе, например, при гипертермии, болевом синдроме и т.д.

Центральное венозное давление отражает давление в полости правого предсердия во время диастолы и является маркером преднагрузки миокарда. Нормальными считают значения ЦВД 10-12 мм рт. ст. (14-16 см вод. ст.).

Важно понимать, что ЦВД зависит не только от преднагрузки, но и от давления в дыхательных путях и грудной клетке, функции правых отделов сердца, наличия легочной гипертензии и т.д. В связи с этим даже высокие значения ЦВД не всегда достоверно отражают волемический статус пациента.

Наиболее часто в практике нейрореаниматолога встречается ситуация, когда в условиях гиповолемии относительно «нормальные» показатели АДср и ЧСС поддерживаются за счет высокого периферического сосудистого сопротивления. Данная ситуация крайне опасна у больных, находящихся в критическом состоянии, так как централизация кровообращения приводит к нормальному снабжению жизненно важных органов за счет ограничения перфузии остальных органов и тканей, что впоследствии чревато развитием полиорганной недостаточности.

Методы определения показателей системной гемодинамики

В настоящее время наиболее удобным и точным методом оценки системной гемодинамики у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, является транспульмональная термодилюция .

Для проведения измерений катетеризируют одну из подключичных или внутренних яремных вен и устанавливают специальный катетер с термистором в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный доступ позволяет осуществлять постоянный мониторинг показателей системной гемодинамики, температуры крови и забор проб артериальной крови.

В катетер, установленный в центральную вену, вводят холодный раствор, температуру которого фиксирует специальный термодатчик. После прохождения малого круга кровообращения холодовую метку улавливает термодатчик, расположенный в бедренной артерии. По полученным данным монитор выстраивает кривую термодилюции и рассчитывает параметры системной гемодинамики.

Методика транспульмональной термодилюции позволяет оценивать сердечный выброс, преднагрузку, периферическое сосудистое сопротивление, внесосудистую воду в легких и другие важные параметры системной гемодинамики. Для улучшения индивидуальной оценки измеряемых параметров их принято оценивать в отношении к площади поверхности тела.

Наиболее удобным неинвазивным методом оценки показателей системной гемодинамики является чреспищеводная допплерография . Для проведения измерений в пищевод вводят специальный зонд с ультразвуковым датчиком на конце. Монитор регистрирует скорость кровотока в нисходящей аорте и рассчитывает сердечный выброс, ударный объем сердца и периферическое сосудистое сопротивление.

Состав инфузионной терапии

У больных с геморрагическим инсультом при определении состава вводимых инфузионных сред следует учитывать разницу в строении периферического и церебрального капилляров, а также влияние осмотического и онкотического давления плазмы крови на транскаппиллярный обмен жидкости.

Обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством зависит от величины гидростатического давления, а также разницы осмотического и онкотического давлений и определяется уравнением Старлинга - Лэндиса

Q = К[(Рс - Ррс) - а(Пс - Пре)]

Q - поток жидкости;

Р - гидростатическое давление;

П - осмотическое давление;

К - коэффициент проницаемости мембраны для воды;

s - коэффициент отражения (показатель проницаемости мембраны для растворенного вещества, т. е. если s

Лечение геморрагического инсульта - виды терапии

Инсульт – это состояние, связанное с нарушением кровоснабжения головного мозга. При геморрагическом инсульте происходит разрыв одной из артерий, что сопровождается кровоизлиянием.

При этом могут формироваться гематомы. Причиной этого типа инсульта становится патология стенок артерий. Проницаемость сосудов увеличивается, их эндотелий истончается, образуются микротрещинки.

Всё это характерно для артериальной гипертензии. Лечение геморрагического инсульта и восстановление подразумевает применение медикаментозных средств либо хирургическое вмешательство. Особую роль при возвращении больного к привычному образу жизни играет восстановительный период.

Диагностика заболевания

Геморрагический инсульт имеет характерную клиническую картину. Определить патологию можно по следующим симптомам:

• резкая головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• рвота;
• ухудшение зрения;
• затруднение дыхания;
• хрипы;
• невнятная речь;
• расширение зрачков;
• покраснение кожных покровов на лице;
• пульсация вен в области шеи.

Кроме указанных симптомов могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием. Показатели артериального давления, как правило, увеличиваются. В тяжёлых случаях возникают параличи конечностей. Человек может потерять сознание. Развиваются симптомы быстро, от нескольких минут до часа.

При подозрении на инсульт требуется вызвать работников скорой помощи. Пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение. Там будут проведены дополнительные исследования, которые позволят уточнить диагноз, определить причину возникновения инсульта, локализацию и объём образовавшейся гематомы.

Для этого используются:

• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• спинномозговая пункция ликвора;
• церебральная ангиография;
• рентгенография.

Эти методы позволяют обнаружить даже небольшие локальные очаги поражения.

С их помощью можно дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического и от других патологий, проявляющихся вторичным кровоизлиянием.

Несвязная речь, опущенный уголок рта с одной стороны и разная скорость движения конечностей сигнализируют о наличии кровоизлияния в мозг. Требуется немедленно обратиться за медицинской помощью.

Лечебная тактика

Больного с признаками геморрагического инсульта госпитализируют в неврологическое отделение. Врач определит тактику лечения с учётом интенсивности симптомов и результатов анализов. Это может быть консервативная терапия либо хирургическое вмешательство.

Наилучшие результаты наблюдаются при своевременно начатой терапии.

Если пострадавший доставлен в стационар при первых признаках инсульта, а лечебные мероприятия начаты в течение 4-х часов с момента начала приступа, то будет достаточно консервативных методов терапии.

Восстановительный период в таком случае протекает легче, а больной быстрее возвращается к привычной жизни.

Благоприятность прогноза будет зависеть от сроков, в которые была оказана первая помощь больному.

Чем быстрее будет распознан геморрагический инсульт, тем выше шансы человека на успешную реабилитацию.

К сожалению, после инсульта не все пациенты возвращаются к нормальной жизни, поэтому для предотвращения приступа нужно знать симптоматику и предвестники опасного состояния. Геморрагический инсульт - симптомы и признаки рассмотрим в статье.

Отсутствие своевременной медицинской помощи и реабилитации при инсульте может стоит человеку жизни или сделать его инвалидом. По этой ссылке http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/insult/ishemicheskij/prognoz-dlya-zhizni.html вы можете узнать, каков прогноз для жизни у людей, перенесших приступ.

Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе

До приезда врачей требуется выполнить ряд действий, которые поспособствуют эффективному лечению пострадавшего от кровоизлияния.

1. Человека с признаками геморрагического инсульта нужно положить на подушки. Плечи, шея и голова должны располагаться выше уровня тела.
2. Необходимо обеспечить доступ кислорода в помещение. Этого можно добиться, открыв окно или форточку.
3. На больном не должно быть стесняющих предметов одежды. Требуется снять ремень или пояс. Если на человеке надета рубашка, то нужно расстегнуть её верхние пуговицы.
4. Если есть возможность, то нужно измерить артериальное давление больного. Эти данные сообщают врачу скорой помощи, а также медицинским работникам по прибытию в стационар.
5. При рвоте голову пострадавшего следует повернуть в сторону, чтобы дыхательные пути оставались свободными.

Первые неотложные мероприятия будут проведены уже во время транспортировки в медицинское учреждение. При необходимости используется искусственная вентиляция лёгких. Больному вводятся препараты, поддерживающие артериальное давление на нужном уровне. К ним относятся Гемитон и Дибазол.

Также применяют следующие группы медикаментов:

• кровоостанавливающие (Дицинон);
• противосудорожные (Леводопа);
• диуретические (Маннитол);
• седативные (Реланиум).

Дальнейшая стабилизация состояния пациента будет проведена врачами в палате интенсивной терапии.

Консервативная терапия - препараты

После стабилизации общего состояния пациента и получения результатов обследования врач принимает решение о методах дальнейшей терапии. Консервативное лечение предполагает применение различных групп лекарственных средств, которые позволят ускорить регенерацию клеток головного мозга, а также нормализовать работу всех остальных систем органов, пострадавших от кровоизлияния.

Важную роль после геморрагического инсульта играет поддержание нормальных показателей артериального давления. С этой целью больному назначают такие препараты как Эсмолол, Лабеталол, Гидралазин.

Эти вещества вводятся внутривенно. Их действие направлено на устранение кровотечения в головном мозге. Важно не допустить резкого снижения давления.

Постепенно эти препараты заменяют лекарствами системного действия в форме таблеток. Это могут быть Капотен или Эналаприл. Пациентам с гипотонией в анамнезе назначают Допамин.

Работа сердца нормализуется за счёт применения бета-блокаторов, например, Бисапрола или Атенолола. Необходимо снять или предотвратить отёк головного мозга. С этой целью используются раствор альбумина. Для поддержания гомеостаза применяют мочегонные средства или солевые инфузии.

Кроме этого, больному необходим приём антибактериальных средств для предупреждения инфекций. При повышении температуры назначают жаропонижающие препараты на основе парацетамола.

Для ускорения процесса регенерации тканей головного мозга врач назначит специализированные препараты, улучшающие обмен веществ. Это Милдронат или Эмиксипин. Такие лекарства как Пирацетам, Церебролизин или Актовегин оказывают защитное действие на всю нервную систему.

Хирургическая терапия

Не всегда медикаментозная терапия даёт высокие результаты. Существуют состояния, при которых врач сделает выбор в пользу хирургического вмешательства. Операция проводится, если диагностированы:

• кровоизлияние в желудочки мозга;
• объёмные гематомы;
• разрыв аневризмы.

Операция проводится нейрохирургом путём трепанации черепа. В ходе вмешательства ликвидируется кровь из полостей головного мозга, а также восстанавливается целостность повреждённой артерии.

Хирургическое лечение позволяет уменьшить внутричерепное давление. В ряде случаев операция может быть проведена спустя определённый промежуток времени. Это позволяет устранить все поражённые участки. Однако часто хирургическое вмешательство применяется в экстренном порядке для сохранения жизни пациента.

Терапия в восстановительный период

После того, как состояние пациента нормализуется, начнётся длительный восстановительный период. Геморрагический инсульт чреват серьёзными последствиями в виде нарушения движений, речи, памяти.

Первые восстановительные манипуляции должны проводиться в палате при участии родственников больного или медицинского персонала. Обычно это пассивная гимнастика, заключающаяся в принудительном сгибании пальцев, а затем конечностей.

• электрофорез;
• дарсонвализация;
• водолечение;
• бальнеотерапия.

В восстановительном периоде полезно выполнять лечебную гимнастику под руководством инструктора. Полезны также массаж и апунктура. Эти манипуляции улучшают кровообращение и укрепляют мышцы.

Для восстановления речи может потребоваться помощь логопеда. С пациентами, перенёсшими геморрагический инсульт, часто занимаются психологи. Больному особенно важно адаптироваться к новым для него условиям существования.

Существуют специализированные санатории для лиц, перенёсших инсульт. Это отличный вариант для восстановления людей, которые могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Геморрагический инсульт – тяжёлое состояние, в некоторых случаях приводящее к летальному исходу. Прогноз будет максимально благополучным, если пострадавшему человеку своевременно окажут квалифицированную медицинскую помощь.

Подробно и симптоматике и причинах ишемического инсульта вы можете почитать в этой теме.

Для цитирования: Парфенов В.А. Лечение инсульта // РМЖ. 2000. №10. С. 426

ММА им. И.М. Сеченова

ММА им. И.М. Сеченова

Церебральные инсульты представляют наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. Частота инсультов колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов . Среди инсультов ишемические составляют 70-80% случаев, кровоизлияние в мозг - 20-25% случаев, субарахноидальное кровоизлияние - 5% случаев.

Лечение инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного отделения, имеющего необходимое диагностическое оборудование, палату интенсивной терапии и входящего в состав многопрофильной больницы с нейрохирургическим отделением . Важное значение имеет начало лечения в первые часы заболевания (период “терапевтического окна”) и ранняя реабилитация больного . Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5-6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, а около 40% больных возвращаются к прежней трудовой деятельности .

Лечение инсульта включает дифференцированную терапию, которая определяется типом инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние) и причиной его развития (например, разрыв аневризмы церебральной артерии), а также недифференцированную терапию, применяемую при разных типах инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только недифференцированная терапия.

Общие терапевтические мероприятия при инсульте (недифференцированная терапия)

Важное значение имеет профилактика и лечение соматических осложнений у больного инсультом : эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений. Развитие соматических осложнений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта.

В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей . Показано вдыхание кислорода (2-4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. Если возникают затруднения или остановка дыхания, аспирации рвотных масс, то проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких.

При развитии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии необходимы консультация кардиолога и дополнительное лечение по его рекомендации. В случаях артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионное введение кровезаменяющих растворов (альбумина, полиглюкина) или низкомолекулярных растворов декстрана в сочетании с кортикостероидами (120-150 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона). При отсутствии эффекта используется 50-100 мг допамина на 200-400 мл физиологического раствора в/в капельно (вначале 3-6 капель в минуту). Оптимально поддержание артериального давления (АД) на уровне не ниже 140-160/80-90 мм рт.ст.

Артериальная гипертония в первые сутки инсульта отмечается у большинства больных ишемическим инсультом и кровоизлиянием в мозг и более чем у половины больных субарахноидальным кровоизлиянием.

При ишемическом инсульте не рекомендуется гипотензивная терапия за исключением случаев очень высокого АД (систолическое АД 200 мм рт. ст. и более, диастолическое АД 120 мм рт.ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты . В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений АД, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. В тех случаях, когда гипотензивная терапия проводится в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10-20 мм рт.ст. или до 160-170/95-100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Спустя 7-10 дней с момента развития инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения АД, показано использование гипотензивных средств для постепенной его оптимизации.

У больных субарахноидальным кровоизлиянием гипотензивная терапия уменьшает риск повторного кровоизлияния, но существенно повышает вероятность развития инфаркта вследствие спазма церебральных артерий. Преобладает точка зрения о целесообразности гипотензивной терапии, как и при ишемическом инсульте, только при значительном повышении АД (200/110 мм рт.ст. и выше), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты . Если ангиоспазм развивается на фоне нормального или умеренно повышенного АД, то в тех случаях, когда проведено выключение аневризмы, целесообразно даже повысить АД с помощью допамина (первоначальная доза 3-6 мг/кг/ч внутривенно) или других средств.

У больных кровоизлиянием в мозг показана гипотензивная терапия для предупреждения повторного кровоизлияния. Целесообразно снижение АД до обычных для больного значений или, если они не известны, до уровня 150/90 мм рт.ст.; более значительное снижение АД не рекомендуется, поскольку может привести к ишемии мозга.

В качестве гипотензивных средств могут быть использованы внутрь или парентерально ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов . При необходимости экстренного снижения АД используют внутривенное введение лабеталола (2 мг в минуту) или нитропруссида натрия (0,3-0,5 мкг/кг в минуту). При проведении гипотензивной терапии в первые сутки инсульта целесообразно суточное мониторирование АД, позволяющее выявить эпизоды чрезмерного снижения АД и провести коррекцию терапии.

Лечение отека мозга и повышенного внутричерепного давления показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л/м2 поверхности тела больного в сутки, провести гипервентиляцию легких, использовать глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1 г/кг каждые 4-6 ч или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1-2 мл/кг за 2 ч) или маннитол (внутривенно 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25-1 г/кг каждые 2- 6 ч), либо дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч). У больных с кровоизлиянием в мозг предпочтительнее использование маннитола (0,7-1,0 г/кг первоначально, а затем 0,25- 0,5 г/кг каждые 3-5 ч). При неэффективности терапии возможна комбинация этих препаратов с мочегонными средствами (например, 20-80 мг фуросемида внутривенно каждые 4-12 ч) или перевод больного на управляемое дыхание в режиме гипервентиляции. Если эти меры не помогают и по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы нарастает отек мозга, то возможно хирургическое лечение с целью декомпрессии мозга .

При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно-солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга. Важное значение имеет поддержание нормогликемии, у больных диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный переход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы инсулина).

Повышение температуры, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного.

Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики, например 500 мг парацетамола каждые 4-6 ч.

В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, галоперидол по 10-20 капель (1,5-2 мг) в сутки. При психоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно.

При эпилептических припадках назначают 10-20 мг диазепама внутривенно на 20 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта от диазепама вводят внутривенно 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия и закись азота в смеси с кислородом . Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают противосудорожные средства длительного действия (600 мг/сут карбамаземина или др.).

Больные с нарушенным сознанием или психическими расстройствами требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. В первые дни питание обеспечивается внутривенно введением питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с нормальным глотанием начинают питание с жидкой пищи, затем переходят на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляется зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1-2 нед после инсульта, то решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного. Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации, что особенно важно при субарахноидальном кровизлиянии, используются слабительные средства. В случаях запоров очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Катетеризация мочевого пузыря проводится при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4-6 ч) у коматозных больных. При необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер, который меняется 1 раз в 3 дня. Для профилактики повреждений кожи и пролежней необходимо поворачивать больных каждые 2 ч, проводить ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечить сухость кожных покровов, своевременно менять постельное белье, расправлять его складки и предупредить недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5% раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы.

С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10 градусов, пассивную гимнастику. При развитии тромбоза глубоких вен показано введение гепарина натрия внутривенно в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза). Аналогичная терапия проводится при развитии или подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Длительность постельного режима определяется типом инсульта, общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. При ишемическом инсульте в случаях удовлетворительного общего состояния, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3-5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 нед, если нет соматических противопоказаний. При кровоизлиянии в мозг рекомендуется постельный режим в течение 1-2 нед с момента заболевания. Больным субарахноидальным аневризматическим кровоизлиянием рекомендуется постельный режим в течение 4-6 нед для предупреждения повторного кровоизлияния. В тех случаях, когда проведена операция клипирования аневризмы, его продолжительность существенно снижается и определяется общим состоянием больного. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок.

Лечение ишемического инсульта

При ишемическом инсульте лечение может быть направлено на восстановление проходимости закупоренной артерии путем лизиса тромба (или эмбола), предупреждение дальнейшего тромбообразования (или эмболии), сохранение жизнеспособности нейронов в области “ишемической полутени” (нейропротективная терапия).

Восстановление проходимости артерии

Если больной поступил в стационар в сроки от 3 до 6 ч с момента заболевания и диагноз ишемического инсульта подтвержден КТ головы, может быть проведена тромболитическая терапия . Она наиболее целесообразна при острой закупорке средней мозговой артерии или основной артерии, кардиоэмболическом типе инсульта, но противопоказана при:

Наличии в анамнезе внутричерепного крово излияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (в период последних 3 нед) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей;

Повышении АД до уровня 185/110 мм рт.ст. и выше;

Нарушении сознания до степени оглушенности или комы;

Легкой степени или наблюдающемся регрессе неврологических нарушений.

В качестве тромболитической терапии доказана эффективность внутривенного введения тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). После введения препарата рекомендуется поддержание АД на уровне ниже 180/105 мм рт.ст.

Предупреждение тромбообразования

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты - гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин (например, надропарин кальций). Их применение целесообразно при кардиоэмболическом типе инсульта и (или) нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем инсульте), но противопоказано при высоком АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, внутричерепной аневризме, кровоточащей пептической язве, уремии, печеночной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода. Гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза в сравнении с первоначальным). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин натрия через инфузомат внутривенно капельно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Возможно применение низких доз гепарина натрия - 5000 ЕД 2 раза в день. Надропарин кальций используют в дозе 0,5-1,0 под кожу живота два раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияний гепарин натрий отменяют и вводят его антоганист протамин (внутривенно медленно 5 мл 1% в 20 мл физиологического раствора). В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина натрия назначают непрямые антикоагулянты (варфарин по 5 мг/сут, фенилин по 60-90 мг/сут) под контролем протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60%).

С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты , которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.

Ацетилсалициловая кислота используется в дозе от 80 до 1300 мг/сут, предпочтительно применение малых доз от 80 до 325 мг/сут в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, можно использовать ацетилсалициловую кислоту, не растворяющуюся в желудке.

Дипиридамол (Курантил) назначается по 75 мг 3 раза в день. В проведенных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях ESPS-1 и ESPS-2 продемонстрирована эффективность комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола для профилактики инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Комбинированное лечение ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола в исследовании ESPS-1 сократило относительный риск повторного инсульта на 38% по сравнению с группой плацебо, а в исследовании ESPS-2 - на 37%, в то время как при раздельном применении ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола выявлено равное снижение риска развития инсульта лишь на 18% и16% соответственно. Кроме того, сочетанная терапия указанными препаратами предотвращает развитие повторных транзиторных ишемических атак по сравнению с группой плацебо, а также группами больных, получавших только ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол на 35,9%, 24,4% и 20% соответственно.

В ходе ESPS-2 выяснилось, что антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом в отдельности, а особенно в сочетании предотвращает развитие тромбоза глубоких вен и окклюзию артерий у пациентов с какими-либо сосудистыми катастрофами в анамнезе, что указывает на дополнительный эффект дипиридамола в предотвращении окклюзирующих сосудистых заболеваний. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой дипиридамол (Курантил) снижает риск развития острого инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф на 28%. Препарат не вызывает язвенно-эрозивного поражения желудочно-кишечного тракта. Может применяться у больных любого возраста и не требует лабораторного контроля.

Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения) из-за опасности лейкопении.

Клопидрогель используется по 75 мг/сут и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин. Применение антиагрегантов уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.

Антитромботическая терапия (фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты) наиболее обоснована при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах. В случаях лакунарного инсульта она дискутабельна, поскольку поражение перфорирующих артерий, вызвающих лакунарный инсульт, обычно не связано с тромбообразованием и может привести к внутримозговому кровоизлиянию .

Предупреждение гибели жизнеспособных нейронов

Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области “ишемической полутени”) назначаются нейропротективные средства. Хотя их эффективность дискутабельна, их использование целесообразно, особенно при начале применения в первые часы инсульта - в период “терапевтического окна” . Можно применять как один из нейропротективных препаратов, так и комбинацию нескольких препаратов.

Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (в течение 60-90 мин) на протяжении 10-15 дней. Пирацетам используется в дозе 4-12 г/сут внутривенно капельно в течение 10-15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6-4,8 г/сут. g-аминобутират применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10-15 дней.

Холина альфосцерат назначается по 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней, а затем внутрь по 0,4-1,2 г 2 раза в сутки. Карнитина хлорид вводится 500-1000 мг на 250-500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней. В качестве антиоксидантов могут быть использованы эмоксипин по 300-600 мг внутривенно капельно, налоксон по 20 мг внутривенно капельно медленно (в течение 6 ч). Как препарат, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и аспартата), рекомендуется глицин сублингвально в суточной дозе 1-2 г в первые 5 дней инсульта .

Вазоактивные препараты назначают с целью увеличения кровоснабжения в ишемизированной ткани вследствие расширения мозговых артерий, однако при этом нельзя исключить феномен “обкрадывания”, проявляющийся уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Вопрос о целесообразности их применения дискутабелен, возможно некоторые их этих препаратов обладают и нейропротективным действием . Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин вводят в дозе 4-10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1-2 мг/ч) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки.

Винпоцетин применяется по 10-20 мг/сут внутривенно капельно (в течение 90 мин) на 500 мл физиологического раствора в течение недели, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3 раза в день.

Ницерголин используется по 4-8 мг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 4-6 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3-4 раза в день.

Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки. Никардипин - внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.

С целью гемодилюции можно использовать реополиглюкин по 200-400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 5-7 дней . Для улучшения реологических свойств крови применяется пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в сутки.

Особенности лечения при сопутствующих заболеваниях

Если у больного выявляется артериит, гематологические заболевания, требуется особое лечение.

При инфекционном артериите лечение определяется основным заболеванием, при неинфекционном артериите используются кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг/день) в изолированном виде или в сочетании с цитостатиками (например, азатиоприн 2 мг/кг/день). При полицитемии снижают объем крови с помощью флеботомии для поддержания гематокрита на уровне от 40 до 45%, а при тромбоцитозе используют миелосупрессанты (радиоактивный фосфор и др.).

При тромбоцитопенической пурпуре применяют плазмафарез, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероиды (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/с). Больным с серповидно-клеточной анемией назначают повторные трансфузии эритроцитов. В случаях диспротеинемии эффективен плазмаферез. У больных антифосфолипидным синдромом используют антикоагулянты и антиагреганты, возможно проведение плазмафереза и применение кортикостероидов (преднизолон 1-1,5 мг/кг/день), а в случаях повторных ишемических инсультов - цитостатиков. При лейкемии применяют цитотоксические препараты и трансплантацию костного мозга. Лечение больных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания включает терапию основного заболевания и применение гепарина натрия. Если ишемический инсульт развился у молодой женщины, применяющей пероральные контрацептивы, рекомендуется прекратить их прием и использовать альтернативные способы контрацепции.

Каротидная эндартерэктомия при острой окклюзии или стенозе внутренней сонной артерии редко применяется в остром периоде ишемического инсульта в связи с высоким риском осложнений. Однако после острого периода инсульта обсуждается целесообразность ее проведения при выявлении стеноза внутренней сонной артерии с целью предупреждения повторного инсульта. В настоящее время каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку. Она может быть проведена и при умеренной степени (сужении 30-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных малым инсультом, а также при выраженной либо умеренной степени ее стеноза у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта, однако в этих случаях эффективность хирургического лечения дискутабельна . При выборе тактики ведения больного, перенесшего инсульт и имеющего стеноз внутренней сонной артерии, следует учитывать распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии коронарных артерий и наличие других соматических заболеваний.

Лечение кровоизлияния в мозг

При кровоизлиянии в мозг возможно хирургическое лечение с целью устранения внутричерепной гипертензии и сдавления мозга . Применение коагулянтов не рекомендуется, потому что в большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно (вследствие формирования тромба на месте разрыва сосуда) еще до установления диагноза и начала лечения.

При кровоизлиянии в мозжечок доказана эффективность хирургического лечения - удаления или дренирования гематомы. Раннее хирургическое лечение показано при больших (более 8-10 мм3) гематомах мозжечка еще до развития клинических симптомов сдавления ствола мозга. При небольших гематомах в мозжечок и ясном сознании больного или в случаях, когда с момента кровоизлияния прошло более недели, рекомендуется консервативное ведение, однако при появлении симптомов сдавления ствола мозга необходимо экстренное хирургическое лечение.

При других локализациях внутримозгового кровоизлияния эффективность хирургического лечения дискутабельна, но оно целесообразно при латеральном расположении полушарной гематомы . Хирургическое лечение показано при больших размерах гематомы (более 40 мл) как попытка спасти жизнь больного. В случаях медиальной локализации кровоизлияния может быть использовано стереотаксическое дренирование гематомы и последующий фибринолиз остатков кровяного сгустка как наименее травматичная операция. При обструктивной гидроцефалии для спасения жизни больного можно использовать наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта.

Если у больного внутримозговым кровоизлиянием предполагается амилоидная ангиопатия (лобарная гематома у больного пожилого возраста без артериальной гипертонии и других факторов риска кровоизлияния), то хирургическое лечение не рекомендуется, поскольку может привести к повторному кровоизлиянию.

При выявлении артериальной аневризмы или сосудистой мальформации может быть проведено раннее (в первые 3 дня заболевания) хирургическое удаление гематомы и клипирование аневризмы. У больных с нарушением сознания операция обычно откладывается до улучшения состояния.

Если кровоизлияние в мозг развилось как осложнение антикоагулянтной терапии, используется протамина сульфат при применении гепарина натрия или введение свежезамороженной плазмы в изолированном виде либо в комбинации с витамином К (25 мг подкожно) при применении непрямых антикоагулянтов. Внутримозговое кровоизлияние у больных тромбоцитопенией лечится внутривенно введением тромбоцитарной массы. При геморрагическом диатезе используется внутривенно введение фракции белков плазмы и витамина К. В случаях гемофилии необходима экстренная заместительная терапия (криопреципитат или концентраты фактора VIII).

Лечение субарахноидального кровоизлияния

При субарахноидальном кровоизлиянии лечение направлено на предупреждение повторного кровоизлияния, спазма церебральных артерий и инфаркта мозга. Необходима госпитализация больного в нейрохирургическое отделение, чтобы иметь возможность в случае обнаружения аневризмы провести оперативное лечение.

Если при церебральной ангиографии обнаружена мешотчатая аневризма, целесообразно раннее (в период 24-48 ч с момента субарахноидального кровоизлияния) хирургическое лечение - клипирование шейки аневризмы и удаление сгустков крови из субарахноидального пространства . При гигантских размерах аневризмы может быть проведена ее баллонная окклюзия. Хотя нет исследований, убедительно доказавших эффективность раннего хирургического лечения, оно считается в настоящее время более предпочтительным, чем консервативное . Раннее хирургическое лечение сводит к минимуму риск повторного кровоизлияния и снижает риск развития спазма церебральных артерий и ишемии мозга. После клипирования аневризмы можно использовать гиперволемию и артериальную гипертонию (для профилактики церебральной ишемии) без опасности повторного кровоизлияния. Однако хирургическое лечение противопоказано больным в коме и не рекомендуется при выраженных неврологических нарушениях из-за высокой летальности.

В случае выявления артериовенозной мальформации хирургическое лечение обычно проводят в более отдаленные сроки - через 1-2 нед после субарахноидального кровоизлияния. Хирургическое лечение предпочтительнее при небольших поверхностно расположенных мальформациях. Большие мальформации, превышающие 6 см в диаметре и расположенные в задней черепной яме или в глубинных областях мозга, часто бывают неоперабельными или удаляются только после эмболизации (обычно эндоваскулярной) питающих мальформацию сосудов, что вызывает их тромбоз и прекращение кровотока в мальформации. Иногда используют лучевую терапию (гамма-нож или протонно-пучковая радиохирургия).

В случаях выявления кавернозной мальформации, венозной мальформации или артериовенозной фистулы возможно их хирургическое удаление, если они находятся в доступном для оперативного вмешательства месте. В остальных случаях иногда используются лучевая терапия или эндоваскулярная окклюзия.

Если у больного субарахноидальным кровоизлиянием развивается окклюзионная гидроцефалия, используется желудочковое шунтирование для спасения жизни больного. В случаях неокклюзионной гидроцефалии могут помочь повторные люмбальные пункции.

Антифибринолитические средства можно использовать до операции или в течение 4-6 нед, если она не проводится. В настоящее время преобладает точка зрения о целесообразности их применения только в случаях повторного или продолжающегося субарахноидального кровоизлияния . e-аминокапроновую кислоту применяют по 30-36 г/сут внутривенно или внутрь каждые 3-6 ч, транексамовую кислоту - по 1 г внутривенно или 1,5 г внутрь каждые 4-6 ч. Использование антифибринолитических средств уменьшает вероятность повторного кровоизлияния, но существенно увеличивает риск ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Предполагается, что сочетание антифибринолитических средств с блокаторами кальциевых каналов уменьшает риск ишемических осложнений.

Для профилактики спазма церебральных артерий с первых часов заболевания применяют нимодипин внутривенно капельно из расчета 15-30 мкг/кг/ч в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) 30-60 мг нимодипина 6 раз в сутки в течение 14-21 дня. С целью гиперволемии и гемодилюции вводят не менее 3 л жидкости (физиологического раствора) в сутки и 250 мл 5% раствор альбумина 4-6 раз в сутки.

Реабилитация больных инсультом

Важное значение имеет лечебная гимнастика , которую следует проводить как можно раньше - с 2-3-го дня ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг, если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. Пассивные движения необходимо проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях. Активные движения в паретичных конечностях следует тренировать сразу, как больной окажется способным их совершать. Ранняя активизация больного при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозг, после клипирования аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии целесообразна не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. При нормальном сознании и стабильном неврологическом дефекте больные с ишемическим инсультом могут сидеть в постели уже на 3-й день заболевания, а больные с кровоизлиянием в мозг - на 8-й день заболевания. Далее постепенно им следует сидеть в кресле, пытаться стоять, а затем и ходить с помощью специальных приспособлений; при этом рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за АД и функцией сердца. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом. Если у больного с инсультом имеются речевые нарушения, рекомендуются логопедические занятия.